Helsevesenet – del II Reformer i spesialisthelsetjenesten Jon Magnussen IIIC Høst 2015

Viktige reformer siste 20 år Innsatsstyrt finansiering – 1997 Fritt sykehusvalg Fastlegereformen – 2001 Helseforetaksreformen – 2002 Samhandlingsreformen – 2012 Fritt behandlingsvalg – 2015 Nasjonal helse- og sykehusplan – ny organisering av spesialisthelsetjenesten – 2016/17

Reform 1: Foretaksreformen Vedtatt: Stoltenberg 1 Implementert: Bondevik

Modellen før reformen Sykehusene eid av fylkeskommunene, og (lokal) politisk styrt gjennom fylkestingene Hadde dermed en desentralisert administrativ og politisk styring som var motivert av troen på nærhet mellom brukere og beslutningstakere Lese mer? Magnussen, J., et al. (2007). "Centralized or decentralized? A case study of Norwegian hospital reform." Social Science and Medicine 64(10):

Modellen før reformen Innsatsstyrt finansiering (ISF) fra 1997 ISF opprinnelig mellom stat og fylke, men etter hvert også mellom fylke og sykehus ”Utvanning” av fylkeskommunal autonomi gjennom stadig større innslag av statlig finansiering og styring Lovpålagte regionale helseplaner fra 1999 (fungerte ikke)

Hvorfor reform? Økonomiske mål – Kostnadskontroll Staten ønsker mindre svarteperspill – Effektivitet Skala og scope – Fordeling Gjennom styrking av pasientrettigheter Ledelsesmål – Mere profesjonell ledelse – Ikke ledelsesinitiert svarteperspill – Større fleksibilitet og dynamikk

Styringsmessige problemer utløste reformen ” En eier som ikke har ansvar for og hånd om finansieringen, er i realiteten en svak eier. Og en finansieringsansvarlig som ikke har et tilhørende beslutningsansvar, blir også en svak aktør. Det eneste som kan gi et normalt eieransvar, er å samle disse funksjonene. I praksis er det bare staten som kan ta en slik rolle” (Statsråd Tore Tønne (AP), 3. april 2001)

De første årene Store problemer med budsjettkontroll Store problemer med aktivitetsstyring Støy om regional fordeling av inntekter Manglende statlig finansiering av kapitalkostnader

De siste årene Etter hvert – bedre styring, nytt inntektsfordelingssystem Tilpasning av struktur til oppgaver og ressursrammer Overskudd snarere enn underskudd Men – spørsmål om funksjonsfordeling og (manglende) politisk styring

Fra under- til overskudd

Til refleksjon Er det noen forskjell på om StOlav går med overskudd og om Aleris går med overskudd? Får svaret på spørsmålet over betydning for ditt syn på følgende (helsepolitiske) spørsmål: – Avveining mellom bruk av private avtalespesialister og offentlige poliklinikker. – Valg av offentlig tilsatte og fastlønnede allmennleger vs dagens modell med private næringsdrivende? – Økt eller redusert bruk av private sykehus.

Dagens regjering: Legg ned RHF Kvinnsland-utvalget – avvikling av de regionale helseforetakene og ha færre helseforetak enn i dag direkte underlagt departementet – opprettelse av et eget direktorat til erstatning for de regionale helseforetakene – opprettelse av et nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene – eventuelle andre modeller for organisering av spesialisthelsetjenesten.

Nasjonal helse- og sykehusplan

Spørsmål - struktur Hvor lite kan det være? – Og hvilke funksjoner må være sammen av hensyn til pasientbehandlingen Hvor stort bør det være? – Hva er sammenheng størrelse/kostnader og størrelse/kvalitet? Hvordan avveie hensynet til nærhet (respons) med hensynet til knapphet på personell?

Spørsmål - styring På hvilket nivå skal løpende beslutninger om funksjonsfordeling, investeringer og plassering skje? – Nasjonal, regional, lokal? – Hvilke implikasjoner gir ulike modeller for Medbestemmelse? Administrativ vs politisk styring Kostnader (og hva en ”kostnad” er kommer vi tilbake til)

(Reform 2: Samhandlingsreformen) Dette er grundig diskutert i andre forelesninger. Her gjentas kun (noen av) hovedpunktene.

Samhandling - utfordringene Store pasientgrupper mottar tilbud fra både primærhelsetjenesten og spesialist- helsetjenesten – Samordnings- eller koordineringsutfordring Pasienter som i dag kunne ha vært behandlet i primærhelsetjenesten er i spesialisthelsetjenesten – Utfordring å finne riktig omsorgsnivå

Mulige virkemidler Lover og forskrifter – (eks lovpålagte avtaler) Organisatoriske – (eks integrerte tjenester) Økonomiske – (eks betalingsordninger) Bedret kunnskap – (eks utdanning, formidling)

Samhandlingsreformen Tydliggjøring av det kommunale sørge-for ansvaret – ”tilrettelegge for samhandling” Lovpålagte plikter er i større grad nøytrale ift profesjon – ”større fleksibilitet” Lovregulere avtaler mellom kommuner og helseforetak – ”likeverdighet og samordning” Kommunal medfinansiering – ”incentiver til å flytte aktivitet til kommunene”

Ny regjering Kommunal medfinansiering avviklet fra og med 2015 Ordningen med betaling for utskrivingsklare pasienter beholdes Kommunale akutt-døgnplasser beholdes

Samhandling – hva er nå det? Samhandling mellom aktører Samhandling mellom systemer Samhandling rund spesifikke sykdommer Samhandling om pasientgrupper Samhandling om bestilling Samhandling om produksjon

Samhandlingsreformen Er ”snever” i den forstand at den – Tar utgangspunkt i den norske arbeidsdelingen mellom kommunalt og regionalt styrte tjenester – Har som målsetting å vri tjenestene over fra spesialist til pimærhelsetjenester Integrated care (lesetips): Øvretveit, J. and M. Brommels (2011). Review of research into comprehensive integrated care systems. Stockholm

Reform 3: Fritt behandlingsvalg

Pbrl § 2-1 b.Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Pasienten har rett til øyeblikkelig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-1. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten skal i løpet av vurderingsperioden, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. De regionale helseforetakene kan bestemme hvilke institusjoner som skal fastsette tidsfrist når pasienten er henvist til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Pbrl § 2-4.Rett til fritt behandlingsvalg Pasienten har rett til å velge ved hvilken offentlig eller privat virksomhet henvisningen skal vurderes, jf. § 2-2. Pasienten kan bare velge virksomheter som har rett til å tildele pasient- og brukerrettigheter etter § 2-1 b. Pasient som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, jf. § 2-1 b andre ledd, kan velge ved hvilken offentlig eller privat virksomhet helsehjelpen skal ytes. Pasienten kan bare velge privat virksomhet som enten har avtale med et regionalt helseforetak eller er godkjent etter forskrift med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3. Pasienten kan ikke velge behandlingsnivå.

Hva er fritt behandlingsvalg? Pasienter med innvilget rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten kan nå velge fritt blant private leverandører Private leverandører trenger ikke lenger forholde seg til volumbegrensninger i avtalene med RHFene

Retorikken For: Det er lite mening i at pasienter som er innvilget rett til nødvendig helsehjelp skal måtte vente, dersom det er ledig kapasitet i privat sektor. Mot: Dette vil flytte ressurser fra de offentlige til de private sykehusene, og ressursene vil bli benyttet til å behandle de «letteste» pasientene.

Implikasjoner Vi står i dag fritt til å velge å bli henvist til et privat sykehus/spesialist (med avtale) Utfordringen for private er ikke mangel på avtaler, men volumbegrensninger Fritt behandlingsvalg vil fjerne volumbegrensningene

Et mulig/realistisk(?) scenario Fagområder med stor etterspørsel (muligheter for tilbudsindusering) – men lavere prioritet Oppbygging av privat kapasitet – utnyttes gjennom direkte henvisninger Staten – ikke RHF – tar regningen gjennom en høy ISF andel

Er dette lurt? Når helsetjenester er (nesten) gratis vil RASJONERING og ikke PRIS være virkemidlet i en prioritering VENTELISTER er en konsekvens av rasjonering, og reflekterer (ideelt sett) samfunnets prioriteringer Fritt behandlingsvalg – gitt dagens frie sykehusvalg – åpner en offentlig finansiert veg på siden av vedtatte prioriteringsretningslinjer

Størst behovMinst behov

Størst behov Privat sykehus

Størst behov Privat sykehus

Privat helseforsikring

Fritt behandlingsvalg Spissformulert: Prioriterer de med minst behov foran de med størst behov – Men bare under visse (hvilke?) betingelser Reflekter over følgende: – «Det todelte helsevesen er uunngåelig. Utfordringen er å finne de riktige kriteriene å dele etter!»

Størst behovPrivat sykehus

Virkelighetsforståelse Alternativ 1: Løsning (mer privat) som søker et problem (ventelister). Alternativ 2: Problem (ventelister) som søker løsning – Økt privat kapasitet – Økt kapasitet – (Økt effektivitet/bedre prioritering/mindre unødig behandling (?))

Alternativ løsning Behold volumbegrensninger for private aktører Behold RHFenes styring av hvilke typer aktivitet som styres til privat sektor Øk omfanget av avtaler med private (kapasiteten) Reflekter: Vil dette værebedre? Beholder styringen (pose), øker bruken av private (sekk)

I praksis behandlingsvalg behandlingsvalg