”Samhandlingsreformen”

Presentasjon om: "”Samhandlingsreformen”"— Utskrift av presentasjonen:

1 ”Samhandlingsreformen”
St. meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Hva dreier samhandlingsproblemer seg om? Hvorfor oppstår disse? Masteroppgave i arbeidslivshistorie… DISPOSISJON: St. meldingen, dvs …. er omtalt som den viktigste helsepolitiske saken i inneværende stortingsperiode. REFORM? KORT OM FORSLAGENE etterpå. Jeg ble interessert i temaet på 1980-tallet, egne erfaringer – sykehusets oppfatning av når pasienter var utskrivingsklar stemte ikke med når kommunehelsetjenesten var mottaksklar. Bestemte dette som tema – skjønte at samhandling mellom kommunehelsetjeneste og sykehus har vært kjent som en utfordring iallefall i 40 år Vil bidra til at dere kan forstå mer av bakgrunnen til samhandlingsproblemer. PROBLEMSTILLING: ”Hva er årsaken til at samhandling mellom helsetjenesten i kommuner og sykehus fortsatt defineres som et sentralt problem i 2009 når man helt siden 1970 har vært opptatt av å løse dette problemet? FORSKNINGSOPPLEGG: Overordnet politisk nivå. Hvordan STATEN, regjering og Storting, har påvirket mulighetene kommuner og sykehuseiere (fylker og staten v/RHF) har hatt for å legge til rette for at respektive helsetjenester har kunnet samarbeide om pasienter som trenger helsehjelp i begge nivåer? Hvordan har staten påvirket ansvarsforhold, organisering og økonomiske forutsetninger i og mellom forvaltningsnivåene? Rendyrket dette perspektivet. Har studert om forutsetningene for å ivareta samhandlingen som er nødvendig når pasienter trenger hjelp både fra sykehus og kommunehelsetjeneste har blitt påvirket av staten. Spes fokus lovprosesser/reformer – nevn de tre. ELDREOMSORG fordi det er den gruppen hvor problemene er størst - og mange i denne gruppen har behov for koordinering av helsetjenester fra de to nivåene. 75% av alle over 80 år som er innlagt i sykehus mottar også kommunale helsetjenester. Denne gruppen stod for 20% av alle døgnopphold i sykehus i 2007. Min analyse med utgangspunkt offentlige dokumenter knyttet til helsereformer og noe litteratur.

2 Samhandling Mange former for samhandling BEGREPSAVKLARING:
- Fordeling av ansvar og ressurser, - Etablere samarbeid om oppgaver og pasienter/klienter som krever innsats fra to eller flere av enhetene, - overordnet politisk blikk med fokus på forvaltningsnivåer. Samhandling i historisk perspektiv. Mange former for samhandling: horisontal mellom deljenester og – virksomheter på samme forvaltningsnivå, mellom helsepersonell og profesjoner OG dessuten mellom tjenester på ulike nivå. Alle former diskuteres. Samordningnsutvalget NOU 1986:4 som definerte samordning som ”de aktiviteter som settes i verk for å fordele ressurser og pasienter/klienter til de ulike enheter i helse- og sosialsektoren og etablere samarbeid om oppgaver og pasienter/klienter som krever innsats fra to eller flere av enhetene. Slike aktiviteter er ansvarsfordeling, organisasjonsmessige løsninger, styringssystemer, regelverk og lover, rutiner, informasjonsutveksling, samarbeid, opplæring m.v.” MIN OPPGAVE: Overordnet politisk forståelse av begrepet. Staten, regjering og Storting, som fordele ansvar og ressurser og dessuten pasienter/klienter til de ulike enheter i helse- og sosialsektoren. Dette gjøres ved organisasjonsmessige løsninger, styringssystemer, finansieringssystem, regelverk og lover, En overordnet forståelse av hva samhandling er – nasjonale politikeres rolle i samhandlingsproblemene. DVS Min analyse med utgangspunkt i overordnet politisk blikk med fokus på forholdet mellom forvaltningsnivåer. Tilsynelatende fokus på samhandling mellom sykehus og K.hels. Tj. I alle reformene jeg har undersøkt er problemene understreket, kom til stykke Horisontal samhandling ble prioritert. Skjønte at den vertikale ville bli dårlig – MEN tiltak skulle iverksettes. Utsatt fra det ene leddet i lovprosessen til det andre tallet – Samhandlingsproblemene skulle løses før Stortinget vedtok lov om K.helsetj. gjennom NYHUS-utvalget, NOU 1982:10, skulle utrede og foreslå tiltak mot samhandlingsutfordringer, andre ledd i lovprosessen la derfor problemene tilside, Ble ikke behandlet i Ot.prp. Kommunehelsetjenestereformen ble vedtatt uten at Stortinget tok stilling til samhandling. Sykehjemsreformen – det samme. Samordningsutvalgets tiltak ble ikke behandlet i Stortinget. FORETAKSreformen – igjen viktig – men ansvarsforhold, styringsstruktur og eierskap ble prioritert. Aug 08 ble S.reformen lansert (lovendringer + finans), Ot. Prp. Skulle komme i april 08 – MEN St. meld i juni 09 – Stortingsbehandling i april 10 – MEN utsatt et halvt år (statssekretærutvalg

3 ”Samhandlingsreformen”
Fokus på kommunenes rolle: Mer ansvar. Mer forebygging og pasientkoordinator. Fra 2012: Medansvar for finansiering av spesialisthelsetjenesten. Betale for ferdigbehandlede pasienter fra dag 1. Spesialisthelsetjenesten–mer spesialisert. Regjeringens forslag innebærer at Større andel av de totale helsetjenestene skal ivaretas av kommunene. Et grep for å redusere utgiftene i helsetjenesten, spesielt sykehusene. NSF er positiv til oppgradering av kommunehelsetjenesten, og dessuten satsing på folkehelsearbeid og forebygging. Pasientkoordinator skal forbedre pasientforløpet for de som trenger helsehjelp både i sykehus og kommunehelsetjenesten. LOVFESTE en plikt til å gi pasienter som har behov for koordinerte tjenester en kontaktperson. Satsing på sykepleietjenesten…NSF arbeider for å etablere en ny rolle for sykepleiere i K. helsetjenesten. = Klinisk ekspertsykepleie – nurse practioners for pasienter med komplekse sykdomsbilder. UIO i ferd med å etablere slik utdanning. Kommunene skal få medansvar for å finansiere spesialisthelsetjenesten. Ved at de fra skal betale fra dag en for pasienter som sykehusene hare definert som utskrivingsklare. Dette skal bli mulig ved at 20% av tilskuddene fra staten til de RHF skal overføres til kommunene Kommunene må så betale for ferdigbehandlede pasienter fra første dag etter at de er definert som ferdigbehandlet av syekehuset. Det er en sentral intensjon at det skal satses mer på forebygging - både primær og sekundær. Unngå sykdom og redusere omganget når noen først blir syk ved å intervenere tidlig – unngå sykehusinnleggelse. Sykehusene skal i større utstrekning ivareta oppgaver av spesialisert karakter… Strid i regjeringen? Anne Hafstad i Aftenposten hevder dette. SP vil ikke ha endringer i kommunestruktur og i den foreslåtte finansieringsordningen. FrP, SP, KrF felles uttalelse/politisk plattform – ikke samarbeid med regjeringen. Enn så lenge – stille spørsmål om det blir en ”samhandlingsreform” – lovendringer m.v .

4 Regionalisering/LEON
Sykehusenes ressursforbruk - et samfunnsproblem ”Pleiehjempasienter” i våre kostbare sykehussenger Regionaliseringsprinsippet i 1975 Helsetjenestene ble knyttet til forvaltningsnivå LEON-prinsippet – forutsetning for regionaliseringen Bygge ut distriktshelsetjenesten først NÅ NOEN UTVIKLINGSTREKK/TEMAER SOM HAR PÅVIRKET SAMHANDLINGEN Etter krigen fokus på å bygge flere sykehus. Utviklingen ikke styrt av staten før i 1970, Før det tilfeldig hvem som tok initiativ til nybygg, både private, staten, kommuner og F.k . Sykehusenes størrelse og funksjon ble med andre ord vurdert ut fra snevre lokale interesser, og ikke sett i en større sammenheng. Da bosettingen i Norge var spredt, og kommunikasjonen dårlig, var det mange lokalsamfunn som så behov for å bygge sykehus. Dette medførte at det ble bygd et stort antall små sykehus rundt i landet – bygd 11 nye sykehus i landet. I 1968 var det registrert 117 sykehus i landet, 14 i Oslo. St, meld nr 9 ”Økningen i ressursforbruket har vært så stor at den er i ferd med å bli et alvorlig samfunnsproblem”. Også andre utviklingstrekk ble vektlagt i analysen: Sosialkomiteen: ”Mange av våre kostbare sykehusplasser er i dag belagt av pleiehjemspasienter fordi vi mangler pleiehjemsplasser og fordi syketrygden ikke dekker utgiftene ved opphold i pleiehjem”. Dette poenget fikk mest oppmerksomhet.. Regionalisering for å utnytte ressursene bedre - innebar å organisere helsetjenesten i en hierarkisk struktur av tjenestetilbud hvor hvert organisasjonsnivå og hver enkelt enhet innenfor nivåene fikk et klart definert ansvar for funksjonene de skulle ivareta. Struktureringen av nivåene skulle ta hensyn til hvilke ressurskrav de ulike tjenestene krevde, og baseres på økende grad av spesialisering. Det ble lagt vekt på at regionaliseringen skulle legge til rette for effektivitet og økonomisk rasjonalitet. Distriktshelsetjeneste – kommunene, fylkeshelsetjeneste – fylkeskommunene, regionshelsetjeneste med ansvar for de mest spesialiserte helsetjenestene i 5 regioner som skulle administreres gjennom et samarbeid mellom fylkeskommuner. 5 regionssykehus. STORTINGET: LEON –prinsippet skulle ligeg til grunn for regionalisering. Var knyttet til økonomiske betraktninger Bygge opp distriktshelsetjenesten i kommunene – deretter LEON. Ingen helsefaglige vurderinger – ikke klargjøring av hvordan prinsippet skulle operasjonaliseres., - ikke drøftet hvilke pasientkategorier som kunne flyttes ut av sykehusene, - ikke diskutert om realiserbart, - stortingsdebatten viste at ulike måter å tolke prinsippet på. Få Kritikere: LEON – teknisk slagord., retorisk grep for å få til regionaliseringsreformen. Kritikken stilnet – LEON – mye brukt - nærmere 50 treff i offentlige dokumenter.

5 Økonomi og ressurssituasjon da kommunene fikk helseansvar
Konjunkturnedgang på slutten av 1970-tallet Innstramming og ”Lavere vekst” på 1980-tallet Kommunene må få mer ressurser – alt. flaskehalser Lov om kommunehelsetjeneste – økonomien uavklart Sykehjemsreformen vedtatt – ikke økonomien Alvorlig økonomiske krisesituasjon - nye bekymringer for kommuneøkonomien 1970-tallet var preget av at helsetjenesten hadde en enorm vekst, og at den brukte en stadig større andel av de offentlige ressursene. Til tross for at utgiftene til helsetjenesten hadde steget mer enn i noen annen sektor, var det krav om videre vekst. Dette hang blant annet sammen med at helsetjenesten måtte forberede seg på å gi et tilbud til flere pasienter enn tidligere. Samtidig var landet preget av konjunkturnedgang og regjeringen Brundtland I varslet i 1980 at det måtte iverksettes økonomiske innstrammingstiltak. LIKEVEL intensjon om å styrke kommuneøkonomien da kommunene skulle få ansvar for helsetjenester. Regjeringsskifte – Willoch: den økonomiske situasjonen må prioriteres i Ot.prp nr 66 : Helsepolitikken krever en justering av kursen i helsetjenesten, og hensynet til det offentliges økonomi krever tilpasning til lavere vekst.”. Lovforslaget ble drøftet i Odelstinget i november. Da lovte imidlertid sosialministeren, Leif Arne Heløe, at en egen bevilgningsproposisjon ville bli framlagt på nyåret. ”Dermed får kommunene full sikkerhet om rammetilskottene et halvt år før reformene trer i kraft”. Mye kritikk både fra opposisjonen i Stortinget og regjeringens støttepartier (SP) Ingen styrking av økonomien. Sykehjemsreformen – større forvaltningsreform enn K.helsetj. Reformen sykehjemsplasser og årsverk ble overført til K. Regjeringen Willoch II understreket at helsetilbudet måtte innrettes etter de økonomiske rammene som var tilgjengelige, og synliggjøre behovet for måtehold, og at landet måtte innrette seg etter den økonomiske situasjonen vi stod ovenfor. Våren 1987 slo regjeringen fast: ”Kommuneøkonomiens utgifter ser imidlertid ut til å øke sterkere enn inntektene.”296 Da høsten kom, var regjeringen enda mer pessimistisk, og nasjonalbudsjettet for 1988 la grunnlaget for innstramminger. ”Norge er nå inne i den alvorligste økonomiske krisesituasjonen på mange år. Landet står overfor dyptgripende problemer med sterk svekkelse av utenriksøkonomien og et forbruksnivå vi som nasjon ikke har dekning for”.297 Kommunalkomiteen hadde fått mange negative meldinger fra kommunene. Blant annet ”at kommunene mener at de forutsetningene de skal arbeide ut fra, er blitt radikalt endret i løpet av få måneder”.298 Det kom videre fram at kommunene og Norske Kommuners Sentralforbund var svært negative til de økonomiske forutsetningene for november, en drøy måned før kommunene skulle overta driften av sykehjemmene, innrømmet kommunalministeren at det nye inntektssystemet fortsatt ikke var ferdigutviklet. Kommunene i vanskelig situasjon – ikke finansiering av nye oppgaver, + store utfordrinegr i fht personellmangel og kapasietetsmangel i sykehj.

6 Finansiering av kommunehelsetjenester
Kommunehelsetjeneste-reformen - Fra stykkpris- og prosentrefusjon til rammer Sykehjemsreformen et rammetilskudd for helse- og sosialtjenesten - kostnadsnøklene var ikke avklart før reformen ble vedtatt - egenbetaling ut fra inntekt - økte administrative utgifter - uavklart i det reformen iverksettes Refusjon for utførte tjenester, aktivitet styrte pengestrømmen fra staten til kommunene Rammefinansiering ga en pott penger på forskudd slik at kommunene kunne finansiere en deltjeneste – eks helsetjenesten, eller sosialtjenetsen. Måtte planlegge innenfor en ramme, og ikke bruke utover denne. MEN frihet innenfor rammen. Rammefinansiering førte til at staten kunne styre strengere på overordnet plan ved at den kunne bestemme hvilke sektorer som skulle prioriteres. DOG statlig styring innenfor rammen av lokaldemokratiet og mindre statlig kontroll med at pengene ble brukt der de skulle Staten mente kommunene ville finne det lønnsomt å drive mest mulig effektivt når de ble ansvarlig for ressursdisponeringen innenfor rammen. Felles RAMMETILSKUDD – samordnet helse og sosial, det legges opp til å oppnå rasjonaliseringsgevinst ved at tjenestene utføres der billigst. Staten ønsket bedre kostnadskontroll. Penger fra Helse – sosial. Billigere med aldershjem og hjemmehjelp enn sykehjem. KOSTNADSNØKLER – avgjør hvor store rammer som overføres den enkelte kommune – eks antall over 80 år. ”Komiteen vil understreke at en vellykket gjennomføring av denne reformen er avhengig av at departementet finner fram til kostnadsnøkler som avspeiler utgiftsbehovene best mulig” egenbetaling ut fra inntekt – usikkert da inntektene varierte fra minstepensjon til store bankinnskudd. Kommunene kunne ikke ta betaling fra avlastningspasienter. Stor uenighet i Stortinget. Uavklart: 26. november, en drøy måned før kommunene skulle overta driften av sykehjemmene, innrømmet kommunalministeren at det nye inntektssystemet fortsatt ikke var ferdigutviklet. NYE oppgaver til kommunene – samtidig krav fra regjeringene om å REDUSERE utgifter til helsetjenesten – Opposisjonen ikke enige – finansieringen IKKE KLAR

7 Utviklingstrekk - kommunehelsetjeneste 1980-tallet
Ikke absolutt rett til helsetjenester i kommunene – økonomiske hensyn skulle veie tyngst Minstestandard Redusert klageadgang Lov om kommunehelsetjeneste slo fast at alle hadde ertt til nødvendige helsetjenester i kommunene vedkommende oppholdt seg. MEN merknadene til lovforslaget understreket at retten til helsehjelp ikke var absolutt. ”Og hjelpeplikten vil være begrenset til det som økonomi, tilgang på helsepersonell og utstyr gjør mulig. Det var ikke er pasientenes behov som var avgjørende, heller ikke fagfolks vurderinger. Det er den enkelte kommunes økonomi som skal ligge til grunn for om pasientene skal få helsehjelp fra kommunen eller ikke. Dette passet godt med den økonomiske krisen – mulig å gjennomføre på slike vilkår. Sykehjemsreformen: Sykehjemsmeldingen – S. komiteen sa - rett til plass i sykehjem når dette er nødvendig. Stortingsvalg – behandling av lovforslaget – ny komite (+ forverret økonomi) – ikke rett til plass i sykehjem MEN rett til pleie og omsorg (rett til sykehjemsplass kunne dreie mot for mye sykehjemsfokus). Boliggjøring/avinstitusjonalisering av sykehjemmene Mindre helsefaglige krav til sykehjemmene etter overføringen til kommunene – lovforslaget innebar dispensasjon for forskriftene som var hjemlet i sykehusloven. Staten hadde stilt større fordringer til fylkeskommunene om å gi den enkelte rettigheter når det gjaldt sykehjemsplass, enn den gjorde til kommunene etter Sykehjemsreformen var iverksatt. Understreket at det ikke kunne stilles for store forventninger til kommunene, men Forslag om at Kommunene måtte levere tjenester etter minstestandard – dette ble ikke en del av lovprosessen Regjeringen ville kun ha kommunal klageadgang hvis ikke helsehjelp en mente å ha krav på, ville heller ikke hjemle denne i forvaltningsloven – i motsetnig til Opposisjonen som også mente denne burde kunne ankes til staten (fylkeslege og departementet). Stortinget vedtok klageadgang med minst forpliktelser for kommunene og færrest rettigheter for den som trengte hjelp.

8 Utviklingstrekk – kommunehelsetjeneste 1980-tallet
Kapasitetsproblemer Pleie- og omsorg krever ikke sykepleiekompetanse Kompetansesammensetning Avinstitusjonalisering av sykehjemmene Opposisjonen på Stortinget var imidlertid langt mer kritisk og mente at det ved utgangen av 1984 manglet 2000 sykehjemsplasser for å nå samme dekningsgrad som fire år tidligere. ”Det etterslepet vi nå har fått, sammen med de konsekvenser endringen i alderssammensetningen medfører, vil etter disse medlemmers syn by på utfordringer som langt overgår de vi tidligere har stått overfor” REgjeringen beklaget at de n store økningen i antall eldre hadde redusert sykehjemsdekningen. Sykehjemmene det tilbudet som lå nærmest sykehuset og viktig for å overta pasienter – lette utskriving. Antallet sykehjemsplasser derfor viktig for at sykehusene skulle få avlasting. Problemet ble forsterket fordi antallet aldershjemsplasser samtidig ble redusert. I denne situasjonen fikk kommunene ansvaret for sykehjemmene og arvet også kapasitetsproblemene. Vi fikk en forsterking av et klassisk samhandlingsproblem – kommunene hadde ikke kapasitet til å ivareta pasienter suykehusene ville skrive ut. Uavhengig av om brukerne av eldreomsorgen var syke, trengte pleie, omsorg eller praktisk hjelp ble deres ”hjelpere” i stor grad omtalt i samme vendinger – familiemedlemmer vs sykepkleiere. Regjeringen foretok ikke en drøfting av hvilken betydning fagkompetanse i sykepleietjenesten hadde for samhandling mellom helsetjenesten i kommuner og i sykehus. Den antydet at personell med og uten fagutdanning var likestilte. Dernest antydet regjeringen at den som skulle arbeide i sykehjem ikke trengte helsefaglig utdanning . Se utsag som: : ”Både faglig og ikke-faglig pleie går inn under begrepet sykepleietjenesten i sykehjem.” I 1983 var det ansatt 3218 ufaglærte i sykehjemmene. Samme år var det opprettet 2338 sykepleieårsverk og 4593 hjelpepleieårsverk. Det ble antatt at ca. 20 % av disse to fagutdannede kategoriene ikke var besatt. Det var utdannet offentlig godkjente sykepleiere, var yrkesaktive. Yrkesaktiviteten var gått ned med 5,7 % fra Antall deltidsarbeidende var 50,6%. I 1985 var bare 78,8 % av alle utdannede sykepleiere yrkesaktive og halvparten av dem arbeidet deltid. Det ble dessuten anslått å være 3000 ubesatte sykepleierstillinger på landsbasis Tverrpolitisk enighet om å fokusere på bofunksjonen i sykehjemmene. det ble gitt et unyansert og forenklet bilde på en komplisert virkelighet. Brukerne av eldreomsorgen ble omtalt som en ensartet gruppe. Verken Sykehjemsmeldingen eller lovforslaget hadde gitt Stortinget tilstrekkelig innsikt i at det var eldres sykdomstilstander som i mange tilfeller medførte behov for pleie- og omsorg.

9 Utviklingstrekk i fylkeskommuner og spesialisthelsetjenesten på 1980-tallet
Ideologisk og behandlingsfilosofisk skifte Nedbygging av fylkeskommunale institusjonsplasser Effektivisering – redusert liggetid i sykehusene Endringsprosessene i kommunehelsetjeneste og sykehus - uavhengig av hverandre - pekte i motsatt retning Ideologisk og behandlingsfilosofisk skifte – ”deinstitusjonalisering”. Særomsorgen ble erstattet av kravet om integrasjon. Pasienter med spesielle behov skulle integreres i lokalsamfunnet. På 1980-tallet fram til 1992 bidro dette til at antallet institusjonsplasser innenfor fylkeskommunenes psykiske helsevern ble redusert fra til 7400 uten at det ble bygd opp et alternativt tilbud. Dette medførte at kommunehelsetjenesten fikk større ansvar, noe den verken hadde kompetanse eller ressurser til å ivareta. Samtidig ble antallet sengeplasser redusert i de somatiske sykehusene, fra senger i 1981 til ca i Dette førte til at liggetiden for innlagte pasienter ble redusert og stadig større del av behandlingen ble utført på dagtid. Jo tidligere pasienter utskrives, framfor alt når det handler om eldre og kronisk syke, desto større del av behandlingen og rehabiliteringen må skje i kommunehelsetjenesten” Sykehjemmene fjernet seg fra sykehusene og utviklet seg i retning av å ikke lengre være deres ”forlengede arm”. Sykehusene endret seg ikke i takt med sykehjemmene, og overtok de oppgaver og funksjoner sykehjemmene lot ligge. Sykehusenes ansvarsområder og deres utvikling ble ikke drøftet i sammenheng med flyttingen av forvaltningsansvaret for sykehjemmene og endringene i sykehjemmenes rolle. det heller som om de to endringsprosessene pågikk uavhengig av hverandre – og pekte i motsatt retning. Sykehjemmene og helsetjenesten i kommunene skulle få et større sosialfaglig fokus. Sykehusene og den øvrige fylkeskommunale helse- og sosialtjenesten overførte samtidig oppgaver til kommunene, og forventet at disse skulle være i stand til å overta pasienter som trengte helsehjelp på et nivå som sykehusene tidligere hadde ivaretatt selv.

10 Foretaksreformen Forslag til tiltak var praktisk rettet
Kapasitet og oppgavefordeling Nedprioritering av behov i kommunene Forvaltningsorganiserte kommuner – foretaksorganiserte sykehus Endret struktur og flere ledd i foretakene Mindre samarbeid om planarbeid Sykehusene til staten, organisert i 5 regionale helseforetak. Gjennomført i hesblesende tempo – lovforslag i april – lovendringen og reformen vedtatt i juni 2001. Tiltakene var praktisk rettet, noe som tyder på at løsningen på samhandlingsproblemet ble lagt nær det operative nivået. Nye tekniske løsninger, veiledning, telemedisin, ambulante tjenester og sykestuer som kunne avlaste sykehusene, ble ramset opp som aktuelle grep for å løse problemene MYE kritikk fra mindretallet i Stortinget. Mente kapasiteten i kommunehelsetjenesten ikke var sett i sammenheng med reformen og at oppgavefordelingen ikke ble konsekvensvurdert. Mindretallet mente bla at foretaksorganiseringen ville kunne føre til at behovene til helsetjenesten i kommunene fikk mindre oppmerksomhet, med andre ord dårligere betingelser som følge av foretaksreformen. Dette ville i så fall kunne gi som resultat at kommunehelsetjenesten ville bli dårligere i stand til å ivareta sine oppgaver i behandlingskjeden Styringssignalene fra regjering og storting til kommunehelsetjenesten, ble tolket og tilpasset en kommunal virkelighet gjennom de prosesser der kommunestyrer og den kommunale forvaltningen utførte sitt direkte ansvar for at det ble tilbudt kommunehelsetjeneste til befolkningen. Sykehusene – ny struktur/flere nivå: Regjering/storting-departementet (instukser, vedtekter m.v) – RHF styrer og administrasjoner – foretaksstyrer og administrasjoner. Styringssignalene blitt påvirket og tolket forskjellig? Gjennom forvaltningsmodellen skulle kommuner og fylkeskommuner gjøre lokale prioriteringer innenfor gitte økonomiske rammer. Men de skulle ikke gjøre dette uavhengig av hverandre. Det var forutsatt at kommunene og fylkeskommunene skulle tilpasse respektive helsetjenester til hverandre ved å samarbeide i planleggingsarbeidet.. Dette la til rette for at de to forvaltningsnivåene kunne etablere samarbeid om oppgaver innenfor helsetjenesten. Foretaksrefiormen reduserte denne muligheten.

11 Spenningsforhold mellom sentrum og periferi i norsk politikk
Sterkere statlig styring av kommunene Kommunene – effektueringsorgan for staten Kommunenes selvstyre redusert Stadig nye oppgaver – ikke ressurser LITTERATURENS FRAMSTILLING. Grønlie, Byrkjeflot m.f. Kommunene er i utgangspunktet selvstyrte og initiativrike pionerer som er ansvarlige for utviklingen av de norske velferdstilbudene. I løpet av 1970-årene vokser et annet bilde av kommunene fram. Entreprenørrollen ble stadig mer utvannet og kommunene framstod i større grad som redskap for iverksetting av statens politikk På 1980-tallet var kommunene blitt institusjoner for effektuering av statlige initiativ og beslutninger. Staten ble stadig sterkere på bekostning av kommunene. Utviklingen gikk på mange vis motsatt vei av den intenderte desentraliseringen og demokratiseringen. Isteden for at staten desentraliserte myndighet og ansvar, ble kommunene i større grad detaljdirigert fra staten. Den norske solidariske velferdsutviklingen har vært avhengig av at staten har gått inn med virkemidler som har hatt til hensikt å sørge for at vanskeligstilte kommuner fikk hjelp til å gi sin befolkning del i velstandsutvikingen. Staten har hatt til hensikt å bruke lov- og forskrifter samt finansieringsordninger som virkemiddel i arbeidet med å få til utjevning og rettferdig geografisk fordeling av ressursene. Staten påvirket også sykehusenes utvikling. 1970: Sykehusloven fra kommuner til F. kommuner. Gradvis avvikling av den formelle tilknytningen mellom kommuner og sykehus til staten overtok sykehusene i Utviklingen akeselrerte fra 1980-tallet ved at staten regulerte helsetjenesten stadig mer detaljert. På 1990-tallet hadde sentrale politikere sviktende tillit til at kommunene har vilje og evne til å løse oppgavene sine. Sykehusene har blitt statlige organisasjoner og representanter for det statlige styringssystemet. H. VIKE: velferdsstatens grenseproblem - kommunens problematiske forhold til staten, som skyldes for lave økonomiske rammer til å kunne ivareta alle pålagte oppgaver. Vike viser til tre forhold som begrenser kommunens autonomi; lovgivning, statens bruk av økonomiske virkemidler overfor kommunene og kommunenes manglende muligheter til å påvirke egne inntekter

12 Helsereformenes bidrag til samhandling
Samhandling mellom sykehus og kommunehelsetjeneste er nedprioritert og tiltak utsatt. Reformer i deler av helsetjenesten til forskjellige tider. Spesialister og kommuner – ulike forutsetninger for å utføre helsetjenester Stat og kommune – en sterk og en svak part Likeverdighet? Ikke fokus på samhandling mellom forvaltningsnivåene, men horisontal – helse og sosialtjeneste. Derfor ble distriktshelsetjenesten lagt til kommunene, og deretter sykehjemmene overført fra fylkeskommunene til K. Stortinget var bevist at de måtte prioritere mellom og samhandling internt i forvaltningsnivåene og mellom dem. Tiltak som ble iverksatt var forutsatt og føre til dårtligere samhandling mellom K og Sykehus. Stortinget fikk de to reformene på 1980 tallet forelagt uten forslag for å forbedre samhandlingen. Det samme i 2001 – intensjon om å forbedre samhandlingen mellom nivåene – men utfordringer med eierskap og styringsstruktur ble prioritert å løse. Jeg vil derfor hevde at en viktig grunn til at samhandling mellom kommunehelsetjenesten og sykehus fortsatt defineres som et sentralt problem, er at skiftende regjeringer og storting ikke har prioritert å gjøre noe med disse problemene i situasjoner hvor det har vært mulig. Jeg mener reformprosessene hvor Stortinget har endret lover og vedtatt nye, samt gjort endringer i finansieringen av helsetjenesten har vært anledninger hvor det kunne vært iverksatt kraftfulle grep for å forbedre samhandlingen mellom helsetjenesten i de to forvaltningsnivåene. Kommunehelsetjenesten og sykehusene har blitt reformert hver for seg, til forskjellige tider, og langt på vei uavhengig av hverandre. Utredninger og politiske diskusjoner om viktige styringssystemer, som organisering og finansiering av helsetjenestene, er gjennomført for et av forvaltningsnivåene av gangen. Og selv om regjeringene og Stortinget har vært opptatt av samhandlingsproblemene mellom de to helsetjenestenivåene, har reformprosessene i liten grad analysert hvilke konsekvenser reformen i det ene nivået har fått for det andre, og for samhandlingen mellom dem. Dette kan ha medvirket til at samhandlingsproblemer har fått utvikle seg. Wisløff utvalget mente likeverdighet mellom sykehus og kommunehelsetjeneste var en forutsetning for god samhandling.

13 Kommuner og spesialister
Distriktspolitikk og lokaldemokrati. Desentralisering? Sosialfaglig retning. Mindre pasientbehandling Underordnet.. Kommune – helsetjeneste Deinstitusjonalisering. Medisinsk - teknisk utvikling, spesialisering. Mer pasientbehandling Færre sengeplasser. Overordnet. Spesialist – helsetjeneste KOMMUNEhelsetjenesten – lokalpolitisk/lokaldemokratisk/desentraliserings retning. Politikerne har fått rammebetingelser fra regjering/Storting via finans og juss slik at de har kunne nedprioritere helsedimensjonen i K.helsetjenesten. Denne tjenesten har langt på vei vært et middel for å få til den bebudede desentraliseringen – og det er ikke tvil om at oppgaver og ansvar har blitt desentralisert MEN ikke ressurser til å ivareta dette ansvaret. Kommunene har gjort det beste ut av situasjonen, men i prioriteringer mellom helse, sosial og div andre forhold har den trange kommuneøkonomien ført til at helsetjenesten har fått et sosialfaglig innhold, godt hjulpet av Stortinget…… Kommunehelsetjenesten ikke fullfinansiert + kommunene kunne prioritere økonomi foran pasientbehandling + ikke lagt til rette for forebygging (finansieringen) = pasientbehandlingen dreide i sykehusretning. MAO ikke desentralisering etter LEON. Litteraturen – over/underordningsforhold. SPESIALISThelsetjenesten har i større grad kjørt gullstandard, medisinsk-teknisk utvikling styrt av legene har styrt utyviklingen slik at stadig flere har fått undersøkelser og behandling, på kortere tid og færre senger . Pasienter i behov for hjelp har i større grad trengt hjelp fra kommunene som ikke har hatt kapasitet. Utredet og reformert hver for seg og uavhengig av hverandre.

14 Spørsmål Hvorfor gjør sykepleiere i sykehus og kommunehelsetjenesten ulike vurderinger av om pasienter kan skrives ut fra sykehus til kommunehelsetjenesten? Hva kan HTV bidra med for at vurderinger knyttet til utskrivingsklare pasienter skal bli mer lik hverandre?