Implementeringskunnskap Louise Forsetlund, Ingeborg B. Lidal - Kunnskapssenteret

Veien fra forskning til praksis ”Uforutsigbar, tilfeldig og ofte langsom” Flottorp S, Aakhus E. Implementeringsforskning: bruk av forskning i praksis. Norsk epidemiologi 2013 (under arbeid) “Gentlemen, this is no humbug" Dr John Collins Warren, 17 October 1846 Norge: Rikshospitalet

KUNNSKAP

Budskap til klinikere, forskere og beslutningstakere Vi har et alvorlig og undervurdert problem i forhold til kunnskapsoverføring og kvalitetsforbedring i helsetjenesten Solid forskning og utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer uten planer for overføring til og implementering i praksis er sløsing med helsetjenestemidler

Kunnskapen må implementeres  Implementering – hva er det? –”en planlagt prosess og systematisk introduksjon av innovasjoner og/eller forandringer med påvist verdi” R Grol, Introduction I: R. Grol, M. Wensing & M. Eccles: Improving Patient Care – The implementation of Change in Clinical Practice

Implementeringsforskning - forskning om iverksetting - gir kunnskap om forbedring  Implementeringsforskning kan defineres som det vitenskapelige studiet av metoder for å fremme opptaket av forskningsfunn i praksis i den hensikt å forbedre kvaliteten av helsetjenester –Agency for Healthcare Research and Quality 2004

Implementeringsforskning Ung vitenskap Eget tidsskrift: Implementation Science: – Mange teorier om hvordan implementere - endring av atferd Få teorier som er testet empirisk

Babelsk forvirring?  Ulike fagfelt og språk om de samme temaer –implementering av retningslinjer – kvalitetsforbedring –kunnskapsoverføring –knowledge translation –applied health research –diffusion* –dissemination* –getting research into practice \\

Mange teorier om hvordan endre adferd – her er noen:  Sosial kognitiv teori –Teori om læring og forandring –PRECEDE-PROCEED –Diffusjon av innovasjon –Transteoretisk modell for adferdsendring –Health Belief Model – Health Decision Model –Theory of Planned Behavior  Total Quality Management (TQM)  Markedsøkonomi

9/20/201611

Rogers innovasjons-diffusjonsteori: hvordan en innovasjon sprer seg Prosesssen der en innovasjon formidles gjennom forskjellige kommunikasjons-kanaler over tid blant medlemmer i et sosialt system (Rogers 1995). Bygger på over 4000 studier innenfor en lang rekke områder av hvordan forskjellige innovasjoner har spredd seg, for eks mange studier av innovasjoner innen landbruk.

Diffusjon og disseminering (spredning)  Diffusion is the process by which an innovation is communicated through certain channels over time among the members of a social system. Rogers EM. Diffusion of Innovations New York: Free Press;  Diffusjon – passivt - ”let it happen”  Dissemination is actively spreading a message to defined target groups. Mowatt et al. International Journal of Technology Assessment in Health Care 1998  Disseminering – aktivt – ”make it happen”

Innovasjonsbeslutningsprosessen Den prosessen som et individ går gjennom fra første kunnskap om en innovasjon til å danne en holdning til innovasjonen, til en beslutning om å ta den i bruk eller avvise den, til å implementere den og til å bekrefte beslutningen.

Stadier i innovasjonsbeslutningsprosessen 9/20/201615

The diffusion of innovations (Everett Rogers) Stadier  Kunnskap  Overtalelse  Beslutning  Implementering  Bekreftelse

Karakteristika ved en innovasjon Relativ nytte Forenlighet (kompatibilitet) Kompleksitet Utprøvningsmulighet Observerbarhet Mulig å tilpasse

Kommunikasjonskanaler Massemediakanaler: mest effektivt for kunnskapsstadiet Inter-personlige kanaler, dvs ansikt-til-ansikts- utvekslinger av meninger mest effektivt i overtalelsesstadiet Likhet: Felles meninger, felles ’språk’, like i personlige og sosiale karakteristika

Relevant artikkel Aarons GA, Hurlburt M, Horwitz SM. Advancing a conceptual model of evidence- based practice implementation in public service sectors. Adm Policy Ment Health 2011;38: #page- 1http://link.springer.com/article/ %2Fs #page #page- 1http://link.springer.com/article/ %2Fs #page-1

9/20/201620

Hvorfor beskjeftige seg med teorier? 9/20/201621

Hvorfor beskjeftige seg med teorier? ”theoretical frameworks critically shape the questions asked (or not asked), the determinants and outcomes considered (or not considered), the data collected (or not collected), the methods used (or not used) and the approaches taken (or not taken) to interpreting the resulting data.” Krieger J Epidemiol Community Health 2010;64:

Effekt av noen implementeringstiltak på profesjonell praksis 9/20/201623

Audit & feedback Ét av de mest benyttede implementeringstiltakene 140 studier, ca 50 % om endring av forskriving el bestilling av lab.-tester Flest studier av leger og fra USA og Storbritannia

Audit & feedback

Faktorer som kan forklare variasjon i effekter av audit og feedback AF mest effektiv når: – baseline-verdiene er lave – når AF kommer fra en veileder eller en senior-kollega – gis både muntlig og skriftlig – gis mer en én gang – og inneholder både eksplisitte mål og en handlingsplan

9/20/ Kurs, pedagogiske møter alene el sammen med andre tiltak 30 studier: -Kan forbedre profesjonell praksis og pasientutfall (6 % forbedring av praksis) -Høyere deltagelse – større effekter -Mix av didaktisk og interaktiv undervisning -Dess enklere atferdsendring -Dess alvorligere utfall

9/20/ Oppsøkende pedagogiske møter alene el sammen med andre tiltak 28 studier: -Kan forbedre profesjonell praksis (ca 6 %) og forbedre pasientutfall -Kan ikke forklare hvorfor effektene varierer

9/20/ studier: -Tiltak som skreddersys til å rette seg mot forhånds- identifiserte barrierer vil sannsynligvis forbedre profesjonell praksis enn ingen tiltak eller ikke-skreddersydde tiltak Skreddersydde intervensjoner

9/20/ “Point of care” elektroniske påminnelser, dvs generert når klinikeren holder på med oppgaven. 28 studier: Gir en liten forbedring av praksis (4 %) (tester, bestilling av legemidler, vaksinasjoner) Påminnelser The effects of on‐screen, point of care computer reminders on processes and outcomes of care

9/20/ Computer‐generated reminders delivered on paper to healthcare professionals; effects on professional practice and health care outcomes Påminnelser levert på papir 32 studier: Gir en liten forbedring av profesjonell praksis (7 %). Studiene testet effekten av påminnelser for å bestille tester, gi vaksiner (størst effekt), forskrive medisiner eller å huske å diskutere temaer med pasienter (minst effekt.

9/20/ Opinionsledere 15 studier: Opinionslederne måtte være identifiserte gjennom bruk av spesielle metoder (for eks sosiometriske) Bruk av opinionsledere alene el sammen med andre tiltak, gir 12 % forbedring av praksis.

Implementering av retningslinjer  235 studier inkludert –  73% av disse evaluerte sammensatte tiltak  Passiv spredning alene har liten effekt  Andre implementerings- strategier viser moderat effekt  Sammensatte tiltak synes ikke å virke bedre enn enkelttiltak! Grimshaw JM. Effectiveness and efficiency of guidelines dissemination and implementation strategies. HTA-rapport, 2004.

9/20/ Offentliggjøring av ytelses- data 1 studie: - Vi kan ikke trekke noen konklusjoner om offentliggjøring av ytelsesdata har noen innvirkning på helsepersonells atferd

Oppgave  Dere jobber i en stor statlig institusjon som har ansvaret for å støtte norske kommunelegers fagutvikling av samfunnsmedisin i deres praktiske utøvelse av faget. Fordi dere mener at kunnskapsbasert praksis vil bety en kvalitetsforbedring av fagutøvelsen ønsker dere å spre denne innovasjonen blant kommunelegene. Hvordan ville dere gjøre dette med grunnlag i Rogers teori om hvordan innovasjoner sprer seg?

Ressurser Forskningsbasert kunnskap Verdier

 Formål:Å implementere kunnskapsbasert samfunnsmedisinsk praksis  Målgruppe: Kommunelege I

Kunnskapsbasert samfunnsmedisinsk praksis  En systematisk og eksplisitt –identifisering, –kritisk evaluering og –anvendelse av den beste medisinske kunnskap, sammenholdt med hvilke ressurser som er til rådighet og med hvilke verdier som finnes i samfunnet.

Hypotese Forskningsbasert informasjon er relevant, men det er for mange barrierer. Ved å redusere barrierene kan vi øke bruken av denne informasjons-typen. Tiltak Adferd Barrierer

Forskningsspørsmålet  Er en sammensatt, barriereorientert og teoribasert intervensjonen mer effektiv enn ingen intervensjon når det gjelder å implementere kunnskapsbasert praksis?

9/20/201641

Behov og barrierer - Metoder  5 fokusgrupper  6 kommuneleger som ble observert og intervjuet  Dokumentanalyse

Barrierer  Psykologiske barrierer: Holdninger  Miljøbarrierer: –Holdninger –Tradisjoner/Organisasjon –Manglende informasjonstjeneste –Tid  Kilde-egenskaper som barriere: –Fysisk tilgjengelighet –Funksjonell –Intellektuell

Utvikling av intervensjonen  Kunnskap om barrierene  Antatt effektive strategier for å endre profesjonell atferd  Rogers teori om hvordan innovasjoner sprer seg i et sosialt nettverk

Deltagere og utvalgsstørrelse  Kommuneleger i kommuner med 3000 eller flere innbyggere  148 leger rekruttert

9/20/201646

Implementeringsmål  50 (73) kommuneleger mottok full intervensjon  36 spørsmål april 99- januar 2001, alle fra de som har vært på kurs  195 pålogginger til Ovid  329 pålogginger til Cochrane Library  281 pålogginger til web-sidene

Mål på grad av kunnskapsbasert atferd  Kriterieliste for å måle bruk av forskning i planleggingsdokument  Kriterieliste for å måle bruk av forskning i en oppgavebesvarelse  Kriterieliste for å måle bruk av forskning i svarene på noen spørsmål i forbindelse med oppgavebesvarelsen  Et spørsmål sendt ut pr post  Telefonintervju av ledere ved sykehjem  Spørreskjema: Hvor mange ganger i det siste halve året har du søkt i Cochrane eller Medline?

Resultater, primære utfallsmål

Resultater, sekundære utfallsmål  Statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene i kunnskap og søk i Cochrane.  Ingen tydelige forskjeller for holdninger, mestringsfølelse eller målsetting  Ingen tydelige forskjeller i antall forskningsartikler innhentet, kritisk vurdert eller antall saker der forskning hjalp til å ta en beslutning.

Konklusjon av forsøket  Den sammensatte, barriereorienterte og teoribaserte intervensjonen hadde en liten effekt på kunnskap men ingen statistisk signifikant effekt på implementeringen av kunnskapsbasert praksis.

9/20/201653

Prosess evaluering  Hovedmål: Å undersøke hvorfor innovasjonen kunnskapsbasert praksis ikke hadde spredd seg  Metoder: Telefonintervju  Utvalg: 40 av de legene som deltok i prosjektet

Rammebetingelser/Holdninger i organisasjonen KL1:“..at når vi fikk et så bra svar på effekt av akupunktur ved fødsler slik at jeg da kunne si med vitenskapen i hånden at vi bruker ikke mer penger på å sende jordmødre på dyre kurs som sliter ut jordmødrene og som sliter ut budsjettet vårt, så ble det ikke slik. De drar like mye. De er like interessert i akupunktur, de. Det er altså ikke kunnskapsbasert innsikt som var det avgjørende i den saken.”

Rammebetingelser/Holdninger i organisasjonen... ”Andre aktører, vet du, det er som folk flest. De har sine oppfatninger og de lar seg ikke rikke av fakta enten det er som politiske eller medisinske standpunkter. Så, reaksjonen er alt fra …, ja, - om jeg slår dem i hodet med en Cochrane-rapport så slår de meg i hodet med et innlegg i Kvinner og Klær. Og synes at da står vi ganske likt. For å si det enkelt.”

Organisasjon, forts.: Hvis kommunepolitikerne/rådmannen hadde begynt å etterlyse forskningsinformasjon…? KL I: “Jo, det ville ha vært en drømme-situasjon. Det er kanskje noe av problemet, at det ikke er noen andre enn meg som etterlyser den type informasjon. Da ville jo prosjektet fra Folkehelsa vært en gave fra gudene.. Hvis noen plutselig hadde begynt å spørre etter dette. [..].. men per i dag er det ingen som stiller spørsmål om hvor jeg får min kunnskap fra.”

Holdninger i organisasjonen, forts. ”Jeg har aldri opplevd at noen har stilt spørsmål ved det som jeg presenterer som ’kunnskap’ eller hva som er det vitenskaplige grunnlaget for de anbefalingene jeg gir.”

Har forskningsinformasjon totalt sett blitt lettere tilgjengelig? ”… men altså, terskelen er, det er jeg helt overbevist om, terskelen er lavere, men likevel er den ikke lav nok til at når jeg skal skrive noe og synes at jeg kan bruke femten - tjue minutter på det, så rekker ikke jeg å få ut noe forskningsbasert kunnskap på det, altså”

Hvilke forklaringsfaktorer for mangel på suksess kan ha gjort seg gjeldende? 9/20/201660

Noen forklaringsfaktorer...  Holdninger i organisasjonen  Terskelen lavere, men ikke lav nok  Ingen etterspørsel

Implikasjoner  Rammebetingelsene: Ingen etterspørsel  Terskelen for selv å søke og vurdere blir aldri lav nok, derfor må andre gjøre den jobben. Det må lages flere rapporter på norsk innen sentrale samfunnsmedisinske emner!  For at vurdering av forskningsresultater skal bli en integrert del av beslutningsgrunnlaget, må de først og fremst bygges inn i sentrale dokumenter. Utnytte eksisterende informasjonskanaler!  Bibliotektjenester!

Foreløpig oppsummering  Det finnes noe dokumentasjon på at noen tiltak er effektive for å implementere tiltak/endre atferd  Stor variasjon i effekter – mange mulige forklaringsfaktorer (jvf. eksempel)  Intervensjonen og implementeringen er ofte dårlig beskrevet  Lite eksplisitt bruk av teori i studiene

9/20/201664

9/20/201665

Sjekkliste - determinanter for endring av profesjonell praksis  57 potensielle determinanter for praksis klassifisert i 7 kategorier: 1.Retningslinje-faktorer 2.Individuelle helsearbeider-faktorer 3.Pasient-faktorer 4.Profesjonelle interaksjoner 5.Belønningsfaktorer og ressurser 6.Kapasitet for organisatorisk endring 7.Sosiale, politiske og juridiske faktorer

Ved implementering Identifisere problemet: Hvem må gjøre hva, forskjellig (”the gap”)? Hvilke barrierer og fremmende faktorer må tas i betraktning? Hvilke implementeringstiltak skal man velge? Overvåke implementeringsprosessen/etterspørre! Hvordan kan atferdsendringen måles? French et al. Developing theory-informed behaviour change interventions to implement evidence into practice: a systematic approach using the Theoretical Domains Framework. Implementation Science

Takk for oppmerksomheten!

Behov og barrierer - Resultater  Barriere relatert til individ:  Ikke-erkjente behov for innovasjonen  Barrierer relatert til organisasjon/miljø  Mangel på tid  Holdninger og tradisjoner i det sosiale miljøet  Infrastruktur  Barrierer relatert til innovasjonens egenskaper  Fysisk tilgjengelighet  Funksjonell tilgjengelighet  Intellektuell tilgjengelighet

Måling av effekt  Holdninger  Kunnskap om begrep  Kunnskap om kilder  Atferd  Metoder: –Spørreskjema –Samlet inn planer –Gitt oppgave –Spurt om de har eksempel på sak –Videreformidlet informasjon?

Sitat om diskusjonslista  Hva syntes du om den diskusjonslista som du kunne delta i?: –”Eh... Jeg deltok vel egentlig ikke der, delvis fordi det ikke var så mye av interesse for meg der, og så var det en kjerne av tre, fire eller fem som styrte diskusjonen til det som de var interessert i. Jeg syntes det var litt fjernt fra min situasjon. Og så visste jeg ikke hvem som var på lista, så da å introdusere nye temaer fra en annen virkelighet.. Og så må du like Internett og jeg er egentlig ikke så inne i det. Det kan være en eller to uker mellom hver gang jeg klarer å gå inn i slike lister, og hvis jeg da sender et spørsmål så må jeg jo følge det opp og det har jeg ikke nok tid eller interesse for.”

Hvordan kan vi forbedre kvalitet og pasientsikkerhet? Hva vi tror på avhenger av hvor vi står:  Kliniske profesjoner: utdanning, opplæring, erfaring og taus kunnskap, interaktive kurs  Kliniske forskere: EBM, retningslinjer, beslutningsstøtte  Beslutningstakere, helsemyndigheter: reguleringer, kontrakter, budsjetter, gjennomsiktighet og dokumentasjon, audit, offentliggjøring av rapporter  Samfunnsvitere: forbedret teamarbeid og samarbeid, modellere eksempler på best praksis, bedret lederskap  Ledere: forandre systemene, skissere nye løsninger for behandlingsprosesser og rutiner, forandre organisasjonskulturen  Pasientrepresentanter: økte rettigheter og pasientautonomi, pasient empowerment Basert på Grol, BMJ 1997 Beliefs and evidence in changing clinical practice

 Forskningsoversikter Oppsummeringer av forskningsresultater om effekt av behandling eller tiltak. Forskningsoversikter  Kurs, seminarer og konferanser Samarbeid med utdanningsinstitusjonene, helsetjenesten og forvaltningen for å styrke kompetansen innen våre arbeidsområder. Kurs, seminarer og konferanser  Sjekklister for vurdering av forskningsartikler Sjekklister for vurdering av forskningsartikler  Validerte spørreskjema Vi har utviklet og validert spørreskjema til ulike grupper og ulike tjenesteområder, og har laget veiledning om lokal bruk. Validerte spørreskjema  Faglig veiledning Støtte til utarbeiding av kunnskapsbaserte faglige retningslinjer i helsetjenesten. Faglig veiledning  Støtte til kvalitetsforbedring Råd og støtte i valg og bruk av metoder for kvalitetsforbedring Støtte til kvalitetsforbedring  Helsebiblioteket.no; Tilgang til en rekke informasjonskilder Helsebiblioteket.no  Helseøkonomiske evalueringer Helseøkonomiske evalueringer  Systematiske litteratursøk med sortering Systematiske litteratursøk med sortering  Omtaler av forskningsresultater Omtaler av forskningsresultater  Brukererfaringsundersøkelser Brukererfaringsundersøkelser  Kvalitetsmålingsrapporter Kvalitetsmålingsrapporter  Policynotater Oppsummerer kunnskap som kan belyse alternativer i utformingen av veivalg i helsetjenesten. Policynotater  Pasientsikkerhetskampanje: Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Pasientsikkerhetskampanje:  Elektronisk nyhetsbrev Elektronisk nyhetsbrev

Implementation/KT terms encountered applied health research capacity building cooperation - competing diffusion* dissemination* getting knowledge into practice impact Implementation* knowledge communication knowledge cycle knowledge exchange knowledge management knowledge translation knowledge mobilization knowledge transfer linkage and exchange popularization of research, research into practice research mediation research transfer research translation science communication teaching translational research transmission utilization of research information *cited most frequently Jeremy Grimshaw

Prosess evaluering – Suksessfaktorer  Økt kunnskap  Forskning mer tilgjengelig  ‘Opptak’ : 29%  Fornøyd med intervensjonen  Diskusjonslista ikke viktig

9/20/ Stadie-baserte modeller Ingen statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene