Ustabil personlighetsforstyrrelse og selvskading Asbjørn Kolseth, sjefpsykolog, Seksjon for akuttpsykiatri, OUS

Selvskading Skiller mellom selvskading med og uten selvmordsintensjon Økende fenomen (England, økning på 93 % fra ). 7% norske ungdom (2003) Affektregulering

Emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse % selvskadingsproblematikk, flere selvmordsforsøk 9-10 % dør av selvmord 1,2 % av befolkningen Like mange menn som kvinner Svært synlige i det sosiale landskapet

Traumer - PF - Traumer Traumerelaterte vansker. –Toveis sammenheng: 1.Tidlige traumer – disorganisert tilknytning – ustabil personlighetsforstyrrelse og/eller dissosiativ lidelse 2.Ustabil personlighetsforstyrrelse/dissosiativ lidelse – ”egen ulykkes smed” – nye kriser og farlige/krenkende hendelser

Diagnostiske kriterier 1. Desperate forsøk på å unngå reell eller innbilt fare for å bli forlatt. 2. Et mønster av ustabile og intense mellommenneskelige relasjoner som er preget av veksling mellom ekstrem idealisering og devaluering. 3. Identetsforstyrrelse: markert og vedvarende ustabilt selvbilde eller selvfølelse. 4. Impulsivitet i minst to områder som er potensielt skadelig for en selv (f.eks. promiskuøs sex, spiseforstyrrelser, overspising, rusmisbruk eller hensynsløs kjøring)

Diagnostiske kriterier 5. Tilbakevendende sucidal atferd, gester, trusler eller selvskadende atferd. 6. Affektiv ustabilitet (f.eks, intense episodisk dysfori, irritabilitet eller angst som vanligvis varer noen få timer og bare sjelden mer enn noen få dager). 7. Kronisk følelse av tomhet 8. Upassende sinne eller vanskeligheter med å kontrollere sinne (f.eks hyppige visninger av temperament, konstant sinne, tilbakevendende fysiske slåsskamper). 9. Forbigående, stressrelaterte paranoide forestillinger, vrangforestillinger eller alvorlige dissosiative symptomer

UPF = vansker med emosjonell regulering

Mentalisering - psykoedukasjon

Emosjonell regulering Video

Tilknytning

12 Trygghetssirkelen Fokus på barnets behov © 2000 Cooper, Hoffman, Marvin & Powell  Beskytt meg  Trøst meg  Vis godhet for meg  Organiser følelsene mine  Pass på meg  Vær god mot meg  Hjelp meg  Vis glede når vi er sammen Være der for meg når jeg søker deg Jeg trenger deg til å.. Støtte min utforskning Trygg Base Trygg Havn

Hendene - foreldreatferd Større, sterkere, klokere, snill Når det er mulig - ”følg barnets behov” Når det er nødvendig - ” ta tak” Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål

Trygg relasjon - SNS Et tilstrekkelig bra affektregulerende samspill fører til at den orbitofrontale hjernebarken får full kapasitet og at de synaptiske forbindelsene med de limbiske strukturene utvikles fullt ut. Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål

Utvikling av mentalisering

Self-compassion

Utrygg relasjon - SNS Langvarige negative affekttilstander, som ikke reguleres av en selvregulerende annen, organiserer de nevrale systemene og omskapes til bestående trekk i den voksende personligheten (Wennerberg, 2010). Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål

Still face YouTube - still Face experiment Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål

Tilknytning og SNS utvikling Hjernens utvikling fullbyrdes i det relasjonelle samspillet med barnets tilknytningspersoner (Wennerberg, 2010) Barnet har ikke de kortikale strukturer som regulerer og modulerer; oppstår i de subkortikale områdene Trenger hjelp fra en med utviklet hjernebark for å regulere sine affekter Tilknytningspersonen former barnets psykofysiologiske system for stresshåndtering (Shore, 2003). Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål

1.

Tilknytning og håndtering av stress Når tilknytningspersonen feilinntoner seg på barnet, eller er fraværende, skapes et stress, eller manglende synkronisering, i det interaktive samspillet Stresset skaper negativ affekt i barnet. Gjennom reparasjon og inntoning reguleres barnets negative affekttilstand (Tronick) Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål

22 Utrygghetssirkel A Når barnet tilpasser seg mine behov © 2000 Cooper, Hoffman, Marvin & Powell slike behov gjør oss så usikre så... Jeg trenger trøst og beskyttelse men… jeg sender deg feil signaler... og later som om jeg trenger å utforske eller holde avstand til de g

23 Utrygghetssirkel C Når barnet tilpasser seg mine behov © 2000 Cooper, Hoffman, Marvin & Powell min utforskertrang gjør oss usikre så... Jeg trenger egentlig støtte fra deg til å utforske men… jeg sender deg feil signaler... og later som om jeg trenger trøst og beskyttelse

24 Utrygghetssirkel D © 2000 Cooper, Hoffman, Marvin & Powell Jeg trenger deg men du er så skremmende eller skremt så jeg har ingen jeg kan støtte meg til og jeg vet ikke hva jeg skal gjøre… Desorganisert tilknytning representerer det forferdelige paradoks når forelderen er kilden til barnets frykt og trygg havn samtidig. Dette paradokset gjør barnet kronisk redd og i fare for å miste emosjonell- og atferdsmessig kontroll, og reduserer tilliten til at forelderen er en kapasitiet.

Behandling

Akuttpsykologi – behandling Utenfor toleransevinduet - Psykologisk førstehjelp –Sikkerhet –Trygg base –Affektregulering –Allianse –Struktur –Pårørendearbeid

Emosjonell regulering Video

Takk for meg! Asbjørn Kolseth, sjefpsykolog, Seksjon for akuttpsykiatri, OUS

Desorganisert tilknytning Skremmende /skremt foreldre atferd aktiverer tilknytningssystemet, men barnet ser ingen løsning Når barnets tilknytningssystem er på, men foreldrenes respons på barnets tilknytningsatferd er så motsetningsfull eller ekstrem at barnet ikke greier å utvikle en strategi for å nærme seg forelderen Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål

Desorganisert tilknytning Motsetningsfull atferd Atferd som innebærer skepsis eller frykt enten direkte (redde ansiktsuttrykk) eller indirekte (forvirret atferd, transelignendeuttrykk, frosset atferd) Frosset atferd eller undervannsbevegelser og uttrykk Direkte uttrykk som indikerer frykt Direkte indikasjoner på desorganisering og disorientering som orienteringsvansker, forvirrede uttrykk eller brå forandringer i affekt Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål

Skremt/skremmende foreldreatferd 1.Truende (stilling ansiktsuttrykk og aggressive bevegelser) 2.Skremt (mor rygger når skremt av barnet osv) 3.Dissosiativ (mor går inn i en endret bevissthetstilstand, transeaktig) 4.Svak, underkastende 5.Ekteskapelig, romantisk 6.Desorganisert (Main & Hesse, 1992, 2006) Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål

Self-compassion Self-compassion (Paul Gilbert), grunnleggende holdning til seg selv Vesentlig ved skam og selvforakt Røtter i kognitiv psykologi og buddhistisk psykologi Bygger på evolusjonsbiologi og tilknytningspsykologi 3 emosjonsregulerende systemer; Utforskning, Frykt, Trøst. –tilhørende transmittorsystem; dopamin, serotonin, opiat/oxytocin

Self-compassion Egenomsorg Egenkjærlighet Vennlig Støttende Tilgivende Raus –Frykt for å bli selvopptatt, lat, egoistisk osv. Ikke ta vare på seg selv Selvforakt Fientlig Selvkritisk Straffende Streng –Men motsatsen er å ikke spille på eget lag

Mentalisering

Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål Mentalisering Et nytt ord for kjente fenomener Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv, eksempelvis behov, ønsker, følelser, fornuft (Fonagy et al, 2001). Peter Fonagy & Anthony Bateman Jon Allen Karterud og Skårderud

Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål Definisjoner “Holding mind in mind” Å være opptatt av egne og andres mentale tilstander Å se seg selv fra utsiden og andre fra innsiden Å tilskrive mentale kvaliteter til situasjoner og fenomener

Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål Beslektede begreper Empati Innsikt Psychological mindedness Observerende ego Mindfulness (selv)refleksjon affektbevissthet

Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål Utvikling av mentalisering - Hvordan utvikles mentaliserende evner? Tilknytning Speiling Validering Affektregulering Utvikling av selvet Den relasjonelle hjerne

Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål Affektregulering Validering, speiling og affektiv inntoning er nøkkelbegreper Mentalisering som medierende for affektregulering Traumer og utrygghet hemmer utvikling av mentalisering Mentaliseringsevnen reduseres ved sterk affekt Mentaliseringbasert terapi har vist seg å være en god behandlingsform for ustabil personlighetsforstyrrelse

Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål Mentalisering og sosialt samvær Behaget ved å bli forstått Ubehaget ved å bli misforstått - Å handle på falske antagelser skaper forvirring eller sterke følelser

Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål Typer mentaliseringsvansker Konkret forståelse –Generell mangel på mentalisering Kontekst avhengig ikke-mentalisering –Ikke-mentalisering er variabel og oppstår i spesifikke kontekster Pseudo-mentalisering –Ligner mentalisering, men mangler essensielle trekk Misbruk av mentalisering –Andres mentale tilstander blir forstått og tenkt om, men blir brukt til å manipulere, kontrollere eller underminere Flere enn en kan være tilstede

Psykisk ekvivalens Mental realitet = ytre realitet Intoleranse for alternative perspektiver Følelsesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE

Pretend mode (som-om modus) Mental verden er koplet fra ytre realitet Knyttet til opplevelse av tomhet og meningsløshet I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser Samtidige motstridende følelser Affekter som ikke følger/følges av tanker Erfares som FOR UVIRKELIG!

Teleologisk posisjon Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følelsesmessige sannheter Behandlerens gode intensjoner må bli demonstrert gjennom heroiske handlinger Terapirelasjonen kan lett komme i destruktivt mønster: Tilgjengelighet på telefonen - ekstra timer i helgene - fysisk kontakt - å holde - grensekrenkelser i terapeutiske relasjoner

Akuttpsykologi - behandling Mentaliserende terapeutisk miljø –Lev som vi lærer, mentaliserende miljø også i behandlingsmøter og lignende –Forklarer våre (hus)regler og behandlingsprinsipper –Affekter innenfor toleransevinduet (og det er ofte snevert) –Utforskende fremfor fortolkende –Ansvar for hverandre – også medpasienter –Misforståelser er uungåelig – men vi søker forståelse Avdeling for akuttpsykiatri, Ullevål

47