Hvordan forstå utviklingshemmede med symptomer på alvorlig sinnslidelse? -Manglende henvisningskompetanse -Manglende behandlingskompetanse -Manglende felles språk mellom tjenestene Psykologspesialist Anne Gro Innstrand

Forståelse Tall fra Helsetilsynet på nødnummer 113 Egen erfaring med å legge inn pasienter med utviklingshemming på psykiatrisk klinikk? Hva dukker opp i hodet på vakthavende, overlege når selve ordet utviklingshemming nevnes? Hvordan blir det ordet tolket?

Observasjoner som kan tolkes ulikt Normalvariasjon: sære ideer psykose eller?  Eksempel fra et besøk i en leilighet hos en ung mann med omfattende symptomer på ubehandlet paranoid psykose. Hans symptomer blir tolket innunder normalvariasjon for utviklingshemmede, og derfor ikke vurdert til å bli henvist til psykiatrisk poliklinikk. Hvor stor variasjon er normalt ?  Eksempel fra en beskrivelse fra en utviklingshemmet man som er innlagt ved psykiatrisk sengepost. Omfattende symptomer på alvorlig sinnslidelse. Skrevet ut meget syk med begrunnelse om at symptomer er tilsvarende slik utviklingshemmede har det. I begge kasusene blir forståelsen av diagnosen utviklingshemming, lagt som overskyggende forklaring på symptombilde

Atferdsavvik eller symptom? Hvordan kan vi forstå når et såkalt atferdsavvik blir et symptom på psykisk lidelse? Ja, mennesker med utviklingshemming kan ha sære og rigide preferanser på valg av mat, men kun to retter et helt år? Ja, mennesker med utviklingshemming kan har en høyere forekomst av hamstring og tvangspregede innsamlingsaksjoner, men grenseløst hele tiden?

For henvisning til psykiatrisk poliklinikk gjelder de ”vanlige” vurderingene Endring, i symptomer og i funksjonsnivå Når symptomer går ut over alminnelig fungering og hindrer sosialt liv, tilstedeværelse på jobb og i skole – med en viss varighet (1 - 3 mnd) En utfordring: mange går lenge med ubehandlet psykisk sykdom (ergo ingen endring i bildet) Varighet av ubehandlet psykose reduserer effekt av behandling og prognose

Et alminnelig sørgelig bilde… Utviklingshemmete går lenge med ubehandlet psykisk sykdom De blir sjeldent lagt inn ved en planlagt innleggelse (lagt inn akutt) Romstering av ansvarsfraskrivelse Skrevet ut igjen for tidlig Ved eventuelle nye innleggelser etableres en behandlingsresistens

Hva går denne romsteringen i ansvarsfraskrivelse ut på? Har det noen sammenheng med forståelsen av miljøterapi? Miljøterapi-beskyttende Beskytte mot psykisk sykdom Rett kommunikasjonsnivå Tilrettelagt hverdag tilpasset mestringsnivå og behov Legge til rette for valg, kontroll og oversikt Miljøterapi-behandlende Handler om måten å snakke til en person, hvordan gå og stå og tilrettelegge for personene Veiledning til personal på hvordan skjerme klienter og ta hensyn til psykiske symptomer Reduksjon av stimuli Mulighet for bruk av tvang

Misforståelser Beskyttende miljøterapi For mye inngripen i forhold til psykiske symptomer, uten kompetanse på behandling av psykiske lidelser Opprettholdelse av tiltak/ Manglende justering av rammen rundt mht støtte og hjelp, ikke tilpasset funksjonsfallet Behandlende miljøterapi En tror på at miljøterapi er miljøterapi, ser ikke forskjell på behandlende og beskyttende Snakker om behovet for bemanning og ressurser Manglende erfaring og forståelse med: Bedring i en setting er bedring i en setting

Noen ulikheter på tolkning av symptomer I kommunen: tradisjoner hvor en snakker om funksjonell analyse, at atferd er opprettholdt av en type forsterkning enten at man oppnår noe positivt, eller unngår noe ubehagelig Innen psykisk helsevern: tolker varsels signaler, sårbarhetsvariabler, redusert mestringsnivå, behov for å justere kravene til mestring Hva betyr det å ikke svinge med pasienten? Hver og en søker mening i møtet med symptomer på psykisk sykdom

Utviklingshemmete utsatt for tolkning Manglende evne til å uttrykke symptomene Manglende erfaring med å prate om helse, diagnose og egne behov. Mange er utsatt for ekstremt mange tolkninger av seg selv på grunn av lav egostruktur Av og til mister både henvisere og behandlere perspektivet bare i tolkningsverden. Glemmer å beskrive de objektive beskrivelsene av forekomst av symptomer, endring i atferd, beskrivelse av funksjonsnivå, osv. Hvis dette hadde blitt gjort: lettere samarbeid!

Stress-sårbarhetsmodellen Vi har ulik sårbarhet for utvikling av psykiske lidelser Ulike toleransegrenser for stress, psykisk belastning Ulike grenser for hva som utløser alvorlige psykiske symptomer Vi har ulike behov for beskyttelse Modellen gir anledning til å se den enkelte i en helhet Modellen gir et utgangspunkt for å forstå den enkeltes sårbarhet for utvikling av psykiske lidelser og hvilke faktorer i det miljøterapeutiske tilbudet som virker beskyttende Anne Gro Innstrand, spesialist i klinisk psykologi/habilitering Kontoradresse: Strandgaten 199, Bergen. Tlf e-post:

Stress-sårbarhetsmodellen Sårbarhets faktorer Stress faktorer Beskyttende faktorer Beskyttende tiltak Psykolog Anne Gro Innstrand

Sårbarhets faktorer Fysiske: hjerneskade fysisk sykdom, høyere forekomst av psykisk sykdom hos utviklingshemmete Sosiale: individuell historie (anamnese) Psykologiske : læringsvansker, kognitive vansker og vansker med samspill Psykolog Anne Gro Innstrand

Kjennetegn ved utviklingshemming Læringsvansker Dårlig organisert tenkning Redusert evne til nyttig persepsjon, har vansker med å skille vesentlig informasjon framfor uvesentlig Redusert evne til korttids- hukommelse Relativt god langtidshukommelse Samspillvansker Redusert evne til å gi uttrykk for egne behov Redusert evne til å sette grenser for andre Redusert evne til å forstå andre og tolke hva andre kan ha behov for Redusert evne til å gi andre omsorg og oppmerksomhet Redusert evne til å forstå en sosial samhandling Redusert evne til å forutse en sosial sammenheng Psykolog Anne Gro Innstrand

Konsekvenser for vanskene Redusert evne til å være kritisk i forhold til egen atferd i en sosial sammenheng Redusert evne til å vite hvilken atferd som er passende i ulike situasjoner Dette gir sosiale problemer med å skaffe seg venner og beholde venner Opplever nederlag i mange lærings- og problemløsningssituasjoner Kan utvikle forventninger om å mislykkes Dette kan føre til tilbaketrekning og mindreverdighetsfølelse I problemsituasjoner kan det utvikles en rigid måte å være på Dette kan føre til kompensatorisk atferd som tilbaketrekning, benekting, selvskading, aggresjon og utagering Psykolog Anne Gro Innstrand

Stressende faktorer Fysisk faktorer  Fysisk sykdom  Feilernæring Psykososiale faktorer  Over- og understimulering  Feilvurderinger  Brutte bånd/ mange relasjoner (mange hjelpere)  Miljøskifter  Alminnelige vanskelige livs hendelser (dødsfall, ulykker, flytting, ol)  Kommunikasjonsavvik  Høy Expressed Emotions (høy grad av uttrykte følelser) Psykolog Anne Gro Innstrand

Diagnoser, eksempler F 06.02Organiske paranoid lidelse (Sammenheng m G 40 Epilepsi) F 71Moderat psykisk utviklingshemming F 20 Schizofreni F 22Paranoide psykoser F 23Akutte og forbig å ende psykoser F 25Schizoaffektive lidelser

Positive symptomer Hallusinasjoner Vrangforestillinger Usammenhengende tale Kataton atferd Sterkt forstyrra atferd Tankeforstyrrelser Unormal stemning Unormale f ø lelsesreaksjoner Identitetsproblem Manglende sykdomsinnsikt

Negative symptomer Treghet Sl ø vhet Affektavflatning Initiativl ø shet Passivitet Spr å kfattigdom Kontaktvansker Tom eller form å lsl ø s atferd Sosial tilbaketrekning

Beskyttende faktorer Gode vurderinger, som grunnlag for riktige rammer og helhetlig tilbud Kompetanse oppbygging hos personale Kunnskapsbasert familiearbeid Innlæring av prososiale ferdigheter/ tilrettelagt kommunikasjonssystem Organisering av tjenesten; stabilitet, få personer, hele stillinger. Direkte veiledning; utprøving av tiltak i arbeid sammen med klienten, bruk av video i veiledning Støttende sosialt nettverk Samordning av tjenestene: Bruk av habiliteringsplan / individuell plan Psykolog Anne Gro Innstrand

Miljøterapi Trygghet, forst å else Lavt stimulusmilj ø Klar ytre struktur, forutsigbarhet, st ø tte og ro Ikke kritisk, lav fiendtlighet St ø tte hele tiden det sunne, det tilpasningsdyktige, ” det adaptive ” Unng å ironi og humor Bruk av dagsplan, visuell st ø tte Redusere forventninger Snakk tydelig, kortfatta og enkelt Gj ø r en oppgave av gangen

Miljøterapi, forts.: Bekreft hele tiden det han sier, vi at du lytter helt konkret Pass på samsvar mellom kroppsspråk og verbalt budskap Ha korte arbeidsøkter Ikke bli privat, ikke innled til spesielle forhold: være så nøytral og vennlig og tålmodig som overhode mulig Gi ros/ atferdsspesifikk for samhandling som er god

Beskyttende tiltak/ behandling Fysiske  Medikasjon  Sunt kosthold / generell sunt levesett  Miljømessige tiltak  Godt kommunikasjonssystem  Høy grad av struktur og forutsigbarhet  Tilrettelegge for gode mestringsferdigheter  Lav grad EE  Samtaleterapi, kognitiv, egostøttende  Gruppeterapi Psykolog Anne Gro Innstrand

Personlighetsforstyrrelser hos psykisk utviklingshemmede

F 60 Spesifikke personlighetsforstyrrelser Disharmoniske holdninger og atferd, følelser, oppmerksomhet, impulskontroll Vedvarende og langvarige avvikende atferdsmønstre Maladaptivt i forhold til personlige og sosiale situasjoner Debut i løpet av barne- eller ungdomstid, fortsetter inn i voksenalder Ofte forbundet med betydelig problemer med jobb og skole (ikke alltid)

Spesifikke personlighetsforstyrrelser F60.0 Paranoid F60.1 Schizoid F60.2 Dyssosial F60.3 Emosjonelt ustabil F60.4 Dramatiserende F60.5 Tvangspreget F60.6 Engstelig F60.4 Avhengig

Paranoid Uvanlig stor følsomhet for nederlag og avvisning Tendens til å bære nag, nekte å tilgi Mistenksomhet, tendens til å feiltolke, forvrenge Tendens til å overdreve egen betydning Opptatt av konspiratoriske forklaringer

Schizoid Få eller ingen aktiviteter gir glede Følelsesmessig kulde, distanse avflatet Åpenbart likegyldig for kritikk, ros Liten interesse for seksuelle relasjoner Foretrekker nesten alltid enslig aktivitet Mangel på nære venner, forhold Ufølsom ovenfor sosiale normer

Engstelig Vedvarende følelse av frykt og anspenthet Oppfatning av at en er sosialt klønete, lite personlig tiltrekkende eller underlegen Overdrevent opptatt av å kunne bli kritisert av andre eller avvist Uvillig til å involvere seg med andre hvis en ikke er sikker på å bli likt Innskrenket livstil, behov for fysisk sikkerhet Unngåelse av yrkesmessige aktiviteter som kan innebære kritikk, eller fare for avvisning

Avhengig Oppmuntring eller tillatelse til at andre skal ta de fleste viktige beslutninger i ens liv Underordning av egne behov, i forhold til de man er avhengige av, urimelig ettergivende i forhold til andres mennesker Overdreven frykt for manglende evne til å ta vare på seg selv Følelse av å være utilpass og hjelpesløs alene Begrenset evne til å ta dagligdagse beslutninger uten råd og bekreftelse fra andre

Tvangspreget Følelser av overdreven tvil og forsiktighet Opptatthet av regler, detaljer, lister, orden, organisering eller planer Perfeksjonisme som hemmer fullføring av oppgaver Overdreven samvittighetsfølelse Rigiditet, stahet Urimelig insistering p at andre skal underordne seg en viss måte å utføre noe på Påtrengende tanker og impulser

Dramatiserende Dramatiserende, teatralske fakter Lett påvirkelig av andre eller omgivelsene Overfladisk og labilt følelsesliv Kontinuerlig søking etter spenning og aktiviteter der personen er i sentrum for oppmerksomheten Overdreven fokusering på fysisk attraktivitet Upassende forførende framtoning

Emosjonelt ustabil Handler impulsivt Uforutsigbart stemningsleie Liten evne til å planlegge framover Utbrudd med intenst sinne, vold IMPULSSIV TYPE BORDELINE

Dyssosial Kald likegyldighet for andre Ansvarsløs holdning, ignorering av sosiale normer og forpliktelser Mangler evne til å opprettholde relasjoner, men mangler ikke evne til å etablere disse Meget lav toleranse for frustrasjon, lav terskel for aggresjon, vold Manglende evne til å oppleve skyld, eller lære av straff Markert tendens til å gi andre/annet skylden

Miljøterapeutiske råd V æ r tydelig p å grenser, men unng å å bli rigid. Grenser og avtaler kan med fordel skrives ned, som i avtalestyring (Gundhus & co) Det er en fordel med bruk av bel ø nning og token! Ikke bli privat, ikke innled til spesielle forhold: v æ re s å n ø ytral, vennlig og t å lmodig som mulig. Vis empati, ro, tydelighet og trygghet i alt dere gj ø r. Ha tydelige positive forventninger Ved korreksjon, v æ r meget kortfattet. Led videre til mestring. Korriger s å lite som mulig, men led mot mestring!

Miljøterapeutiske råd Bekreft det som uttrykkes, vis at du lytter helt konkret Ikke legg vekt p å indre forst å else hos klienten Rolle som stabilitet, normalitet Kommunikasjon: bekrefte, jeg ser deg selv om ikke jeg kan gjøre så mye Forsterke det adaptive! Være observant på dramatikk og manipulering Unngå overinvolvering! Være positiv og nøytral til Dovre faller!