Sosiale skilnader i helse – kvifor og korleis bør empowermentstrategiar prege politikk og samfunnsutvikling. Førstelektor Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold. Førde 7.Desember 2010

Sosial ulikhet i helse Slik bør vi gjøre det Slik gjør vi det Slik sier vi at vi skal gjøre det Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2009

Sosial ulikhet i helse i praksis I Norge har Gini-koeffisienten økt fra under 0,22 i 1990 til 0,26 i 2000. Danmark hadde i 2000 en Gini-koeffisient på omlag 0,23; OECD-gjennomsnittet lå samme år på noe over 0,3; mens USA lå på noe over 0,35. Menn: rødt

Sosioøkonomiske helseforskjeller – og samfunnsplanlegging Hvis de sosiale determinanter skal takles, kreves det en bedre forståelse av de prosessene som genererer og opprettholder sosiale ulikheter, og deretter en inngripen i prosessene på de mest effektive stedene Utbygging av boliger på “Toppåsen” Solsiden Mørkedalen Hvor skal boligen for rusrehabilitering ligge? Bygge nye boliger på to sider av en ås. Solsiden og mørkedalen. Hvor legges direktørboligene og hvor skal sosialklientene bo? Det skal etableres en bolig for rusrehabilitering – hvor skal den ligge? Skolen plages av uheldig trafikkbelastning og med elever som har liten fysisk aktivitet – “gåbuss” for alle? 4

NOU 2003: 14 – forarbeidet til PBL (2009) Bedre kommunal og regional planlegging etter plan- og bygningsloven Planleggingen skal fremme bærekraftig utvikling. Den fysiske, miljømessige, økonomiske, sosiale og kulturelle utviklingen i kommuner og fylker skal sees i sammenheng, og i et langsiktig perspektiv. …………….. Planleggingen skal være demokratisk og styres av folkevalgte organer. Alle berørte interesser og allmennheten skal ha mulighet til innflytelse, og rettssikkerheten for den enkelte skal varetas. Planleggingen skal være forpliktende og forutsigbar. Vedtatte planer skal være et felles grunnlag for kommunal, fylkeskommunal, statlig og privat virksomhet i planområdet. Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Plan og bygningsloven (2009); Kapittel 5. Medvirkning i planleggingen Enhver som fremmer planforslag, skal legge til rette for medvirkning. Kommunen skal påse at dette er oppfylt i planprosesser som utføres av andre offentlige organer eller private. Kommunen har et særlig ansvar for å sikre aktiv medvirkning fra grupper som krever spesiell tilrettelegging, herunder barn og unge. Grupper og interesser som ikke er i stand til å delta direkte, skal sikres gode muligheter for medvirkning på annen måte. Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Første konklusjon: Loven krever at vi gjennomfører mervirkning – eller at vi legger inn krav om medvirkning til f.eks. utbygger Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Empowerment (Bemyndigelse) Hva innebærer dette begrepet? Prosessen som setter mennesker i stand til å øke kontrollen over og bedre egen helse (jfr Sense Of Coherence). Tilrettelegge for at folk (borgere) kan arbeide i fellesskap for å endre forhold utenfor deres kontroll, i avgrensede geografiske områder, eller sosiale kontekster. På samfunnsnivå: øke en sosial gruppes kollektive deltagelse og makt På individnivå: utvikle enkeltindividers egenmestring og tro på seg selv «Noen» som har makt bruker denne makten til å støtte noen som opplever maktesløshet. Kan brukes både som verdigrunnlag, strategi mål Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Maktesløshet - definisjoner : 1. Situasjonsbetinget maktesløshet: En persons opplevelse av mangel på eller tap av kontroll i en gitt situasjon eller hendelse (Miller 1984) 2. Varig tilstand av maktesløshet: (også kalt lært hjelpeløshet) En persons manglende forventninger om eller manglende opplevelse av at egne handlinger har avgjørende betydning for eller kan virke forsterkende på utfallet av hendelser (Seeman1959) Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Helsefremmende politikk Healthy public policy is characterized by an explicit concern for health and equity in all areas of policy, and by an accountability for health impact. The main aim of healthy public policy is to create a supportive environment to enable people to lead healthy lives. Such a policy makes healthy choices possible or easier for citizens. It makes social and physical environments health enhancing” (WHO, 1998). I Førde har ei gruppe eldsjeler frå organisasjons- og næringslivet teke initiativ til ein toårig dugnad for å styrke Førde og starte ein debatt om korleis byen skal utvikle seg. Omdømme er eit sentralt stikkord i arbeidet, som har fått namnet ”Førde Framover”. Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Medvirkning – to dimensjoner Styrke kreativ fase og gi bedre beslutninggrunnlag / tjenestetilbud Deltakelse i medvirkningsprosesser styrker borgernes forståelse og tilknytning til bostedet Vurderinger av hvem som skal bemyndiges Hvilken kultur er det for medvirkning i egen organisasjon (kommune)? Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Mervirkningstrappa Hva er det du inviterer til? Medvirkning signaliserer overgang fra Goverment til Governance (horisontal styring) Likeverdige aktører med ulike ressurser i et partnerskap Før en innkaller til medvirkningsprosess må mandatet avklares? Tydelig avklaring skaper reelle forventninger Asle Farner, Verksted som verktøy, Kommuneforlaget 2008 Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2009

Hvem er interessenter? Det skal byttes en ballbinge som et resultat av kommunale prioriteringer og innvilget tippemidler. Hvem er interessentene? Skriv ned forslag på interessenter (30 sek) Snakk med naboen (2 min) Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Mulig resultat av medvirkningsmøte Ballbinge ”Hensikt med VENN- diagrammet er å kartlegge aktører i et gitt prosjekt/organisasjon og hvilken rolle de har. Avdekke viktige sammenhenger, relasjoner og barrierer i deltakernes institusjoner eller mellom ulike nivåer og grupper av deltakere” (Aune, L., Foss, N. og Skåra, B. B. (2001) Fellesskap for utvikling. PLA-medvirkning i praksis. Oslo: Kommuneforlaget) Friareal for lek Ingen steder å leke Idag Ballbinge Goder Ulemper God trim Herverk på eiendom Framtid Samlingspunkt for ungdom Mopeder Støy Økt trafikk av barn og unge Bare de flinke som slipper til Dårlige stier til området Hærverk

Idealer for den som skal støtte empowermentprosesser Advocacy Skape aksept og støtte Enabling Legge til rette for helsefremmende prosesser Mediating Bidra til samarbeidsallianser på tvers av sektorer, profesjoner og befolkningsgrupper Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Hvordan og når kan du ivareta empowerment for interessentene / brukerne? Empowerment som et eget mål i seg selv – som er gjenstand for fortløpende evaluering Forut for, og i selve ideutvikling og utviklingsprosessen I beslutningsprosessen for planforslaget I det ferdige planproduktet – blir planen fulgt opp etter intensjonene (i forhold til helse). Opplevelse av forutsigbarhet – løpende informasjon (og dialog) om framdrift. Evaluering – åpenhet om læring og opplevelse av forutsigbarhet. Plan for justering ut fra erfaringer. Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Helsekonsekvensutredninger (Health Impact Assessment) http://www. who Metodebruk for å utrede sider ved samfunnsutviklingen som ansees som viktig Lovverk, retningslinjer og kommuneplanens samfunnsdel Helse i plan – praktisk tilnærming til helse Sosial ulikhet i helse som tema i helsekonsekvensutredninger. Verktøy og erfaringer i noen europeiske land Shdir 2006 http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00010/IS-1305_10368a.pdf I planen for borgermedvirkning må det inngå kriterier og metode for å kartlegge, dokumentere og evaluere konsekvenser for helsa – som grunnlag for læring og utvikling. Empowerment kan inngå her! Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Ikke hva en gjør – men hvordan Kostnader ved ikke å involvere og bemyndige! Det er mange eksempler på hvordan gode hensikter fra ”toppnivå” feiler på grunn av manglende forankring og brukermedvirkning Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Medvirkningsprosesser - eksempler? 18.00 Åpning, ved ordfører Roald Braathen 18.15 Utviklingstrekk som utfordrer, ved planavd 18.25 Politikerinnlegg 1 18.40 Politikerinnlegg 2 18.55 Politikerinnlegg 3 19.10 Pause 19.30 Åpen debatt 20.30 Avslutning, ved ordfører VEL MØTT TIL VIKTIGE DISKUSJONER! Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Medvirkningsprosess for barn? Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2009

Hva er viktig – hvor skal vi starte? Det er ikke vi som spesialister som skal ”bestemme” determinantene. Den helsefremmende dynamikken med medvirkning skal bringe fram relevante determinanter (med oss som ressurspersoner?). Amdam&Amdam: Kommunikativ planlegging Komplekst nettverk av sosiale, psykoligiske og strukturelle påvirkninger. På makro, meso og mikronivå. Nøkkel til å fremme gode prosesser: «Dere fikk alltid fokus over på det positive, det konstruktive.» «... erfarne ledere og gruppestruktur, …metoder og øvelser …, er helt nødvendig for at noe skal skje...» ”Det ligger nær å anta at intervensjonen gav deltakerne økt styrke til å ta egne refleksjoner og følelser på alvor, noe som så ut til å gi bedre handlingskompetanse og helse” Karen Therese Sulheim Haugstvedt et al. Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Salutogenese og empowerment - utviklingstrinn Rapaport studerte hjelpesystemer som utvikles naturlig i familier, nabolag og sosiale nettverk.  fem faser: Det må først inntre en mobiliserende episode som utgjør en trussel mot det som oppleves som viktig og bra i livet. Gjennom dette vekkes bevissthet og engasjement. usikkerhet og begynnende analyse av situasjonen. Tredje fase gir forståelse av situasjonen og av ressurser og muligheter. Veilederens oppgave er å gi faktisk informasjon, være støttende og bidra til å kartlegge situasjonen og tilgjengelige ressurser. I fjerde fase veksles det mellom å prøve ut kunnskapene og sammen med veileder reflektere over nye erfaringer. Det er ofte nødvendig å gå mange runder over tid. I siste fase innehar man nye ferdigheter med evne til deltakende kompetanse. (Etter Kieffer) Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Muligheter for misbruk Empowerment-prosessen kan misbrukes hvis veileders mål er å gjennomføre egne ideer og planer på interessentenes vegne (skjult paternalisme). Forutsetninger for å bidra til empowerment er å ta rollen som anerkjennende støttespiller og informant og dessuten beherske ferdigheter i kommunikasjon preget av gjensidig respekt og tillit. Empowerment forutsetter en arena fri for bruk av makt og en relasjon basert på likeverd. (Amdam&Amdam – fri diskurs) Det er deltakernes egne verdier og ressurser som må stå i fokus – og ligge til grunn for videre prosess. IKKE inviter til medvirkning hvis du ikke ønsker medvirkning Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Konklusjon 2; Borgermedvirkning og empowerment er et (av flere) mål – og det må ivaretas på en hensiktsmessig måte Er brukermedvirkning tydelig i Planprosessen Er adm og politikere fortrolige og innforstått med vekting av innspillene borgermedvirkning? Er det tydelig hva borgerne blir invitert til? Hvilke dimensjoner ved et planarbeid kan oppleves å ha verdi for interessentene? Opplever borgerne at de blir hørt Er det tilbakemeldingssløyfer i forhold til hvordan innspillene har påvirket planprosessene/resultatet Bidrar medvirkningsprosessene til å utjevning av sosial ulikhet i helse Er det særlig tilrettelegging for spesielle grupper Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Makt-triangelet Bruker vi som profesjonelle vår makt til å fremme maktesløshet eller bemyndigelse? Makt Hvor befinner interessentene seg? Hvordan beveger de seg i løpet av prosessen? Hvordan kan svake interessenter styrkes? Maktesløshet Bemyndigelse Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Empowerment i praktisk politikk Sosial ulikhet i helse forsterkes og opprettholdes ved at det offentlige tjenestetilbudet forfordeler ressurser til fordel for de høyere sosioøkonomiske klassene? Helsekonsekvensutredning av kultursektoren Medvirkningsprosesser for svake grupper Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Empowerment i praksis Er det mulig å involvere vanlige borgere, og personer med lav sosioøkonomisk status, til medvirkningsprosesser? Du må avklare din egen myndighet – før du kan bruke deler av din makt til å bemyndige andre! Er politikerne villig til å bemyndige borgerne (utenom valgdagen?) Men hvis brukerne ikke vet sitt eget beste? Ikke inviter til medvirkning hvis du ikke er rede til å ta konsekvenser av de innspillene som kommer! Hvordan identifisere interessentene i en sak? Inviter folk til noe de brenner for Konkret og gjerne deler av et stort sakskompleks Inviter folk med spisskompetanse Hvordan utforme sentrum for å redusere vold? Vær tydelig på hva borgerne inviteres til å medvirke i forhold til På kort sikt - På lang sikt Vær tydelig på hvordan merviknings-innspillene skal behandles videre Hvilke sosioøkonomiske grupper vil vinne på den måten som medvirkningsprosessene organiseres på? Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Til ettertanke – hva betyr det for deg? Hvor bør kommuner og fylkeskommuner være i 2015 i arbeidet med sosial forskjeller i helse? Fylkeskommune Kommune Borgere Hvordan skal “ditt nivå” kunne bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller? Hva kan “ditt nivå” bidra med idag – praktiske tiltak? Eyvin Bjørnstad, Høgskolen i Vestfold, 2010

Noen utvalgte kilder Stortingsmelding 20 (2006-07) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller Helsedirektoratet (2009). Begreper og prinsipper for å utjevne sosiale ulikheter i helse. Utjevning av helseforskjeller del 1. Helsedirektoratet (2009). Strategier og tiltak for å utjevne sosiale ulikheter i helse – Utjevning av helseforskjeller del 2 Norsk nettverk av helse- og miljøkommuner (2005). De harde fakta (andre utgave) 29