Smerte & mestring av smerte kapittel 10

Smerte Åpenbar subjektiv betydning Smerte er kritisk for overlevelse det gjør vondt og den kan påvirke de fleste områder av livet negativt Smerte er kritisk for overlevelse allmennmenneskelig og dagligdags fenomen Paradoks: Smerte er beskyttende, men den oppleves ikke beskyttende

Smerteopplevelse 1 Smerte er en psykisk opplevelse fysiologisk grunnlag Tolkningen av smerte påvirker i hvor stor grad den føles/oppleves (dvs. styrken) hvor hemmende/invalidiserende den er opplevelsen har to dimensjoner: styrke og hvor hemmende

Smerteopplevelse 2 Beechers observasjoner av soldater vs sivile soldater: 25% ønsket morfin – ”jeg lever / sendt hjem” sivil: hele 80% – ”hemmer ønsket/nødvendig aktivitet” betydningen som festes ved smerten påvirker opplevelsen Smerte er påvirket av kontekst og kultur er det moderne mennesket blitt oversensitiv for smerte? Norge ligger på verdenstoppen både i antall med kronisk smertediagnose og på levekår Smerte vs. definisjonen av helse? ”fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære” (WHO 1948)

Angst, depresjon og smerte Angst og depresjon øker opplevd smerte mangel på opplevd kontroll Kroniske smertetilstander er en risikofaktor for utvikling av depresjon og angst tap av kontroll over tid

Helse og smerte smerte er ofte et symptom på sykdom men lav korrelasjon mellom intensitet og alvorlighetsgrad eks: kreft i tidlig stadium smerte er den vanligste grunnen til at personer søker hjelp hos helsevesenet men kan være kilde til misforståelse pasient: smerte = hovedproblem behandler: smerte = symptom kreativ ikke-troskap (kap. 9) pasienten kan frykte smerte ved behandling tradisjonelt har legeutdannelsen inneholdt svært lite om smerte og smertemestring

Å måle smerte – verbal respons Smerte måles stort sett med verbal respons skriftlig eller muntlig Stort uformelt vokabular eks: stikkende-, bankende-, verkende-smerte Spørreskjema smertens fremtredelse (stikkende.... etc.) intensitet psykososiale komponenter frykt grad av ”krisestemning”

Utdrag fra McGill Pain Qestionnaire:

Smerteatferd Smerteatferd er slik vi oppfører oss når vi har smerter Manifestasjoner av kronisk smerte endret/uvanlig gangart eller positur ansiktsgrimaser vokale uttrykk unngår aktiviteter Observerbart gir informasjon til erfaren kliniker

Nocisepsjon: persepsjon av smerte 3 typer: Mekanisk trykk, vridning, dragning etc. Termisk kaldt el varmt Polymodal generell kategori smerte utløser kjemeiske reaksjoner fra vevsskade

Smertens fysiologi 1 – Nocireseptorer/smertereseptorer Ulike typer Ujevnt lokalisert (hud etc.) 2 – Sendes og bearbeides 3 – Resultat: Fører til muskelsammentrekninger hemmer smerten Produserer ”smertestillende” (analgese) Endrer andre kroppsfunksjoner som pust og hjerteslag

To typer perifere nervefibre som overfører smerte A-delta fibre myelindekket fiber (raske) overfører sterk/stikkende smerte ”momentan” mekanisk og termisk nocisepsjon C-fibre ikke myelindekket fiber (trege) overfører verkende smerte ”vedvarende” polymodal nocisepsjon

Analgese Reynolds (1969) Stimuleringsprodusert analgese Elektrisk stimulering av spesifikt område i rotters hjerne førte til høy analgese rottene følte ikke smerte under operasjon Hva var den underliggende mekanismen?

Hvordan er dette mulig? 1972: endogene opiod-peptider oppdages opioider ligner heroin, morfin o.l. men produseres av kroppen selv opioider er del av kroppens eget system for smerteregulering dette systemet må aktiveres f.eks. akutt stress opioid aktivering kan være en mekanisme bak noen av smertekontrolleringsteknikkene vi skal gå gjennom senere

To typer smerte i diagnostisk sammenheng I klinisk diagnostisk sammenheng skiller man vanligvis mellom to typer av smertetilstand: 1: Akutt varer mindre enn 6 måneder 2: Kronisk varer mer enn 6 måneder tre undertyper

Akutt smerte Typisk årsak: spesifikt sår eller brudd Forsvinner når skadet vev repareres Def.: alt under seks måneders smerteforløp

Kronisk smerte Begynner med akutt episode men reduseres ikke over tid varer mer enn 6 mnd. Behandling virker relativt dårlig Tre typer: Kronisk mild smerte (chronic benign pain) Tilbakevendende akutt smerte (recurrent acute pain) Kronisk progressiv smerte

Undertype av kronisk smerte 1: Kronisk mild smerte varer mer enn 6 mnd variererende alvorlighetsgrad Eks.: lave ryggsmerter

Undertype av kronisk smerte 2: Tilbakevendende akutt smerte Tilbakevendende episoder av akutt smerte over 6 mnd eks: migrene

Undertype av kronisk smerte 3: Kronisk progressiv smerte øker i alvorlighetsgrad over tid > 6 mnd. ondartede sykdommer eller degenererende sykdommer eks.: leddgikt = revmatoid artritt (rheumatoid arthritis)

Konsekvenser av kronisk smerte Livsstilen endres kan endres totalt lite sosialt liv og lystbetonte fritidsaktiviteter ”får ikke fylt batteriene” vanskeligheter med å gjennomføre selv enkle oppgaver ”ta vare på seg selv” – hygiene, matlaging, osv. personlige mål settes til side lav selvaktelse Går ut over relasjonene til familie og venner Smerteatferd blir permanent Konsekvensene blir årsak – dvs negativ spiral?

Akutt vs kronisk smerte Gir forskjellige psykologiske profiler kronisk smerte gir oftere depresjon enn akutt 2/3 av pasienter med depresjon som primærsymptom har også kroniske smerter Kroniske skårer høyere på følgende tre underdimensjoner av MMPI (i likhet med nevrotiske pasienter) hypokondri hysteri depressivitet Teknikker for smertelindring fungerer bra med akutt smerte, men relativt dårlig for kronisk smerte hvorfor? ligner atferdsendring (selv-regulering)?

Smertemestring hvordan holde ut?

Smertekontroll kan bety Smertekontroll kan bety at en person: ikke lenger føler noe i et område som før gjorde vondt føler noe, men ikke smerte fremdeles føler smerte, men ikke er så opptatt av den eller bekymret for den lenger fremdeles har smerte men klarer å utholde den bedre

... Smerte kan kontrolleres på et utall måter Smerten angripes på ulike måter, og ulike metoder har ulike strategier (jf. forrige lysark) Jeg skal nå kort gå gjennom de viktigste.....

Farmakologisk smertekontroll Den mest vanlige måten å kontrollere smerte på er gjennom medikamenter morfin alle stoffer som påvirker nevral transmisjon er sannsynlige smertestillende medikamenter Problem: kan føre til avhengighet over tid lavere enn tidligere antatt: kun 7 av 25000 ble avhengig (ingen tidligere avhengighetshistorie) antagelig høyere blant kronisk smerte pasienter Å gi pasienten en viss kontroll med medisinering øker effekt NB smertebehandling er en av feltene med høyest placebo (kap. 9)

Kirurgisk kontroll av smerte Kutte noen av smertefibrene effekten er ofte kortvarig nervesystemet er regenerativt, dvs. at blokkerte impulser finner alternative nevrale stier Gått mer eller mindre bort fra denne metoden

Sensorisk smertekontroll Gammel teknikk Kontra-irritasjon å mildt irritere et annet sted på kroppen eks.: å klø/massere i nærheten av stedet som gjør vondt kortvarig effekt Dorsal column stimulation elektroder som avgir svak strøm nær nervefibrene fra smertestedet der de går inn i ryggraden

Biofeedback En metode der individet får kontinuerlig og spesifikk informasjon om en fysiologisk prosess – fra en maskin gjennom dette lærer vedkommende å modifisere prosessen etter hvert klarer de å gjøre dette uten maskinen Effekt gjennom faktisk kontroll eller opplevd kontroll? i praksis endres atferden relativt lite effekten medieres antagelig gjennom opplevd kontroll (husk fra placeboforelesningen at avansert utstyr øker placeboeffekt)

Fysisk aktivitet Brukes som del av behandling ved kroniske smerter både kondisjon og styrke Før var mantraet ro, nå er det bevegelse som gjelder ved mange tilstander muskel og skjelettplager ryggplager selvfølgelig med måte og under et minimum av veiledning Øker generell mestringstro og velvære

Avslapning Teknikker for å slappe av Hva er avslappende? overlapper med teknikker for angst- og stressmestring Hva er avslappende? kroppen går inn i en tilstand preget av lav opphisselse fokuser på ulike kroppsdeler i sekvens kontrollere pusten: lange dype drag meditering: fokusere oppmerksomheten fult og helt på et helt enkelt og uforanderlig stimuli

Distraksjon oppmerksomheten styres mot noe annet fokusere på stimuli irrelevant for smerten eks.: gjenta gangetabellen baklengs og forlengs refortolking: ”jeg er en hemmelig agent og tannlegen forsøker å presse opplysninger ut av meg” effektiv for lav og akutt smerte

Visualisering (guided imagery) Pasienten maner frem et indre bilde eller ”scene” stillbilde eller handling avslappende eller aggressiv visualisering begge deler gir en positiv emosjonell stemning: avlapning eller spenning Brukes mest til smerte som ulmer ikke momentan smerte

Mestringsteknikker Opptrening av mestringsferdigheter brukes for å hjelpe kroniske smertepasienter å håndtere smerte stort overlapp med de andre teknikkene, poenget er at det skjer systematisk i et program / en intervensjon involverer læring av atferdsendring – ferdighetstrening Hvilke teknikker er mest effektive? avhenger av tidsforløpet nylig tilstand: unnvikelsesstrategier virker (avoidant coping) kronisk tilstand: å fokusere direkte på smerten virker (active coping) Pasientens egen oppfattelse av mestringsferdigheter predikerer opplevd smerte godt

Andre kognitive teknikker Fra kognitiv atferdsterapi (kap 3) Rekonseptualisere problemet fra ”overveldende” til ”håndterbart” Øke forventningen om at teknikkene vil være effektiv ”vi kan og vil lære deg det du trenger” Definere klientens rolle til å være aktiv bruke egne ressurser og kompetanse i motsetning til den klassiske passive rollen Selv-monitorering: identifisere og endre maladaptive tanker / negativ selv-snakking

Kognitive teknikker (forts.) Attribusjonsmønster suksess attribueres til klientens egen innsats Tilbakefall må bakes inn i smerteintervensjoner bla.a. lære å identifisere kritiske situasjoner Teknikker som influerer mestringstro ser ut til å være spesielt effektive Ser dere parallellene til annen atferdsendring? kap 3, 4 & 5

Smertemestringsprogrammer for kronisk smerte pasienter (1) relativt nytt fenomen før morfin, etterhvert kom de førsteprogrammene på sykehus nå poliklinisk tilbud tverrfaglig tilbud utredningsfase, behandlingsfase (oppfølgingsfase)

Smertemestringsprogrammer for kronisk smerte pasienter (2) Utredningsfase: smerten kartlegges hvordan har pasienten håndtert smerten før? etablere realistiske behandlingsmål sammen med pasienten utredes for psykiske vansker psykolsosial fungering venner / familie

Smertemestringsprogrammer for kronisk smerte pasienter (3) Behandlingsfase utdanne pasienten om egen tilstand ofte i gruppesetting fysisk aktivitet og ”bøy og tøy øvelser” psykologisk behandling for de rent psykiske konsekvensene oppmuntre sosialt liv involvere familie egentlig kan alle teknikkene vi har vært innom benyttes Oppfølging tilbakefallsforebygging lav behandligstroskap problem også her

Hypnose Dokumentert effekt i forhold til: Hvordan virker hypnose? urolig tarm Cochrane: kun 4 studier (n=147), meget moderate effekter akutt smerte ved fødsel, kirurgi, tannlegebesøk, brannskader og hodepine Hvordan virker hypnose? summen av elementene: avslapning, re-fortolkning & distraksjon(?)

Akupunktur Antikk kinesisk teknikk Moderate effekter på: Lange tynne nåler spesifikke steder i kroppen tilbys nå også i norsk helsevesen Moderate effekter på: ryggsmerter (nedre del), kvalme og hodepine tillegg til annen behandling Metastudier på: http://www.cochrane.no/no/index.html (søk på acupuncture) Hvilke mekanismer akupunktur virker gjennom vet man ikke Få studier, mange av dårlig kvalitet

Teknikker oppsummert Farmakologisk Kirurgisk Sensorisk Biofeedback Aslapning Hypnose Akupunktur Distraksjon Ferdighetstrening (mestringstekn.) Fysisk aktivitet Teknikker fra kognitiv atferdsterapi Stort overlapp mellom teknikkene i fht. virksom mekanisme(?) Vi vet generelt for lite om hvorfor mange av teknikkene fungerer