Palliativ enhet UNN Harstad Samhandling i praksis Ann Ragnhild Broderstad Overlege Dr.med

Samarbeid på kryss og tvers Palliative pasienter - lagarbeid Felles vei til problemløsninger

Bakteppet Samhandlingsreformen Folkehelseloven Pasientrettighetsloven

Hva er samhandlingsreformen Gir helsetjenesten ny retning   Tidlig innsats framfor sen innsats Få ulike ledd i helsetjenesten til å jobbe bedre sammen  Flytte tjenester nærmere der folk bor  Bedre for pasientene - sterkere brukermedvirkning

Lov Ny folkehelselov Plikt for kommuner og sykehus til å samarbeide. Kvalitet skal måles bedre  Pasienter og brukere får et tilbud som er lettere å forholde seg til, og som henger bedre sammen 

Hva betyr samhandlingsreformen for folk flest Lettere å få helsehjelp lokalt.  Folk skal få bistand til koordinering av behandling og oppfølging.  Tilbudet i kommunene vil bli bredere. Oppfølging av personer med kroniske lidelser vil bli bedre.  Folk vil også merke mer fokus på helsefremmende arbeid i nærmiljøet

Når skal reformen gjennomføres Gradvis innføring med startskudd 1. januar 2012 Oppbyggingen av helsetilbud i kommunene kommer til å skje over tid   Plikten skal fases inn i perioden 2012-2015

Samhandling for de palliative pasientene Definisjoner på palliasjon Palliativ enhet Samarbeidet – hvem kan søkes til oss Oppfølgingen

Hva er palliasjon Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer Tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. [European Association for Palliative Care (EAPC)/ Verdens helseorganisasjon (WHO) ]

Palliasjon Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, Palliativ behandling ser på døden som en del av livet

Den palliative pasienten Pasienter med uhelbredelig sykdom behov for lindrende behandling øvre grense for forventet levetid ni til femten måneder [NOU 1999: 2] leve betydelig kortere og noen lengre enn et år. De fleste pasienter med uhelbredelig sykdom vil i større eller mindre grad ha behov for lindrende behandling og pasientgruppen kan defineres ut fra en øvre grense for forventet levetid. Denne grensen er satt ni til tolv månender [NOU 1999: 2]. Dette betyr at mange pasienter vil leve betydelig kortere og noen lengre enn et år.

Samhandling for de palliative pasientene Definisjoner på palliasjon Palliativ enhet Samarbeidet – hvem kan søkes til oss Oppfølgingen

Modeller for lindrende behandling Kommunalt Lindrende senger på sykehjem Hjemmesykepleie Team Spesialisthelsetjenesten Senger i en etablert avdeling Krav til palliativt team/enhet (ISF 2008) Det skal foreligge et spesifikt, organisert palliativt tilbud i form av et palliativt team eller palliativt senter (palliativt team + sengepost) For å kunne utløse tilleggsrefusjonen skal det palliative teamet/senteret ha et behandlingsopplegg for pasienten Sykepleier (minst en fullstilling) Lege (stilling skal være legens hovedstilling dvs min 50%) Tverrfaglig sammensatt med relevante faggrupper: fysioterapeut, sosionom, prest hvor minimum to av disse yrkesgruppene skal ha fast tilknytning til det palliative team/enhet). Palliativt enhet: Skal være en definert enhet (evt definerte senger) Pasientene skal være inneliggende for palliativ behandling Også ikke-kreft Det palliative teamet har behandlingsansvar Spesialisthelsetjenesten Team Lege/sykepleier Tilsyn Hjemmebesøk Kompetansehevende tiltak Spesialisthelsetjenesten Senter - egen avd /enhet Lege/sykepleiere Dagpasienter Tilsyn Hjemmebesøk Kompetansehevende tiltak

Kommunehelsetjensten Fysioterapeut/ ergoterapeut Samhandling i praksis Pasienten Palliativ enhet Kommunehelsetjensten Fysioterapeut/ ergoterapeut Indemedidin Anestesi Kirurg Andre hjelpere Røntgen avd Kreftforeningen NAV Prest

Nye behandlingstiltak Pasient behandling - En «sirkel» med avslutning stopp Utredning Behandling Vurdering av effekt Nye behandlingstiltak Avslutte Kakeksi

Kliniske tilbud på UNN Harstad Fra høsten 2008 3 -4 senger dagpasienter tilsyn på andre avdelinger hjemmebesøk telefonisk veiledning/rådgivning til kommuner Ressurser Sykepleierstilling 3.6 Overlege 50% Fysioterapeut Ergoterapeut

Undervisning Internt eksternt; - smerte, dyspnoe, sos. rettigheter, ernæring - ”dropp in” undervisning eksternt; - kommuneleger, hjemmesykepleie andre sykehus

Forskning og fagutvikling Kvalitetsikring – og synliggjøring Validerte instrumenter (ESAS, MMS, ernæringsregistrering) Fra starten av – registrere hver pas i database

”det manglende mellomledd” ”Sykehus enhet” ved sykehjem - Pall enhet kan reise ut - Flere pas kan være nært hjemmet - Øke kompetansen i kommuner - også kompliserte pas kan være hjemme - intereserte fastleger

Samhandling for de palliative pasientene Definisjoner på palliasjon Palliativ enhet Samarbeidet – hvem kan søkes til oss Oppfølgingen

Pasientgruppen Langtkommen kreftpasienter - ikke utsikt til helbredning Ikke preterminale/terminale pasienter Ikke langtkommen demente KOLS ( grad III/ IV) Nyresvikt MS etc

Informasjon og trygghet Familie/pårørende Informasjon og trygghet Fokus er også pas familie/pårørende. Info om rettigheter Info om medikamenter, utvikling av sykdom og sluttfasen Tilbud å om ringe oss eller vi ringer dem

Samhandling for de palliative pasientene Definisjoner på palliasjon Palliativ enhet Samarbeidet – hvem kan søkes til oss Oppfølgingen

Utskrivning/ henvisning forløp og status oppdatert medikamentliste ESAS-profil ansvar for og avtalt oppfølging Individuell plan råd/veiledning vedr forventet utvikling / mulige komplikasjoner kontroller Utskrivning bør varsles i god tid, og utskrivning av komplekse pasienter rett før helg bør i størst mulig grad unngås. Ved utskrivning skal epikrise/notat følge pasienten. Denne bør inkludere forløp og status oppdatert medikamentliste ESAS-profil ansvar for og avtalt oppfølging råd/veiledning vedr forventet utvikling / mulige komplikasjoner

Fastlegens rolle Hovedansvaret er i kommunen Epikrisen skal være rådgivende God kommunikasjon mellom spesialist og kommunehelsetjenesten Praktiske forhold; Rp, sykemeldinger, tilrettelegging av hjemmeforhold ( seng, stoler )

Litt resultater fra vår aktivitet Egenevaluering Brukes i Masteroppgaver Publikasjoner

Diagnosefordeling ved Palliativ enhet

Matlyst Obstipasjon To måter vi kan evaluere egen aktivitet: 1. Ikke vitenskapelig akseptert:frekvensen av kake/konfekt/blomster som vi får som takk for hjelpa. 2. Er å bruke vår fagdatabase, evaluere behandlingen på pasientmaterialet.

Kjønnsforskjeller Smerter ved bevegelse Smerter i ro

TRIST

Takk for invitasjonen