Anders Grimsmo Kommuneoverlege, Surnadal Et bedre tilbud til pasienter som trenger ekstra helsehjelp - alternativer til og bruk av innleggelser i sykehus - og en mer effektiv utskrivningsprosess Anders Grimsmo Kommuneoverlege, Surnadal

Samhandlingsarenaen Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Pasienten i sentrum Man kan beskrive flere samhandlingsarenaer, men som er sterkt overlappende. Selv for ansatte i helsetjenesten kan samhandlingen virke uoversiktlig og til dels vilkårlig. Samhandlingens hovedarena er inn og utskrivning av pasienter i sykehus. Det er ikke mange som tenker på det, men i gjennomsnitt er pasienter dårligere ved utskrivning enn ved innleggelse og det skal møtes med færre resurser og mindre kompetanse. Vi skal vise at vi har fått orden på pilene i dette prosjektet Bolig/hjemmesykepleie Fastlege/legevakt

Aktører i samhandling om kronisk syke Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Sykehus Ambulanse syketransport AMK Hjemme-tjenester Aktører i samhandling om kronisk syke Rehabili-tering Laboratorier Fastleger Rehabiliterings-institusjoner Legevakt Andre kommunale tjenester Private spesialist-helsetjenester Stønad, hjelpemidler Apotek Andre viktige tjenester

Samhandlingskjedene i helsetjenesten Servise og støtte Den akuttmedisinske Den medisinske samhandlingskjeden Omsorgs- og rehabiliterin Den veiledede samha tjenestene kjeden gskjeden ndlingen Kommune- helsetjenesten Spesialist- helsetjenesten Suksessfaktorer: Bedre problemforståelse og kunnskaper om samhandlingen og muligheter Organisasjonsutvikling og IKT går hand i hand Bedre tilrettelegging forvaltningsmessig og økonomisk

Den akuttmedisinske kjeden Innleggelse Øyeblikkelig hjelp akutt LV-sentral 113 AMK Legevakt Ambulanse Akuttmottak 50 000 akuttilfeller per år (5% av innleggelser for døgnopphold)

“..., the acute care paradigm is no longer adequate for the changing health problems in today’s world. Unfortunately, but perhaps because of its success, the acute care model now permeates the thinking of patients, providers, organizations, and governments. It is pervasive across all levels of the health care system….” “Innovative Care for Chronic Conditions” WHO 2002

”Den medisinske samhandlingskjeden” Hovedstrømmer ved innleggelser Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Innleggelse 2 millioner henvisninger Legevakt 40% 60% 25% Fastlege Det er beregnet at primærlegene skriver ut om lag 2 millioner henvisninger per år. Unntakene er i volum av liten betydning. Henvisninger fra primærhelsetjenesten har de siste årene medført omlag 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner og 1,3 millioner opphold i sykehus per år (3). Av oppholdene har om lag 800 000 utgjort planlagte/elektive døgn og dag innleggelser og 550 000 har vært øyeblikkelig hjelp innleggelser. Øyeblikkelig hjelp har på denne måten utgjort 40 % av alle innleggelsene (døgn og dag), evt. 2/3 (67 %) av døgnoppholdene. Poliklinikk Øyeblikkelig hjelp 37% 75% 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner 37% Vanlig henvisning

Utvikling i bruk av sykehus Kjønn Døgn-opphold Dagbe-handling Øyeblikkelig hjelp Andel ø.hj (dag + døgn) 1999 701 993 273 550 470 714 48 2000 694 116 294 294 460 575 47 2001 721 458 324 652 481 527 46 2002 738 049 358 973 487 367 44 2003 780 226 420 334 500 714 42 2004 793 203 460 210 511 442 41 2005 806 466 505 931 527 135 40 2006 820 619 543 945 540 181 2007 807 321 567 633 557 907 Endring i % 15 108 19 -7

Hvem legger inn i sykehuset?   Primærlege Spesialist Innleggelser Antall % Til sammen Dag 560 000 100 Døgn 810 000 69 31 Døgn og dag 1 370 000 40 60 Legevaktslegen Poliklinikk legen

Fra poliklinikk til dagbehandling eller innleggelse 810 000 døgnopphold per år Innleggelse 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner 30% Poliklinikk Vanlig henvisning Dagbehandling 20% 50% 560 000 dagopphold per år Ferdigbehandlet Tiltak Utvikling av og elektronisk støtte for lokale standardisert forløpsplaner Bygge inn logistikkfunksjoner i EPJ Ett felles timereservasjonssystem System for generering av arbeidslister/ressursallokering

Legevakten har endret seg Kunnskaper og informasjon om pasientene 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt

Øyeblikkelig hjelp innleggelser – muligheter? 550 000 øh.j innleggelser 50 000 ( 10 %) akuttsituasjoner (”rød respons”) 220 000 (40%) hastetilfeller (”gul respons”) Resten (50%) – tilgjengelig for alternativer? Unødvendige innleggelser: Fra 0 til 30% 1/2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc) 1/3 skyldes mangelfull tilbakemelding til primærhelsetjenesten (epikrise, etc) og usikkerhet

Tiltak som alternativ til innleggelse Kommunehelsetjenesten må organisere et hastetilbud til pasienter som midlertidig trenger økt tilbud i hjemmet eller i sykehjem Fastlege og legevakt må ha mandat til å rekvirere ekstra kommunale pleie- og omsorgstjenester som i spesialisthelsetjenesten Vaktsystemene (LV-sentralen, legevaktslegen, PLO vakten og vaktsystemet i spesialisthelsetjenesten må få enklere tilgang på vital pasientinformasjon for tryggere kunne velge riktig omsorgsnivå (kjernejournal) Det bør innføres en rutine for utarbeidelse av en individuell ”beredskapsplan” for pasienter med store og kompliserte behov Implementering av elektronisk beslutningsstøtte i EPJ Tilgang til veiledning bør bli enklere både for allmennlegene og annet kommunalt helsepersonell (”Call centre”)

Kommunikasjon om kronisk syke - “Call Centre” Andre tjenester Fastlege Poliklinikk Hjemme-tjenester Sykehus Pårørende, frivillige LV-sentral Triage/indeks kronisk syke Rådgivning Kontaktformidling Legevakt In Barcelona, the chronic care management centre (CCMC) was designed to do this function for pilot programs of different disease conditions that are currently merging into a general chronic care program. Currently new robust technologies (based on mobile phones) are being added to the platform to increase the functionalities. But we must remember that technology provides only support. The success ….

”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden” Hovedstrømmene ved utskriving Sykehjem Hj. sykepl Bolig 840 000 opphold Død 2% 8% Mens det finnes relativt god statistikk og forskning på innleggelser, er det vanskeligere å finne noe vedrørende utskriving av pasienter ([i]). Vi vet at om lag 18 000 årlig dør i sykehus, hvilket er samme antall som i sykehjem, men forløpet til resten som blir utskrevet, har vi i Norge ingen tallmessig oversikt over. Mindre enn halvparten av epikrisene forteller hvor pasienten er sendt, implisitt hvem som konkret skal ta over ansvaret. I en undersøkelse av pasienter over 75 år ved Aker sykehus ble 78% skrevet ut til hjemmet, 16% til institusjon og 6% døde, men ikke noe om hvor mange som fikk hjemmetjenester. Resultatet er et bilde som langt på vei er et ”selvgrodd” samhandlingsmønster preget av stort innslag av uformelle rutiner, og stor variasjon mellom kommuner og mellom sykehus.

Utfordringer ved utskriving Hvordan skape et helhetlig forløp når det skjer: Brudd i organisasjon og ansvar Brudd i styrende regelverk Brudd i finansiering Brudd i medisinsk behandling Brudd i pleiemål Brudd i dokumentasjon

Sentrale utfordringer i ”selvgrodde systemer” Kommunen trenger tid til planlegging Tidlig varsling – for lite informasjon, sein varsling – for kort tid til planlegging Stor variasjon varsling mellom avdelinger Det er utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon Dialog og forhandlinger om pasientens behov i stor grad bygd på muntlig kontakt Sykepleier i kommunen må forholde seg til mange og skiftende sykepleiere for den enkelte pasient, og til mange avdelinger med ulike rutiner ”Foreløpig” notat/epikrise ved utskriving inneholder informasjon som allerede er kjent Stor variasjon type dokumenter og i innhold Ansvarsfordeling/mandater uklare Tydelige spenninger mange steder når det gjelder mandatforståelse mellom sykehusene og kommunene. Uklare skiller mellom faglige formidlinger og ansvarsmessige grenseoppganger

Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten ”Kulturforskjeller” Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Planlegging Langsiktig – mot resten av livet Kortsiktig – tom. utskriving Tjenester Generelle, i hovedsak ved korte besøk Segregerte og spesialiserte, døgnkontinuerlig Helseproblemer Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Behandling ADL-orientert med tilrettelegging, enkel og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Pasient – helsepersonell forhold Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig Beslutninger Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer Samarbeid med andre Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende I hovedsak med kommune-helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende

Saupstad interimavdeling - overlevelse 12 måneder

Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Pasientgrupper Felles kjennetegn: Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Kommunen Spesialisthelsetjenesten Resultatet forteller at her er en vinn vinn situasjon for alle tre – pasienten, kommunen og spesialisthelsetjenesten, med vitenskapelig god dokumentasjon og for de aller største pasientgruppene. Resultat (Bedre enn noen kjent medikamentell behandling): Bedre funksjonsevne hos pasientene Økt antall leveår Færre reinnleggelser Mindre institusjonsbehov

Organisering av samhandling Grunnstammen: Helsepersonell fra spesialenhetene med mye klinsisk erfaring (sykepleiere, fysioterapeuter m.fl.) Planlagt og tidlig utskriving Organisert mottak i kommunene Standardiserte forløpssplaner

Tiltak ved utskriving Momenter som bør inngå strukturerte pasientforløp: Rutiner for varsling av innleggelse og organisering av tidlig utskriving (”utskrivingsklare pasienter”) Klargjøring av mandater vedrørende tjenester videre, ”interimløsning” og rehabilitering Pasient og pårørende involvering og opplæring Program for systematisk oppfølging etter utskriving, inklusive et hjemmebesøk umiddelbart Forebyggende tiltak Egenmestring Rutiner for kontakt og konsultasjon ved forverring Triagesystem, førstevalg behandling, ”call centre”

Samhandlingsmodeller ved tidlig utskriving til hjemmet 1. Vanlig utskrivningsforløp Sykehus Ordinære hjemmetjenester Utskriving 2. ”Hospital at home” Sykehus ”Hospital at home” 3. Interimsopphold i sykehjem Sykehjem Rehabilitering Avtalt strukturert oppfølging 4. Forsterket hjemmetjeneste Forsterket hjemmetjeneste team/rehabilitering 5. Forsterket hjemmetjeneste med veiledning Hjemmebesøk/kontakt fra spesialisthelsetjenesten

Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Utredning Behandling Innleggelse Diagnostikk Oppfølging Utskrivelse Opphold i sykehus Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Kommune- helsetjenester Kommune- helsetjenester Fra Sykehuset Østfold

Utvikling og implementering av forløpsplaner Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Faglige retningslinjer Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: Arbeidsoppgaver Aktører, mandat, kompetansekrav Prosessbeskrivelser Lokale forløpsplaner (protokoll) Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Individuell behandlingsplan

Utvikling og implementering av forløpsplaner Forankring i: Ledelse Forskningsbaserte faglige retningslinjer Fagmiljøer Organisering: Prosessansvarlig lege Prosessveileder Opplærings- og planleggingsgruppe

SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: ET SYSTEMATISK UTSKRIVELSE- OG OPPFØLGINGSPROGRAM. Daglig observasjon og tjenesteyting Hjem: Bruker/pårørende Besøk av sykepleier innen 3 dager 4 ukers samtale med primærkontakt Hjemmetjeneste Besøk hos fastlege innen 2 uker FASTLEGE HVK Vurderingsbesøk Sykehus: Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, St. Olavs hospital Innleggelse i sykehus

PASIENT VURDERES SOM UTREISEKLAR Planlegging av vurderingsbesøk starter på St. Olav. Telefon til Helse og Velferdskontoret der vurderingsbesøk avtales; her skal sjekkliste: ”Er pasienten utreiseklar?” og ”Funksjonsvurderingsskjema” brukes av begge parter i telefonsamtalen. Neste

Planlegging av utskriving Starter når medisinsk ansvarlig lege har avklart pasientens medisinske tilstand, og dette er dokumentert i journalen. Bruk og nytte av Intermediærenhet skal vurderes, evt. behov for vurderingsbesøk kan skje der. Ved behov for Rehabilitering, skal det søkes på eget skjema, sykehuset kan ringe direkte og få plass, evt. sende søknad Tilbake

Er pasienten utreiseklar? Er behovet for tjenester endret?: Hva gjøres hvis behovet er endret eller ikke er endret ? Hva sjekkes når det er behov for nye eller økte tjenester: Er det tatt kontakt for å planlegge videre forløp/avholdt vurderingsbesøk? Er tilstander som førte til innleggelse og evt komplikasjoner samt funksjonssvikt tilfredsstillende utredet og behandlet? Er behov for behandling/tiltak initiert og avklart videreført med kommunehelsetjenesten? Er aktuelle hjelpemidler søkt om/skaffet til veie? Er det behov for overføring av kompetanse? Er dette avtalt/ igangsatt? Foreligger epikrise med medikamentopplysninger? nye, seponerte og medikamenter med endret dosering må spesielt angis og endring begrunnes Foreligger sykepleiersammenfatning og rapporter fra andre faggrupper? Har pasienten startet med nye medisiner? Foreligger resept? Må det sendes med medisiner? Tilbake

Funksjonsvurderings skjema Opplysninger om funksjonsnivå /ADL nivå (koder)  Se på behovet for personlig bistand før innleggelse og kartlegge behovet ved utskrivelse Fylles ut av helsepersonell i samarbeid med pasient og/eller pårørende/ kommunen Benytte Iplos i fht Hukommelse (IPLOS pkt. 29) Kommunikasjon (IPLOS pkt. 30) Ivaretar egen helse (IPLOS pkt. 18) Styre atferd (IPLOS pkt. 31) Syn,Hørsel, Spise (IPLOS pkt.24) Personlig hygiene/bad/påkledning  Toalettbesøk/eliminasjon  Forflytning/mobilitet inkl trappegang  Er det foretatt hjemmebesøk? Har pasienten ut fra en tverrfaglig vurdering rehabiliteringsmuligheter? Tar pasienten instruksjon? Er det behov for oppfølging av medisinsk kompetanse? Er det behov for intensiv trening etc? Tilbake

SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: ET SYSTEMATISK UTSKRIVELSE- OG OPPFØLGINGSPROGRAM. Daglig observasjon og tjenesteyting Hjem: Bruker/pårørende Besøk av sykepleier innen 3 dager 4 ukers samtale med primærkontakt Hjemmetjeneste Besøk hos fastlege innen 2 uker FASTLEGE HVK Vurderingsbesøk Sykehus: Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, St. Olavs hospital Innleggelse i sykehus

Prosjektgjennomføring Prosjekteier: St. Olavs hospital, Enhet for samhandling Deltagere: Spesialisthelsetjenesten: St. Olavs hospital, Helse Nordmøre & Romsdal, Helse Midt-Norge RHF Kommunene: Trondheim, Hitra, Orkdal, Surnadal og Sunndal, Fræna Institutt for samfunnsmedisin, Norsk senter for elektronisk pasientjournal og SINTEF EU-prosjekt: Nexes Trondheim, Barcelona og Athen Finansiering: Norges forskningsråd, Helse- og omsorgsdepartementet, Helse Midt-Norge RHF og EU/Brussels

Følgeforskning Prosjekt 1: Prosjekt 2: Prosjekt 3: Strukturert pasientopplæring i kombinasjon med fysisk trening for pasienter med KOLS, hjertesvikt og slag: En randomisert kontrollert intervensjonsstudie. Prosjekt 2: Sette eldre pasienter med kronisk sykdom bedre i stand til å mestre sin egen situasjon: En cluster-randomisert kontrollert studie med systematisk oppfølging av hjemmesykepleien av utskrivnings-pasienter. Prosjekt 3: Utprøving av ny avansert teknologi for oppfølging og diagnostisering i primærhelsetjenesten under veiledning fra spesialisthelsetjenesten.