Fire gode vaner som gir effektiv klinisk kommunikasjon 2-dagers kurs for leger som arbeider i somatiske sykehusavdelinger Bygget på ”4 habits approach to effective clinical communication” utviklet i USA

Teknologiutvikling Kommunikasjon som ferdighet på linje med bruk av stetoskop, reflekshammer og skalpell.

Sentral kommunikasjonsforskning Byrne & Long Pendleton, Schofield, Havelock, Tate Maguire Roter, Hall Silverman Bensing et al Malterud Ainsworth-Vaughn

Four habits (4H) Invester i begynnelsen Få frem pasientperspektivet Vis empati Invester i avslutningen

Invester i begynnelsen! Oppnå god kontakt Få frem pasientens bekymringer og behov Planlegg konsultasjonen sammen med pasienten Vanlig tidsbruk: 2-3 min

Få frem pasientperspektivet! Pasientens forståelse av symptomene/tilstanden Betydningen av symptomene/tilstanden på pasientens liv Pasientens forventninger til dagens konsultasjon (dersom aktuelt) Vanlig tidsbruk: 2-3 min  

Vis empati! Vær åpen for pasientens følelser Si noe empatisk minst én gang Vis empati non-verbalt Vær oppmerksom på dine egne reaksjoner Tidsbruk vanskelig å estimere: Oftest svært kort, i enkelte tilfeller ev. mye tid

Invester i avslutningen Gi diagnostisk informasjon Gi pasienten opplæring Involver pasienten i avgjørelser om behandling Sjekk ut på en ordentlig måte Vanlig tidsbruk: 5-8 min

Hvilke virkninger har god klinisk kommunikasjon? Hva finnes av dokumentasjon?

Forskning om klinisk kommunikasjon Forskning på dette området i vel 40 år Startet bl. a. med studier av kommunikasjon i pediatri De fleste studiene innen Allmennpraksis Onkologi Metoder Analyse av konsultasjoner på video (best kjent: RIAS) Flere typer studier Observasjonsstudier Intervensjonsstudier (f. eks. effekt av kommunikasjonstrening)

Resultatvariabler Legens kommunikasjonsatferd kan ha betydning for: Pasienttilfredshet Etterlevelse Ressursbruk Klagesaker Behandlingsresultatet

Kommunikasjon og pasienttilfredshet Noen trekk ved kommunikasjon som har betydning for tilfredshet: Innledning til konsultasjonen myk start (Hall et al. 1988) kartlegging av pasientens forventninger (Rao et al. 2000) Non-verbal kommunikasjon (Hall…; Griffith et al. 2003) Informasjon fra legen (Hall…, Williams 1998) Lengden på konsultasjonen (Gross et al. 1998) mer tilfreds med lengre konsultasjon Pasientens opplevelse av kompetanse hos legen allianse, partnerskap, 'legen på min side’ (Hall…) Vane 1 Vane 2 Vane 3 Vane 4

Ja takk, begge deler Pasienter ønsker Både høy medisinsk kompetanse med vekt på god teknisk ferdighet… … og vennlighet, en positiv tone og god kommunikasjon

Emosjonelt innhold og tilfredshet Varierende funn om pasienten liker at legen fokuserer på følelser Entydige funn: Positiv respons på empati Legen må være sensitiv i forhold til hvor pasienten befinner seg Vane 3

Kommunikasjon og etterlevelse Noen trekk ved kommunikasjon som har betydning for etterlevelse: Igjen: informasjon, Igjen: en positiv tone i kommunikasjonen Flere spørsmål spesifikt om etterlevelse Få spørsmål om alt mulig annet Di Matteo: Legens egen jobbtilfredshet en viktig variabel for prediksjonen av pasientens etterlevelse! Vane 4

Ressursbruk Noen studier tyder på at et godt lege-pasientforhold kan bidra til å redusere antallet konsultasjoner, redusere liggetid Eksempel: Studie av 112 pasienter med mage-tarmlidelser: Godt lege-pasientforhold assosiert med færre oppfølgingstimer Owens et al., 1995

Tradeoff mellom bruk av tid og sparing av tid Vil en mer ”pasientsentrert” kommunikasjon ta lengre tid? Kanadisk studie: gjennomsnittlig 1 minutt mer Er det verdt det? Noe dokumentasjon for Færre timer Kortere liggetid

Klagesaker Flere studier av betydningen av kommunikasjon for om legen har mange klagesaker

Kommunikasjon og klagesaker Sammenheng mellom kommunikasjonsatferd og klagesaker i en amerikansk studie Levinson et al.,1997 Source: Levinson et al. JAMA 1997; 277:553-559.

Kommunikasjon og behandlingsresultat Færre studier av effekten av kommunikasjon på behandlingsresultatet enn av pasienttilfredshet og etterlevelse. Positive sammenhenger mellom kommunikasjonsmålene og helsemål: 1 Fokus på pasientperspektiv 2. Mye informasjon fra legen korrelert med godt resultat. 3. Engasjement fra legens side hadde betydning for utkommevariablene Kaplan, Greenfield & Ware (1989) Vane 2 Vane 4

av pasientens grad av involvering Effekt på blodsukkernivå av pasientens grad av involvering * Pre-Intervention Post-Intervention Greenfield, S., et al. J Gen Intern Med, 1988; 3:448-457 * p<0.001

Hvordan kan kommunikasjon påvirke behandlingsresultatet? Indirekte ved virkninger på atferd: Bedre etterlevelse Bedre helseatferd Gjennom virkning på psykisk velvære Ved stressreduksjon Ved påvirkning av fysiologiske mekanismer Eksempel: placebo-effekt – smertereduksjon via endogene opiater

Invester i begynnelsen Den første gode vanen Invester i begynnelsen

Oppnå god kontakt Hils vennlig, si hvem du er Om du er forsinket, beklag det uten å breie det ut. Om situasjonen tilsier at du burde være kjent med pasientens sykehistorie, vis kjennskap til det på en kort, treffende måte. Best er det om du husker noe fra et tidligere møte el henvisningen, men alt som gir pasienten følelsen av at du faktisk husker vedkommende (ikke nødvendigvis all verdens detaljer) er nyttig. Her er det først og fremst TILLITEN du bygger opp.

Oppnå god kontakt Vis interesse for at pas. har det OK der og da. ”Hvordan har du det?” ”Sitter du godt?”..men ikke ”Hvordan har du det egentlig?” som er for eksplorerende. Smalltalk, et ikke-medisinsk spørsmål, noe knyttet til været, stedet pas. kommer fra, fotballandslaget, hva som helst, aldeles kort og likevel langt nok til at pas. slapper av. Forsøk å tilpasse din kroppsstilling, språk, og tempo til pasienten.

Få frem bekymringer og behov Begynn med åpne spørsmål Lytt til pasienten uten å avbryte Om du er avhengig av tolk, snakk likevel til pasienten ”Legen din har henvist deg hit for ..., men jeg synes det er greit at du forteller meg litt med egne ord om....”

Planlegg konsultasjonen med pasienten Sjekk at du har forstått pasienten riktig Si hva du har tenkt å gjøre Om du må velge noe vekk, sjekk at det er OK i samråd med pas. ”Har jeg forstått deg riktig når ... er det viktigste for deg i dag, og .... Jeg foreslår da at vi gjør ...... og ......, og så tar vi ev. ....om vi rekker det. Er det OK?”

Gevinster ved denne vanen En god atmosfære Raskere tilgang til egentlige grunner for konsultasjonen Mer presis diagnostikk Mindre arbeid Reduserer forekomst av dørhåndtaksyndromet Reduserer konfliktpotensialet

Gruppetrening 2 lærere og 5-7 deltakere i hver gruppe Rollespill der alle deltakere i løpet av kurset spiller lege el pasient/pårørende Deltakerne i rollespillene gis en kort innledende instruksjon hver for seg før hvert spill

Få frem pasientperspektivet Den andre gode vanen Få frem pasientperspektivet

Få frem forståelsen til pasienten Hva tror du det er som gir disse symptomene? Hva er det som bekymrer deg mest når det gjelder dette? Hva har du gjort for å håndtere/behandle deg til nå? Hva mener kona/barna/etc.?

Få frem forventningene til deg Hva håpet du aller mest at jeg skulle kunne hjelpe deg med i dag? Hva tenker du om den undersøkelsen du skal gjennomføre...

Få frem betydningen for dagliglivet ”Hvordan påvirker denne sykdommen/tilstanden dagliglivet ditt/arbeidet/familien?”

Gevinster ved denne vanen Respekt for mangfold og ulikhet Bringer skjulte agendaer og nøkkelinformasjon frem i lyset Får frem bruk av alternativ behandling el. underliggende ønske om prøver, undersøkelser etc. Forbedrer din evne til å oppdage depresjon el. angst Gir deg gode innfallsvinkler til informasjonen du skal gi senere i konsultasjonen

Den tredje gode vanen Vis empati!

Fire punkter fra innledningen: Vis empati! Fire punkter fra innledningen: Vær åpen for pasientens følelser Si noe empatisk minst én gang Vis empati non-verbalt Vær oppmerksom på dine egne reaksjoner

1. Åpenhet for følelser Hvilken rolle skal følelser ha i en medisinsk konsultasjon? Ulike syn på dette For 50 år siden var ”detachment” et uttrykt ideal i medisinen

Eksempler på “detachment”-idealet Aring: physicians must remain apart from “the enervating morass of the patient’s problems, viewing them detachedly yet interestedly.” JAMA 1958 Blumgart: “neutral empathy;” Detachment is necessary to accurately observe and predict patients’ emotional states. NEJM 1964 Fox and Lief: “The same detachment that enables medical students to dissect a cadaver without fear or disgust seemingly enables them to listen to patients without becoming emotionally involved”. Lief & Lief, eds. The Psychological Basis of Medical Practice, 1963

Men pasienten har følelser… I noen kliniske situasjoner har pasienten sterke følelser Hvilke? Hvor ofte? …og legen har følelser I noen kliniske situasjoner blir vi selv berørt Vi må vite hvordan vi skal håndtere dette

Bekymringer og hint Spontane ytringer fra pasienten om noe … som oppfattes som viktig her og nå … som er affektivt ladet Ofte to sider av samme sak Hvilket ord skal vi bruke på disse ytringene? på engelsk: concern på norsk: anliggende: for svakt bekymring i mangel av et bedre ord Det mer indirekte uttrykket for bekymring på engelsk: cue på norsk: hint

Noen funn om bekymringer og hint Svært ofte starter formidlingen av hva som er viktig med et lite hint Svært ofte blir dette hintet oversett av legen Det er vanligvis få hint og bekymringer i medisinske konsultasjoner 1-2-3 per konsultasjon, opptil 6-7 Antall hint bestemmes både av trekk ved pasienten (engstelse, depresjon) trekk ved legens kommunikasjonsstil Noen ganger ser vi en opptrapping, der hintet formidles et hakk sterkere for hver gang legen overser det

Pasienten sier to ting på en gang Ja, brystsmertene er nok ganske plagsomme, synes jeg Jeg går jo der alene hele dagen Hint Utsagn om et symptom

Lytte aktivt Den tilsynelatende enkleste ferdigheten Vi tar for gitt at vi kan lytte Erfaring fra kommunikasjonskurs med onkologer: det viktigste legene mente de hadde lært var å lytte aktivt Være spesielt oppmerksom på hintene fra pasienten om hva som er viktig

Fasilitere Hvordan fremme kommunikasjon om bekymringer? En åpenbar mulighet: et direkte, åpent spørsmål Direkte spørsmål er noen ganger bra, men kan av og til gjøre at pasienten trekker seg Fasiliterende kommunikasjon fungerer ofte bedre enn direkte spørsmål

Eksempler på fasilitering stillhet, kort pause nonverbale signaler og oppmuntringer god blikk-kontakt småord som viser at du følger med oppmuntre pasienten til å uttrykke seg parafrasering, reformulering (men ikke mekanisk gjentakelse) reflektere eller speile følelser sammenfatte, oppsummere og så spørre

Tre elementer i empati: 2. Empati - minst én gang Tre elementer i empati: registrere at den annen part faktisk formidler følelser selv å bli berørt av disse følelsene respondere i forhold til den annen parts følelser formidle at budskapet er mottatt formidle akseptering, respekt og støtte noen ganger reflektere og utdype budskapet

Måter å vise empati på Anerkjennelse Nei, det kan ikke være lett Speiling Fortvilet, sier du Påpekning Jeg ser at du blir berørt Legitimering Det er jo svært forståelig at… Støtte Dette vil jeg hjelpe deg med Partnerskap La oss se om vi sammen… Ros Jeg synes du takler de fint

Anledninger til empati Hint og bekymringer kan forstås som utsagn fra pasienten som representerer en anledning for legen til å uttrykke empati Beskrevet av Suchman og medarbeidere i en artikkel i JAMA i 1997 Testet ut empirisk av Finsets gruppe i en studie fra onkologisk poliklinikk Pasientens utsagn (Eide et al. 2004b) Legens svar (kongressbidrag 2003)

Anledninger til empati Empatisk respons Bekymring Entydig anledning for empati Oppfølger Utløse “Terminator” Oppfølger Hint Potensiell anledning for empati = pasient = lege “Terminator”

Bekymring Fasilitering Hint Empatisk respons Utløse Terminator Dr.: Ja, jeg skjønner at ikke det er så greit for deg Bekymring Pas.: Jeg føler meg ofte ganske ensom, etter at mannen min døde Utløse Fasilitering Dr.: Hva døde han av? Dr.: Alene hele dagen… Hint Terminator Pas.: Ja, brystsmertene er nok ganske plagsomme, synes jeg. Jeg går jo der alene hele dagen. Dr.: OK, men da starter vi med å ta en EKG da

0% 43% Hint 39% 18% Svar på en potensiell anledning for empati i Finsets studie Empatisk respons 0% 43% Oppfølger 82% Hint = pasient = lege 39% 57% Terminator 18%

13% 47% 16% 24% Responser til en entydig anledning for empati i Finsets studie Empatisk respons 13% 47% Oppfølger Bekymring 63% 16% 40% 24% Terminator = pasient = lege

3. Nonverbal empati Øyenkontakt Kroppsholdning Ansiktsuttrykk Stemme Aktivt uttrykk for oppmerksomhet

Mange kliniske situasjoner berører oss emosjonelt Hva gjør vi med det? 4. Egne reaksjoner Mange kliniske situasjoner berører oss emosjonelt Hva gjør vi med det? Ytterpunkt 1: Vi ignorerer det Ytterpunkt 2: Vi overveldes av det Begge disse ytterpunktene øker risikoen for utbrenthet Finnes det et tredje alternativ?

Positiv effekt av empati Empatisk kommunikasjon kan bidra til Grundigere diagnose Suchman, Markakis, Beckman, Frankel, JAMA, 1997 (USA) Bedre etterlevelse Kim, Kaplowitz, Johnston, Eval Health Prof 2004 (Korea) Bedre tilfredshet og tillit Shields, Epstein, Franks et al, 2005 (USA) Graugaard & Finset, 2004 (Norge) Mindre angst og depresjon, bedre mestring Zachariae 2003 (Danmark)

Invester i avslutningen Den fjerde gode vanen Invester i avslutningen

Invester i avslutningen Fire punkter fra innledningen: Gi diagnostisk informasjon Opplys pasienten Involver pasienten Sjekk ut på en ordentlig måte

Informasjon Uhyre viktig punkt – i en rekke undersøkelser knyttet til Tilfredshet Etterlevelse Godt behandlingsresultat Viktig å formulere en diagnose og gi informasjon sett i sammenheng med pasientens opprinnelige problembeskrivelse Sjekk pasientens forståelse

Formidle dårlige nyheter Sørg for å ha et skjermet sted og nok tid Sjekk ut pasientens egen forståelse Gi informasjon om diagnose og prognose ærlig og rett fram Unngå eufemismer Tilbake til pasientpersektivet: Oppfordre pasienten til å gi uttrykk for egne reaksjoner og følelser Vær empatisk Gi en vid, men realistisk, tidsramme for prognose Sørg for oppfølging Girghis & Sanson-Fisher, 1995

Opplys pasienten Engelsk: Patient education På norsk: Pasientopplysning? Forklar rasjonalet for prøver og behandling Nevn mulige bivirkninger og forventet utvikling Gi skriftlig informasjon, vis til kilder som pasienten kan oppsøke selv

Involver pasienten: Livsstil og helseatferd Løfte fram det siste punktet under “Opplys pasienten”: Gi livsstilsanbefalinger! Få fram pasientens egen forståelse, også om hva som kan gjøres Fokus på hva som påvirker plager og livssituasjon Negativt Positivt Fokus på ressurser: på muligheter mer enn begrensninger fokus på hva pasienten kan gjøre selv fremme mestring hos pasienten

Involver pasienten i avgjørelser om behandling Diskuter mål for behandling Diskuter muligheter og lytt til pasientens preferanser Sett grenser respektfullt Vurder pasientens evne til og motivasjon for å gjennomføre behandling

Avslutning og utsjekking Oppsummere hovedpunktene i konsultasjonen Sjekke om pasienten har flere spørsmål Er det noe mer du lurer på? Evaluere konsultasjonen Hvordan har dette vært, synes du? Var det dette du trengte i dag? Forsikre pasienten om oppfølging Vennlig avslutning Hyggelig å treffe deg. Lykke til! Takk for nå.

Den fjerde vanen tar tid! Gevinster Fremmer potensialet for samarbeid Fremmer etterlevelse Fremmer behandlingsresultatet Reduserer behovet for nye timer Oppmuntrer til egenmestring Den fjerde vanen tar tid!