Miljøterapiprosjektet

Miljøterapirelatert til mennesker med en alvorlig psykisk lidelse og et samtidig rusproblem Prosjektet var et fag- og forskningsprosjekt i samarbeid mellom Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering og Høgskolen i Hedmark Prosjektet hadde en varighet på tre år

Hensikten med prosjektet Gi et bedre miljøterapeutisk behandlingstilbud til pasienter med alvorlig psykisk lidelse og et samtidig rusproblem Kompetanseheving hos personalet gjennom utvikling og forbedring av praksis

Hovedmålet med prosjektet Systematisere og utvikle det faglige miljøterapeutiske tilbudet til mennesker med alvorlig psykisk lidelse og et samtidig rusproblem, basert på vitenskaplig kunnskap og praksisbasert kompetanse, slik at tilbudet oppleves meningsfylt for pasienter, pårørende og ansatte i de ulike enheter, samt ansatte i kommunen Les bilde: Systematisere og utvikle det miljøterapeutiske behandlingstilbudet til pasienter i målgruppa som da er basert på vitenskaplig kunnskap og praksisbasert kompetanse for at tilbudet skal oppleves meningsfylt for pasienter pårørende ,ansatte på enhetene og i kommunen

Delmål Den planlagte miljøterapeutiske samtalen Brukermedvirkning Pårørendesamarbeid Samarbeidsrutiner og relasjoner med kommunene Les tekst under etter bilde Gjort kvalitative dybdeintervju med pårørende. Går ikke nærmere inn i det i denne presentasjonen. Henviser til kap. i sluttrapporten for de som er interessert.

Videreutvikling av strukturer og systemer i enheten som bidrar til systematisk refleksjon Etablering av et granskende og evalueringsorientert miljø

Gi studenter fra høgskolene i regionen et fruktbart læringsmiljø Bidra til at ansatte gjennomfører mastergradsstudium i psykisk helsearbeid Fire mastergradsstudenter har vært knyttet opp til prosjektet Miljøterapeutiske samtalen Virksomme elementer i miljøterapi En evaluering i bruk av notatene mål og verdigrunnlag som ble utarbeidet første år i prosjektet. Kommunesamarbeid Sammen om gode overganger.

Arbeidsgruppa sin funksjon: Møte ca hver mnd. Formidle informasjon om prosjektets framdrift Diskutere forskningsopplegget Evaluere og drøfte status i prosjektet Planlegge neste semesters dialogundervisning og seminar Fordeling av arbeidsoppgaver Lokal koordinator Ansvar for den daglige drift av prosjektet Prosjektkoordinator ledet prosjektet

Forskningsdesign Handlingsorientert forskningssamarbeid Deskriptivt, eksplorativt og kvalitativt Belyse erfaringsnære problemstillinger i praksis Hensikten er forskning for praksis, i praksis og sammen med praksis Les kulepunkt 1 Handlingsorientert forskningssamarbeid er en form for aksjonsforskning Les kulepunkt videre.

Forskningsperspektivet Et område er relatert til den planlagte miljøterapeutiske samtalen Det andre området knyttes til rehabiliteringsprosessen og den enkelte persons bedringsprosess (recovery) hvor lokalsamfunnsperspektivet trekkes inn I miljøterapiprosjektet var det to hovedområder som var gjenstand for forskning. Mange områder innen miljøterapi vi ikke fokuserte i prosjektet. Ikke miljøterapi generelt Les bilde

Datainnsamling og aksjon Ukentlig dialogbasert undervisning for de ansatte Fokusgruppeintervjuer Individuelle intervjuer Semistrukturert spørreskjema Innen aksjonsforskning samles data parallelt med at aksjonen (fagutviklingsprosessen) gjennomføres samtidig Dialogbasert undervisning: Refleksjon over praksis med utgangspunkt i erfaringer fra praksis, teori og forskning i 20 .min. Refleksjon i 40 min. Dette høyner refleksjon og den faglige bevisstheten. Hver uke Temaer: Fra prosjektets målsetting og forskningsområder Fokusgruppeintervjuer: I alt 14. Forskningsfeltet besto av ansatte på enheten. Brukte flerstegs-fokusgruppeintervju.Hvert intervju besto av 6 – 10 ansatte . Varighet 11/2 time. Tas opp på bånd og det skrives referat. Brukt i utarbeidelsen av mål og verdigrunnlag, den planlagte miljøterapeutiske samtalen Individuelle intervjuer med pasienter og pårørende Semistrukturert spørreskjema høsten 2009 til ansatte i de tre enhetene. Om Erfaringer med å delta i prosjektet

Presentasjon av funn fra den planlagte miljøterapeutiske samtalen Tradisjonelt innen sykehusbehandling har fokuset vært rettet mot at miljøterapeuten har vært en ekspert som skal gi en type behandling. - Ekspertrollen Pasienten trenger hjelp og den som skal ta i mot behandling Dette er tradisjonelt en asymmetrisk rollerelasjon som vil påvirke både innholdet i samtalen og relasjonen mellom de som samtaler. Når pasienten i tillegg er tvangsinnlagt vil det forsterke den asymmetriske rollerelasjon. I den miljøterapeutiske samtalen har vi prøvd å sette fokus på et perspektiv som nedtoner sykdomsfokuset. Prøvd å fokusere det helsefremmende perspektiv. I relasjonen har vi fokusert på brukermedvirkning i betydningen av medansvar , medbestemmelse og at pas. er den som eier kunnskap om eget liv og egen situasjon. Som verktøy i disse samtalen ble samarbeidsplanen benyttet Den bygger på en humanistisk eksistensiell grunnforståelse, er prøvd ut på en enhet i prosjektet med en forsterkning mot det helsefremmende perspektiv.

Innholdet i den planlagte miljøterapeutiske samtalen Tema Innholdet i den planlagte miljøterapeutiske samtalen Kategorier Det selvstendige livet Lidelsen Livserfaringer Emosjonelle-tilstander Under - kategorier Å bli tatt på alvor Selvstendig-gjøring Ansvarliggjøring Medvirkning Mestring Kognitiv svikt Psykotiske opplevelser Pasienten kan ikke være for dårlig Opplevelse av å ha problemer - det vonde inni seg Rus Tidligere erfaringer Vanlige erfaringer som hører livet til Tidligere traumer Håp Skyld og skam Sorg og taps opplevelse Presentasjon av funn fra innholdet i den miljøterapeutiske samtalen. Jeg skal gå litt nærmere inn på noen av disse områdene nå: Selvstendiggjøring Et utsagn fra en miljøterapeut:” Jeg tenker at det å ha samtaler med pasienten uansett hva slags tema det er, så handler det om ansvarliggjøring og selvstendiggjøring i behandlingsprosessen.”. Kommentar Et mål for oppholdet er å få hjelp til å leve et mer selvstendig liv og med bedre livskvalitet. En utfordring for de ansatte er å ikke utføre bjørnetjenester ved et behandlingsopplegg og system hvor de ansatte i for stor grad tenker, handler og mener for den som er innlagt Noen regler og rutiner må man ha, men det er vesentlig at pasienten gis mulighet til å vokse, ta i bruk egne ressurser og utvikle en tryggere identitet og større selvstendighet.

Utprøving og utvikling av samarbeidsplanen Tema Utvikling av den planlagte miljøterapeutiske samtalen Kategorier Utprøving og utvikling av samarbeidsplanen Under-kategorier Det er godt å være to ”Vi må styre kursen ” Planen strukturerer samtalen Videreføring/videre-utvikling av samarbeidsplanen Som verktøy er samarbeidsplanen brukt i samtalene i den ene enheten Det er godt å være to To og to hadde vært sammen i samtaler med pas. Støtte og utfylle hverandre. Å ha et godt kjennskap til hverandre. Ikke så sårbart hvis det skulle skje endringer i personalsammensetningen. Utfordringer Styrkeforholdet og maktbalansen kan av pasienten oppleves som å være i ubalanse. Viktig å avklare hvilken rolle og funksjon personalet har. Ha åpenhet for at enkelte pas. kan ha bedre utbytte av individual samtaler. Får man utvikle en god relasjon og prosess i behandlingen hvis det ulike personer som har de planlagte samtalene? Videreføring /videreutvikling Flere har gode erfaringer med bruk av planen. Enkelte erfarer at den også kan være vanskelig å bruke. Dette relaterer de til krevende temaer. Godt kartleggingsverktøy ifh.livssituasjon (ikke på detaljeplan). Flere av personalet i enheten har ikke brukt den og det vil være viktig at de som har gode erfaringer stimulerer flere til å bruke den. Like viktig som å bruke den vil det også være å se på om det er områder som bør endres eller utvikles bedre.

Oppsummering Funnene viser at enheten har fått en dypere forståelse for betydningen av planlagte miljøterapeutiske samtaler med pasientene. I utviklingen av dialogen mellom pasient og hjelper vil likeverd, akseptasjon, varme og empati være verdier å styre etter. Djupere forståelse bekrefter personalet at de har fått. Har ikke utviklet noe mer. Sier de er mer bevisst på hva de samtaler med pasienten om. Økt bevissthet i forhold til holdninger og verdier.

Oppsummering Når samhandlingen mellom miljøterapeuter og pasient skal være terapeutisk i et helsefremmende perspektiv, bør samarbeidet i størst mulig grad være preget av et arbeid som legger vekt på likeverdighet, ansvarliggjøring og selvstendiggjøring. Brukermedvirkning er et område de ansatte har satt økt fokus på og som de ønsker å videreutvikle. Helsefremmende prosesser er tydeligere i fokus enn tidligere. Personens egne erfaringer på hva som hjelper i mer i fokus. Brukermedvirkning kommer mer fram i samtaler også etter at prosjektet er avsluttet.

Oppsummering Som et hjelpemiddel i de planlagte miljøterapeutiske samtalene viste studien at samarbeidsplanen er et godt verktøy. Utvikling av den planlagte miljøterapeutiske samtalen er ikke noe som blir ferdig, derfor bør forskning for å videreutvikle miljøterapeutiske samtaler og miljøterapi innen psykisk helsevern intensiveres. Samarbeidsplanen brukes ikke systematisk i samtaler i dag. Ingen klar grunn til at det ikke skjer .

Blir samtalene annerledes når det er rus problemer med i bildet? I vår studie har vi ikke funnet det. Rus blir et tema på lik linje med andre problemer man snakker om.

Brukerens stemme er viktig Intervju med pasienter i miljøterapiprosjektet Vi foretok sommeren 2008 10 intervjuer med pasienter innlagt i de to enhetene Miljøterapiprosjektet omhandler. Dette var individuelle intervjuer i form av samtaler, hvor vi hadde fokus på temaene fra satsningsområdene i prosjektet: Den miljøterapeutiske samtalen, samarbeid med kommunen (spesielt om tjenester/tilbud) ved utskrivning og brukermedvirkning, i form av muligheter for deltagelse / påvirkning på egen behandling. De individuelle intervjuene er analysert samlet for å finne fellestrekk. Det er dette vi her presenterer. For de som ønsker å lese mer om intervjuene viser vi til rapport nr 15 – 2009 Høgskolen i Hedmark.

Framtidsperspektivet versus her og nå Institusjonslivet oppleves Kategorier Underkategorier Å ha noen å snakke med Hjelp til å finne praktiske løsninger Samtaler hjelper mot vonde tanker Personalet er der når pasienten trenger det mest Framtidsperspektivet versus her og nå Et her og nå perspektiv Usikkert framtidshåp, en retning på livet Å føle seg medvirkende Institusjonslivet oppleves passiviserende Passivitet versus ansvar for eget liv Opplevelse av ikke å være delaktig Beskjedne forventninger Personalets holdninger er viktige Å bli møtt med respekt og empati Hjemreisen Kontakt med noen som kjenner meg Nødvendigheten av et hjem Jeg tenker ikke økonomi Arbeidslivet oppleves uoppnåelig Familien oppleves som omsorgsfull Assistanse i hverdagslivet Individuell plan (IP), ansvarsgruppe og samarbeid oppfattes ikke som viktig Sosionomen er sentral i behandlingen – utadrettet blikk Funnene presenteres i kategorier og underkategorier. Det ble det fem kategorier som framkom av materialet. Å ha noen å snakke med Framtidsperspektivet versus her og nå Institusjonslivet oppleves passiviserende Personalets egenskaper er viktige Hjemreisen”.

Oppsummering Hovedfunnene i materialet viser at samtaler er viktige, enten dette dreier seg om hverdagssamtalen eller planlagte samtaler. Samtalen bør ha en problemløsende karakter som inneholder et framtidsperspektiv med tanke på bedring og et liv utenfor institusjon. Personalets holdninger er viktige for at pasienten skal oppleve å bli møtt med respekt og empati. Dette uttykker pasientene gjennom lengsel etter det normale og at i samtalen kan de ta opp problemer, noe som letter på trykket og gjør at de mestrer hverdagen bedre.

Funnene viser at pasientene opplever at det fokuseres på her - og nå perspektivet. Det innebærer at framtidshåpet i liten grad opprettholdes og at retningen på livet blir usikker. Institusjonslivet oppleves passiviserende med beskjedne forventninger og lite ansvar. Det innebærer en opplevelse av ikke å være delaktig og medvirkende.

Oppsummering forts.. I forhold til å komme hjem (utskrives fra sykehus) sier pasientene at for mange er bo-situasjonen usikker, at de trenger kontakt med kjente personer fra sykehuset. Mange opplever arbeidslivet uoppnåelig. Familien oppleves som omsorgsfull. Mange trenger fortsatt hjelp til selvbevaring og assistanse i hverdagen. Sosionomen i miljøet er til god hjelp.

Oppsummering forts.. Livet skal leves i lokalsamfunnet og alle skal ut igjen. Dette fokuset bør sterkere inn fra første dag. Aktiviteter av forskjellig slag burde være mer målrettet og bør i større grad foregå ute i den enkeltes nærmiljø.

Sammen om gode overganger Samarbeid mellom psykisk helsevern i kommunen og spesialisthelsetjenesten

Delstudien ”kommunesamarbeid” Forskningspørsmål: Hvilke samarbeidsrutiner og relasjoner mellom kommunen og enheten må etableres for at en skal får en god rehabiliteringsprosess for pasienten? Hva bør være det sentrale innholdet i dette arbeidet for at det på best mulig måte skal understøtte pasientens bedringsprosess?

Metode Handlingsorientert forskningssamarbeid Datainnsamling Fokusgruppeintervjuer to sengeposter Fokusgruppeintervjuer to kommuner Rundbordskonferanser

Presentasjon av funn oppsummert

Oppsummering og anbefalinger Studien viser at det relasjonelle aspektet er av stor betydning, relasjonen til pasienten, nettverket og ansatte seg imellom. Spesialisthelsetjenesten bør ha større fokus på bedringsprosesser og det salutogene perspektivet Større rehabiliteringsfokus krever mer vektlegging av sosiale problemstillinger Denne studien viser at ansattes evne til fleksibilitet, struktur og planlegging er viktig for samarbeidet. Formell og uformell kontakt (å kjenne til hverandre) Likeverdig samhandling Brukerens behov skal være styrende for tjenesteutviklingen. Større vekt på gjenvinning av funksjonsevne og rehabilitering mot et verdig liv utenfor institusjon Det sosialfaglige arbeidet bør styrkes. Koordinering er en spisset kompetanse som bør styrkes Bruke individuell plan som et koodineringsverktøy Informasjonsutveksling gjennom dialog Avklaring av roller, forventninger og ansvar Kompetansedeling og erfaringsutveksling

Oppsummering forts. Samarbeidet bør starte før innleggelsen 6. Ved utskrivning etter langtidsopphold vektlegges flere faktorene for å lykkes. 5 Samarbeidet bør starte tidligere Sykehusansatte ut av sykehuset for kartlegging og utredning Felles kartlegging gir klarere målsettinger å arbeide mot 6.Planlegging og aktiv bruk av permisjoner er sentralt Tjenester som kommunal oppfølging etter sykehusoppholdet bør planlegges så tidlig som mulig Fleksibilitet av de sykehusansatte til å følge opp pasienten i hans hjem. Relasjonen avgjør hvem. Kompetanseoverføring, veiledning og gjensidig hospitering Kriseplaner (og kriseplasser) Forpliktende samarbeidsavtaler Mobile innsatsmidler

Oppsummering av utfordringer Av særlige utfordringer nevnes: Manglende kompetanse i behandlingstilnærmingen til pasienter med psykisk lidelse og et samtidig rusproblem både hos kommune- og sykehusansatte. Svikt i kommunale tjenestetilbud til pasienter med psykisk lidelse og rus i kombinasjon. Utfordringen er å sikre fleksible, tilgjengelige tjenester innenfor områder som bolig, oppfølging og innhold til hverdagen. Utfordringer knyttet til organiseringen av psykisk helsevern (i forvaltningsnivåer). Kulepunkt 2: Egnede boliger Oppfølging av personer med faglig kompetanse Innhold i hverdagen, arbeid og aktivitet Fastlegen savnes i det kommunale samarbeidet DPS har en uavklart rolle. Kulepunkt 3 Fragmenterte tilbud Målet er helhetlige, sammenhengende tjenester , men organiseringen gir fragmenterte tilbud der ulike forvaltningsnivåer har ansvar for ulike oppgaver Økonomi Ulike økonomiske finansieringsordninger Faglige grenser Hierarki, ulike behandlingssyn og tilnærminger og tverrfaglige samhandlingsutfordringer

Publikasjoner i prosjektet 2007 Stensrud B. (2007) Miljøterapi. Virksomme elementer i miljøterapien rettet mot behandling av psykoselidelser. Rapport nr. 7 – 2007. Høgskolen i Hedmark, Elverum Østby D. (2007) Den miljøterapeutiske samtalen. En viktig kanal i samarbeidet med pasienter med en psykoselidelse? Rapport nr. 8 – 2007. Høgskolen i Hedmark, Elverum 2008 Nysveen K., Veisten K., Granerud A., Hummelvoll J. K. (2008) Miljøterapiprosjektet. Mål og verdigrunnlag 1. Notat nr 1 – 2008. Høgskolen i Hedmark, Elverum Nysveen K., Hagen E. K., Granerud A., Nordby K. (2008) Miljøterapiprosjektet. Mål og verdigrunnlag 2. Notat nr 3 – 2008. Høgskolen i Hedmark, Elverum

2010 I høst sluttrapport fra prosjektet som kommer ut i bok form. 2009 Brattrud T. L. (2009) Sammen om gode overganger. Samarbeidsmodeller mellom psykisk helsevern i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Rapport nr. 20 – 2009. Høgskolen i Hedmark, Elverum Jørandli A. (2009) Verdinotat som endringsverktøy i psykisk helsevern. En evaluering av Miljøterapiprosjektet mål og verdigrunnlag 1 og 2. Master i psykisk helsearbeid. Høgskolen i Hedmark, Elverum Nysveen K., Brattrud T. L., Granerud A. (2009) Brukerens stemme er viktig. Intervju med pasienter i miljøterapiprosjektet. Høgskolen i Hedmark, Elverum Nysveen K., Nordby K., Hagen E. K., Stensrud B., Granerud A. (2009) Miljøterapi. Utvikling av en modell for miljøterapeutiske samtaler. Notat i miljøterapiprosjektet. Sykehuset Innlandet HF, Ottestad Nysveen K., Nordby K., Veisten K., Granerud A. (2009) Den planlagte miljøterapeutiske samtalen. Delrapport i Miljøterapiprosjektet. Høgskolen i Hedmark, Elverum 2010 I høst sluttrapport fra prosjektet som kommer ut i bok form. Arbeid framover: Nytt prosjekt, Pilot ut året Fagutvikling innen samhandling og kompetanseheving SIHF. med forpliktende samarbeid i .f.h. pasienter med psykisk lidelse og problemfylt rusbruk. MÅL: Bedre behandlingsforløpet. For å unngå at pas. blir kasteballer i eget behandlingssystem. Videre på samtalen masteroppgave. Mer fokus på helsefremmende prosesser. Spesielt det salutogene perspektiv.