Bokens hovedfokus Effekter på ansvarsfordeling og styringsrelasjoner mellom Storting, sentral helseforvaltning og helseforetakene Noen første steg i retning av analyse av effekter på tjenestenes tilgjengelighet og innhold: Mer omfattende evaluering pågår Datamateriale: omfatter spørreundersøkelser i helseforetakene, dokumentanalyser, intervjuer Reformen forstås som samspill mellom organisasjon, historie og politikk

Del I Bakgrunn Hvorfor sykehusreform? Tilgang på problemer – en kompleks diagnose Tilgang på løsninger – New Public Management og norske fristillingserfaringer Tilgang på politiske beslutningsmuligheter – stramt styrt prosess, handlekraftig politisk/administrativ ledelse, linjeskifte i Arbeiderpartiet Sykehusreformens kjerne: Fra fylkeskommunalt til statlig eierskap Fra forvaltning til foretaksorganisering

Eierskap, organisering og ledelse: kombinasjon av stabilitet og fornyelse Rollemangfold og spesialisering i den sentrale helseforvaltningen Bygger på 5 etablerte helseregioner Omfattende sammenslåing av sykehus/institusjoner til 33 helseforetak Ansvar for flere spesialisthelsetjenestetyper (psykiatri og somatikk samlet, med ett unntak: Vestfold) Binder sammen sykehus og institusjoner fra flere fylker Gjennomgående ledelse på tvers av foretak Næringslivets innmarsj i styrer og administrativ ledelse, men fortsatt solid forankring i offentlig sektor Kulturkollisjoner, uklar rolleforståelse og konflikter eller god kombinasjon av stabilitet og fornyelse?

Norge i Norden: fra etternøler til pioner i sykehusreform Sykehusreformen – et brudd med den skandinaviske velferdsmodellen basert på et desentralisert og integrert offentlig sykehusvesen Styringen av sykehusene sentraliseres og statens rolle styrkes i alle nordiske land Men: Foretaksreformen så langt ikke et forbilde for de andre nordiske landene

Del II. Balansegang mellom politisk styring og Del II Balansegang mellom politisk styring og selvstendiggjorte sykehus Sentraliserende trekk: Statlig eierskap Statlig eneansvar Parlamentarisk styringskjede Styrelojalitet Desentraliserende trekk: Foretaksmodell Pasientinnflytelse Etterspørselsstyrt Teknologidrevet utv. Faglig-medisinsk autonomi Krevende balansegang mellom politisk/ administrativ styring og foretaksfrihet

Stortingets rolle Sykehusfeltet sentralt plassert i den rikspolitiske parlamentariske dragkamp Høyt og stigende engasjement i smått og stort Tillegges betydelig innflytelse av foretakslederne Sprikende politiske signal gir likevel handlingsrom for foretakslederne

Sykehusspørsmål i Stortinget (antall).

Innflytelse på beslutninger i helseforetakene 2003 og 2004 (prosent av foretakslederne som mener at vedkommende instans har nokså eller svært stor innflytelse).

Eierdepartementets rolle Oppgradert styringsposisjon gjennom flere og atskilte roller (bestiller, eier osv.) Aktiv bruk av styringsvirkemidler - muliggjort gjennom tilknytningsform Balansegang for helsestatsråden mellom stortingsaktivisme og foretaksautonomi Spenning mellom statlig rollespesialisering og helhetlig styring av helseforetakene

De regionale helseforetakenes rolle Skal styre foretakene, men også gi dem autonomi Krav til utstrakt balansekunst Styringsperspektivet over tid også mer fremtredende regionalt Men regionale forskjeller: Helse Midt-Norge og Helse Sør/Helse Nord ytterpunkt Deler mellomleddets skjebne: å være hoggestabbe for fjern og nær. Venneløse, men helt rådløse!

Styringsrelasjon og lokal autonomi. Regionale variasjoner Svært god =5 Gjennomsnitt =3,4 Midt Handlefrihet Øst Vest Svært liten=1 Svært stor =5 Nord Gjennomsnitt=3,3, Sør Svært dårlig=1

Del III Hva er oppnådd med staten som sykehuseier? Akutt- og fødetilbudet: En akilleshæl også med statlig eierskap Ikke enklere å få til kontroversielle strukturendringer med staten som eier Like mange endringer fant sted med fylkeskommunen som med staten som eier, men regionale forskjeller Forsvarere av bestående sykehusstruktur har greid å kompensere for svekket formell styringsposisjon

Ikke et stort regionalt byråkrati, men økt byråkratisering av beslutningsprosesser Lederne tvilsomme til om reformen har bidratt til omfordeling av ressurser fra administrasjon til tjenesteyting Utbredt oppfatning blant lederne at det fokuseres mer på økonomi, effektivitet og kostnadshensyn enn på tjenesteyting

Mest oppnådd så langt mht Mest oppnådd så langt mht. reduserte ventetider, styrking av den administrative ledelsen og effektivisering av stab/ støttefunksjoner Men: begrensede effekter på antall korridorpasienter og større geografisk utjevning av tjenestetilbudet Tillitsbasert styring, lokal forankring og lokal autonomi er viktige betingelser for god måloppnåelse Fortsatt ansvarsuklarhet rundt finansieringen av sykehusene

En reform på rett veg? Stor reformaktivitet – ”rydding og tilpasninger underveis” Bedre vilkår for regionalt og lokalt samarbeid Klar rikspolitisk ansvarsplassering Aktivitetsvekst Fokus på ledelse, adm og effektivitet, sentrale forutsetninger for produksjon av gode helsetjenester Gode tillitsrelasjoner MEN REFORMEN HAR LANGT FRA ”SATT SEG” Helse-Norge fortsatt i støpeskjeen. For tidlig å felle endelig dom!

Passer foretaksmodellen i sykehussektoren? Politikernes utfordring: avveie ombudsrollen mot foretaksmodellens ide om mer overordnet strategisk politisk styring Helseforvaltningens utfordring: skille roller, men samtidig sikre helhetlig og koordinert styring Helseforetakenes utfordring: ansvar for ”velferdsstatens dronning” betinger god politisk fingerspissfølelse. (Når) er det mulig å organisere bort høye fjell, dype daler og lange fjorder?

Demokrati- og legitimitetsutfordring Rikspolitikkens vitalisering og fylkespolitikkens tilbaketrekning Brukerstyringens inntogsmarsj Prosess vs. resultatlegitimitet: behov for enda bedre utbygde relasjoner til kommunale og fylkeskommunale myndigheter? Hvor dypt stikker sykehusreformen? Reformen mer en rituell endring i overbygning fjernt fra fagfolkene? Synkende tilfredshet med reformen nedover i organisasjonen

”Tiden leger alle sår”: helseforetaksmodellen går seg til Veier videre? ”Tiden leger alle sår”: helseforetaksmodellen går seg til Mer differensiert styringspraksis fra statens side (målestokkonkurranse mv.) Reell ”regionalisering” – dansk løsning basert på folkevalgte regioner Sykehusene trekkes nærmere staten: ”Helsestaten” innføres