Brystsmerter - diagnostikk i allmennpraksis Prevalensforskjeller mellom allmennpraksis og sykehus - hvilke konsekvenser Vanlige imitatortilstander til kardiale smerter Funksjonelle tilleggssymptomer og anamnestiske opplysninger - hvilken vekt skal det tillegges i diagnostikken Kjønnsforskjeller

En sykehistorie Mann 52 år kommer på legevakt Fått PPhemmer av annen lege med mistanke om GERD Typisk angina - innfrir tre kriterier Dessuten sliten - kona fått brystkreft Smerter også ved emosjonelle reaksjoner Ingen effekt av PPhemmer

Seleksjon - også i allmennpraksis Psykogene smerter, muskel-skjelettsykdom og ingen diagnose Hjerte- og kar Respirasjonsorganer Gastrointestinal sykdom

Forholdet mellom prevalens og posttest sannsynlighet 100 % Pos test Neg test Prevalens/ pretest sannsynlighet 100 %

Diagnostikkens to hovedhensyn Sannsynlighet: kunnskap om prevalens og betinget prevalens (risikofaktorer) Avkastning: diagnoser viktig ikke å overse Hjerteinfarkt Kransårestenose (spesielt ustabil angina) Aortastenose Lungeemboli Spontan pneumothoraks Dissekerende aortaaneurysme

Pasientens agenda - aktiv lytting Hensikt Valid anamnese Tanker og bekymring Forventninger til konsultasjonen Setter legen i stand til bedre å besvare Foreligger en imitator? Følgetilstand til psykisk lidelse? Prøver pasienten å fortelle noe annet?

Vanlige imitatorer til kardiale smerter Depresjon (obs energi, interesse,søvn, tristhet, irritabilitet) Angsttilstander (hjertebank, lufthunger, tolkning: “alle ser”/”redd jeg dør”) Somatoforme tilstander (gjengangere, verstefallstolkning) Tilstander i og nær nakke- og brystvirvler (aksentueres ved bevegelse)

Angsttilstander Stor nytte/ avkastning - stor skade Panikkanfall: anfallsvis opptreden av hjertebank/ svette/ skjelving/ kortpustethet/ lufthunger/ smerter i brystet/ svimmelhet/ uvirkelighetsfølelse/ kontrolltap Panikklidelse: Anfall pluss vedvarende konsekvenser Agorafobi og sosial angst

Kliniske karakteristika: Infarkt/ KÅS Infarkt: Sterke retrosternale smerter ledsaget av angst evt utstråling (sensitivitet avtar med alder) Iskemiske smerter: Retrosternalt (1), aksentueres av fysisk anstrengelse (2), lettes ved hvile (3) Typisk angina (3 av 3) Atypisk angina (2 av 3) Ikke anginøs smerte (0-1 av 3)

Kjønnsforskjeller Akutt hjerteinfarkt - stor likhet for de fleste symptom Kvinner mer smerteutstråling til rygg, sjeldnere svette Angina pectoris - stor likhet for klassiske symptom Kvinner rapporterer oftere utstråling til hals/ kjeve/ nakke og kortpustethet

Kardial sykdom og funksjonelle tilleggssymptom Øver liten innflytelse på sannsynlighet Hvis høy sannsynlighet bedømt på grunnlag av risikofaktorer (inkl kjønn og alder) og klinikk, reduseres ikke sannsynligheten av tilstedeværelse (kvinner og menn) Av verdi ved lav sannsynlighet mtp alternative diagnoser