Ulike syn på tvang - fra teori og praksis Reidar Pedersen Senter for medisinsk etikk, UiO 21.mai 2014

Innhold og inspirasjon Hva er tvang? (analytisk) Når er tvang riktig/galt? (normativt) Diskusjon Hovedvekt på psykiske helsetjenester Mindre om fare for andre Filosofi/etikk Lovverk Tidligere forskning Egen empirisk forskning Fra ulike deler av helsetjenesten

Hva er tvang? Coercion is the practice of forcing another party to act in an involuntary manner by use of intimidation or threats or some other form of pressure or force. It involves a set of various types of forceful actions that violate the free will of an individual to induce a desired response, usually having a strict choice or option against a person in such a way a victim cannot escape, for example: a bully demanding lunch money to a student or the student gets beaten. These actions can include, but are not limited to, extortion, blackmail, torture, and threats to induce favors. In law, coercion is codified as a duress crime. Such actions are used as leverage, to force the victim to act in a way contrary to their own interests. Coercion may involve the actual infliction of physical pain/injury or psychological harm in order to enhance the credibility of a threat. The threat of further harm may lead to the cooperation or obedience of the person being coerced

Hva er tvang? Tvang i psykisk helsevern kan beskrives på flere måter, og det er vanskelig å definere tvang og måle tvang på en entydig måte. Formell tvang er hendelser og handlinger der det er fattet vedtak om bruk av tvang etter psykisk helsevernloven. Opplevd tvang viser til pasientenes egenoppfatning av at de er tvunget av psykisk helsevern. Konkret tvang er tvang som faktisk utøves overfor pasienten. (Paulsrudutvalget)

Alternativ tredeling Formell tvang Uformell tvang Opplevd tvang Uansett mye overlapp

Ulike tvangsformer som definisjon? Tvangsinnleggelse Tvangsmidler Tvangsbehandling Er det noe felles? Bør man studere ulike tvangsformer seperat?

Formell tvang Defineres ulikt i psykisk helsevernloven og i kapittel 4A Motstand nødvendig? Ulike ting er lov Nivå i tjenesten?

Indre vs. ytre tvang Gir psykisk lidelse indre tvang? Lettere å forsvare etisk ytre bruk av tvang, dersom den ytre tvangen har som formål å frigjøre pasienten fra indre tvang. Inngripende tvangsbruk, for eksempel tvangsmedisinering – både indre og ytre tvang?

Tvang, frivillighet, valgfrihet, mulighetsrom Frivillig tvang? I tråd med fremtidige ønsker (formell tvang) Samtykke under press (uformell tvang) Er vi noen gang helt frie? Psykisk lidelse – avhengighet og hjelpebehov Ulike grader (Sterk) begrensning av valgfrihet - sentralt for mange definisjoner av tvang, evt. vha. trusler eller manipulasjon. Press – grenseland? Overtalelse / motivasjon – ikke tvang? Tvang = få noen til å gjøre eller gjennomgå noe de ikke vil?

Grensedragning Tilbud eller krav, og makt bak kravet? Worse off hvis pasienten velger noe annet enn det jeg vil? For eksempel frata goder.

Tvang som krenkelse? Innebærer tvang alltid en krenkelse? Krenkelse av frihet/integritet? Ikke alle krenkelser er tvang

Tvang – riktig eller galt Ulike etiske tilnærminger Pliktetikk Nytteetikk Prinsippbasert etikk Nærhetsetikk Prosedural etikk Politisk filosofi – liberal/communitarian

Sterk/svak paternalisme Samtykkekompetanse Ulikt vektlagt i det norske lovverket – kap. 4A vs. PSHVL Ulikt vektlagt i ulike land Er pasienter med psykiske lidelser samtykkekompetente? Avhenger av situasjon/valg Ikke 1:1 forhold med alvorlig sinnslidelse Forhåndsønsker – behandling/representant 1./2. ordens preferanser

Begrunnelser Til pasientens beste (vurdert av andre) Effekt av behandling med tvang? Bivirkninger/risiko? Alvorlighet I tråd med pasientens tidligere ønsker Spør vi på forhånd? Spør vi etterpå? «Måten» - god tvang? Fornøyd etterpå – «thank you syndrome» Opplevd tvang – «bare» opplevelse Alternativer? Ressurser, kompetanse, tilbud? (kontekst/situasjon) Godt begrunnet? Forsøker vi å forklare hvorfor tvang evt. er nødvendig? Er vi interessert i hva pasienten tenker?

Konklusjon Analytiske og normative aspekter ved tvang er ikke atskilt Ikke én riktig definisjon av tvang Mange dimensjoner – uten klare interne relasjoner Komplekst og mange ulike syn Ulike definisjoner og begrunnelser for tvang i ulike deler av helsetjenesten Ulike grader av tvang Viktige dimensjoner: Frihetsinnskrenkning, trusler, ønsker, makt og avhengighet Uformell tvang og pasientens syn – for lite vektlagt? Begrunnelser – gode nok?