Fagsamling for foreldre- og barn sentrene. Molde 21. mars 2011 Behov for utredninger Implementering Gyrid Gylseth

Forekomst av psykososiale vansker Barn under 3 år har like mye vansker som eldre barn, dvs. 5-8 % alvorlige og 18-20 % mildere vansker . Psykososial belastning og forstyrrelser i foreldre - barn relasjonen utgjør en betydelig risiko for slike vansker. Disse barna blir i svært liten grad fanget opp av hjelpetjenestene Gyrid Gylseth

Familier henvist til barnevern Ofte er flere risikoforhold til stede. Summasjon av flere vansker øker risiko for effekt på barnet Disse familiene har ofte vansker med å søke hjelp og er skeptiske til hjelpeapparatet Foreldrene beskytter seg ofte på måter som gjør at det er vanskelig både å forstå dem og å hjelpe dem Gyrid Gylseth

Hva preger omsorgssystemet et barn fødes inn i Aktivering av egne omsorgs-erfaringer Identifisering med egne foreldre, især Mor Sosial situasjon og forhold til barnefar Opplevde egne traumer Hvor er foreldre i eget livsløp Ønsket barn ? Evne til refleksjon og bearbeiding av egne erfaringer ? (Mentalisering = Evnen til å danne representasjoner) Gyrid Gylseth

Prenatal depresjon og stress Risikofaktorer: Tidligere traumer Psykiske og sosiale vansker Tidligere tap Bruk av rus / medisiner Stress gir uheldig påvirkning: Hormonpåvirkning av mor og barn Redusert immunforsvar Økt risiko for komplikasjoner Gyrid Gylseth

Risikosvangerskap Angst angis forekomme i 25% av svangerskap, i 6% alvorlig angst. Særlig utsatt etter sex. overgrep. PTSD etter fødsel finnes hos 6 % med svangerskapsangst, mot normalt 1.6%. Når kontrollen svikter: Dissosiasjon og fjernhet, uvirkelighetsfølelse. Redd for ikke å mestre fødsel og morsrolle Kapasiteten er overskredet Følelser som før er holdt i sjakk strømmer på og blir overveldende. Gyrid Gylseth

Ofte kombinert angst og depresjon Felleskomponenter: Ubehag, frykt, sinne, skyld, hjelpeløshet, konsentrasjonsvansker Spesifikk v/ Angst: Uro, hjertebank Svetter/fryser Nummenhet og følelsesløshet Spesifikt ved depresjon: Mangler energi og lyst, ikke interesse, ikke matlyst Økt trettbarhet Mindreverdighetsfølelse og tomhet Gyrid Gylseth

Vansker kan vise seg før, under eller etter fødselen Angst som overskrider opplevelsen av å mestre situasjonen Foreldre kan være deprimerte, tilbaketrekkende, kaotiske, sinte, krevende, legge skyld på andre, bagatellisere, avvise hjelp og kontakt Barnet ”stemmer ikke” til foreldrenes forventninger eller er uønsket. Foreldrene har mer enn nok med å takle egne vansker og barnet blir for krevende Gyrid Gylseth

Prenatal depresjon og stress Forskning viser: Stress i sv.skapet gir reguleringsvansker med økt aktivitet hos barnet Angst i sv.skapet gir økt adferdsvansker hos banet v/4 års alder Stresshormoner kan bidra til: prematuritet, ”Small for date” (SGA), redusert blodsirkulasjon til barnet i sv.sk. (Ammanati 2002, Sjøstrøm 2002) Gyrid Gylseth

Hva sier hjerneforskningen Geneffekt utgjør 35-50 % men gener er også påvirkelig av ytre faktorer Basal- kjernene er de første rele-stasjonene for bearbeiding, videresending og lagring av sanseopplevelser. Dette er ubevisste funksjoner. Amygdala er i funksjon fra fødselen, viktig for temperament og følelser, kontakt og empati. Spedbarn kan vise empati (Speilceller) Prefrontal cortex er i funksjon fra 12 mndr. Gyrid Gylseth

Stresspåvirkning av barnets hjerne Innvirkning også under svangerskapet Økning i sympaticus-stimulering virker forstyrrende på Amygdala, og samordning av pust og hjerterytme. Vedvarende stress gir økning i kortisol noe som især virker inn på Hippocampus, som har sentral funksjon med minne og hukommelse. Gyrid Gylseth

Kontakt, bekreftelse og delt opplevelse. Babyer kan vise empati Forskning viser gjensidig/samtidig aktivering i hjernene når følelser deles. ”Speilceller” finnes i området foran motorisk cortex. H. frontal-cortex og hippocampus er sentrale områder for hukommelsesbaner som gir opplevelse av sammenheng og mening. Gjentatte erfaringer gir lagring av ”mønster”, representasjoner (basal tillit eller mistillit). Gyrid Gylseth

Nyere forskningsresultater Premature barn med FV under 1500 gram: Angst hos foreldre v/ 2 ukers alder ga større risiko hos barna enn den medisinsk risikoen. (Zelkowitz, Canada) Barn 4 mndr: Still-face gir mer stress hos barna enn separasjon. Stressvirkningen på barna varer lenger når mor er deprimert enn hos ikke depr. mødre. (Tiffany Field, Miami) Lederman /Osofsky: PTSD hos barn i 1. leveår når barn opplever vold i familien Kari Killen: Psykisk mishandling /vanskjøtsel gir størst negativ effekt på barnet. Gyrid Gylseth

Deprivasjon og traume 1-2 leveår Redusert utvikling av amygdala og prefrontale områder. Synapser ødelegges og gir manglende utvikling av forbindelser Manglende evne til å ”reparere” baner, omredigeringer Dette gir vansker med variasjon og endring i kognitive strategier, planlegging og struktur, dvs. regulering. Dys-regulering av sympatiske og parasympatiske baner, påvirker følelser, og gir økt eller redusert spenning (Hyper-hypo-,) Når barnet ikke får hjelp til og bekreftelse på erfaringer / hukommelsesbaner kan resultatet bli hjelpeløshet, overveldelse, kaos Gyrid Gylseth

Når barnet har vansker f.ex. premature og spedbarn med FAS- FAE Vansker med mating og søvn Hypersensitive, tåler lite berøring, lyd og lys Økt aktivitetsnivå og nedsatt evne til oppmerksomhet gir adferds- og samspills-vansker Små marginer mellom overstimulering og understimulering Gyrid Gylseth

Reguleringsvansker kan være Generell tilstand (Hyper / hypo, temperament) Regulering av søvn og spising Regulering av grov- og finmotorikk (”soft-signs”) Regulering av oppmerksomhet (ADHD?) Regulering av følelser (svingninger ?) Organisering av adferd (impulsivitet) Innvirkning også på språk og kognitive funksjoner Gyrid Gylseth

Når foreldrene preges av sykdom eller egne dårlige erfaringer. Når mor er deprimert kan barnet bli trøster Når mor har Aspergers syndrom kan hun vanskelig stimulere til samspill. Når mor har spiseforstyrrelser kan barnet få vansker med selvstendighet. (Mor sitt kontrollbehov) Når mor har ubearbeidede traumer har hun vansker med å tolke barnets signaler Når mor er psykotisk, med fjernhet, manglende kontakt og ustabilitet, blir barnet utrygt. Gyrid Gylseth

Hvordan virker samspillet mellom foreldrene på barnet Foreldrene opplever å ha barn sammen, ”vårt barn”. Barnet viser da evne til å regulere egne følelser, også når foreldrene forholder seg til hverandre. Foreldrene opptrer som to forskjellige individer. De har avstand til barnet og snakker lite sammen, viser mindre liv og glede. Barnet ser lite på foreldrene, gråter, viser ubehag, beveger seg mindre, vansker med selvregulering. Barnet blir også alene. 3. Foreldrekonflikt med negative / aggressive utfall og påstander både rettet mot hverandre og mot barnet. Konflikter og uro preger også barnet. Gyrid Gylseth

Somatoforme tilstander Barn har redusert evne til å ”forstå” følelser og er ofte mer sårbare enn voksne Opplevelser en ikke forstår eller kan sette ord på, snakke om, ”setter seg” i kroppen. Vanskene ”parkeres” kroppslig i nervesystem og organ / kroppsdel Når andre gir ”forklaring” på vanskene kan dette både bidra til hjelp (rett tolking) eller låse for bedring, og noen ganger forsterke vanskene (feil tolking). OBS Munchausen syndrom når foreldre projiserer sine egne vansker (som de ikke har kontakt med) over på barnet og søker lege gjentatte ganger for påstått eller påført lidelse hos barnet Gyrid Gylseth

Hvordan forteller foreldrene sin historie Implisitt hukommelse- er ikke bevisst, men er brokker av sanseinntrykk: syn, hørsel, lukt, berøring som vekker gjenkjennelse. Episodisk hukommelse inneholder sanseinntrykk og episoder, ofte med følelsesmessig innhold. Semantisk hukommelse , det vi setter ord på. Ord kan imidlertid også være tillært og løsrevet fra opplevelser. For å få sammenheng mellom sanseopplevelsene og ord som beskriver disse, kreves arbeids-hukommelse. Evne til å integrere og bearbeide sanseinntrykk med ord og forståelse. (Mentalisering) Ved WMCI og AAI-intervju av voksne, vurderes evne til tilknytning og refleksjon bl.a. etter hvilke hukommelsesfunksjoner personen benytter. Gyrid Gylseth

Hva preger barnevern-familiene Ofte vansker i egen barndom Ofte traumer Ofte vanskelig livssituasjon Ofte vansker med samboer Ofte nok med egne vansker Dvs Sammensatte vansker Gyrid Gylseth

Hvilken rolle får barnet Barnet som provokatør: Dette mestrer jeg ikke (lav selvfølelse) Barnet avviser meg Barneskrik vekker angst og sinne Barnet som håp om bedring Barnet skal få den omsorg jeg ikke fikk Svangerskap og fødsel som mulighet for nytt håp, nytt liv, endring. Gyrid Gylseth

Formål med undersøkelser og diagnostisering Felles språk og forståelse Gir retningslinjer for tiltak Hva slags tiltak fra andre etater / instanser er det behov for Hjelpemiddel ved evaluering av tiltak Gyrid Gylseth

Det er altså behov for å ha kjennskap og kunnskap om: Forhold under svangerskapet – medisinsk, psykisk og sosialt, for mor, far og foster. Forhold under og etter fødsel for alle i fam. Hva viser barnet av symptomer og atferd og hvordan utvikler det seg. Hvordan er samspillet med barnet. Hvordan har mor det, og hvordan har foreldrene det sammen. Hvordan forholder foreldrene seg til egen og evt. andres bekymring. Evne til å reflektere. Gyrid Gylseth

Å bruke instrumenter / tester Det er forskjell på å bruke et instrument og å bruke seg selv som instrument. Mistillit gir andre svar enn når situasjonen gir tillit og trygghet For å hente fram ressurssidene er tillit viktig. Disse familiene er sårbare og kan lett oppleve krenkelser Gyrid Gylseth

Hvordan samtale med foreldrene (Jmf. Lisbeth Brudal) Hva er foreldrenes bekymring Hva er foreldrenes ønsker Hva er foreldrenes spørsmål Kan de utdype dette – (mer enn at du tolker/ ”forstår”) Be dem nevne konkrete situasjoner /episoder Legg merke til hvilke følelser de formidler Gi tilbakemelding på følelsene, mer enn hvor følelsene plasseres, gjerne med et ? ”Er det slik at du kjenner – (oppgitthet, irritasjon, tristhet --)” Kan foreldrene reflektere over problemstillingene, hvilken forståelse har de selv ”Vil du høre hva jeg tenker om dette?” Gyrid Gylseth

Kontaktetablering må gå forut Ved samtale som nevnt ovenfor får klienten utspillet En testsituasjon medfører at intervjuer eller spørreskjemaet styrer Testskjema som ASQ og EPDS gir gode muligheter for samtaler WMCI spør om relasjon, mange andre tester er objektive og konkrete. Gyrid Gylseth

Observasjon Dette krever at en orker å se og høre uten å kommentere eller handle. Det er vanskelig å observere det som er ukjent for en selv En må også kjenne på egne følelser i situasjonen. (Hva gjør personen med meg) ”Barndommen er fylt av behovet for nære mennesker og redselen for å miste dem” Gyrid Gylseth

Bruk hverandre Vi har alle ”blinde flekker” og sårbare områder Tillit og åpenhet er nødvendig også mellom hjelperne slik at den enkeltes ressurssider kan løftes fram Sårbarhet kan også gi økt sensitivitet og forståelse Tenk helhet både vedrørende klient og når det gjelder gruppen av hjelpere Gyrid Gylseth

Prosess og tid Det er svært mange faktorer å ta hensyn til i forståelsen av familie og barn Også for oss hjelpere er slike prosesser avhengig av samarbeidslinjer og synapser på hjerne-nivå Som hos små barn gjelder regler om gjentagelse, nyansering og fleksibilitet Egen erfaring, personlig og gjennom arbeid og profesjon skal kobles på og integreres med ny kunnskap. Gyrid Gylseth

Forandringsprosesser -hva hjelper Tid til å diskutere (sette ord på) observasjoner og erfaringer i arbeidet Tilbakemeldinger på den enkeltes bidrag, i samvær, blikk, ord, handlinger Video-opptak gir bredde i formidlingen Skjemaer kan bidra til klargjøring og integrering av tanker og følelser. Vurderingskjemaene gir detaljerte alternativer og struktur (stier i terrenget). Gyrid Gylseth

Også samfunnet er i forandring Barnevern i endring fra omsorg alene til kompetansebedrift. Forskning har gitt ny kunnskap om barns utvikling Kunnskapsbaserte tiltak er blitt krav, dette som forsøk på å forandre sedvaner som nå ikke er tilpasset samfunnet. Barns vern og helse er fundamentet for samfunnets utvikling og framtid Gyrid Gylseth

Overveldelse og kaos - eller valg og struktur Oppgavene og kravene er overveldende Hva er oppgaven? Hvem setter premissene? Familiene?, Barnevern i kommunene? Juridisk reglement? Storting og regjering? Hjelpeløshet hos hvem? Psykologforeningen tar nå klart til orde for at omsorgsovertagelse må skje tidlig i barnets alder Bør tiltak i økende grad skje overfor gravide? Gyrid Gylseth

Fordeling av ansvar Dep. angir nå at 2.linje barnevern selv skal ha utredningskompetanse. Nettverket 0-3 arbeider med utvelgelse av og godkjenning av metoder, og har kurs og prosjekter med implementering og utprøving. Det må velges hvilke metoder som er aktuelle for de forskjellige nivåene og enhetene. Forpliktende samarbeidsavtaler med kommunene og etatene er nødvendig. Kompetansebygging og implementering er ressurskrevende og tar tid. Gyrid Gylseth

Nettverkets forslag til utredninger Barnets utvikling i relasjon til alder: ASQ/se, ITSEA, Vineland, Bayley, Mullen, Eyberg, Symptomer og vansker hos barnet: ADBB,TI,0-3R, CHAT, Infant/toddler checklist Relasjon og ”strategi” i samspill med omsorgsperson: Care Index, Fremmedromtest, PCERA, PIR-GAS, Crowell, NICHD Familiens livssituasjon og evt plager/sykdom: EPDS, TWEAK, PSS, Abuse index, Sos. Nettverk(TOPP-studien) Styrker og svakheter skal vurderes i alle ledd Gyrid Gylseth

Hvordan fordele oppgaver Samhandlingsplanen setter fokus på økt kompetanse og ansvar i kommunene. Det er viktig at 2.linjenivået bidrar til dette ved å forvente kompetent informasjon ved henvisninger. Det må arbeides med klargjøring av hvem som gjør hva, både mellom instanser og mellom nivåer. Gyrid Gylseth