Pasientsikkerhetskampanjen Pilotprosjekt KK Helse Bergen

Innsatsområder Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Samstemming av legemiddellister Riktig legemiddelbruk i sykehjem Behandling av hjerneslag Psykisk helse Infeksjon ved sentralt venekateter

Mål Redusere antall uønskede hendelser og komplikasjoner ved å styrke infeksjonsforebyggende tiltak –Sørge for at alle tiltak fungerer gjennom alle ledd i behandlingskjeden ved kirurgi –Kontrollere at pasienten og teamet er klar til operasjon

Drivere Hårfjerning Normotemperatur Antibiotikaprofylakse Sjekkliste for trygg kirurgi Alle er evidensbasert (vurdert av ekspertgruppe Nasjonalt Kunnskapssenteret)

Organisering av pilot Prosjektgruppe –Kjernegruppe 2 hygienesykepleiere (prosessledere) 5 ledere og nøkkelpersoner ved avdelingen –Øvrige medlemmer Kvalitetssjef i Helse Bergen Representant for kunnskapssenteret 2 representanter for sentralt sjekklisteprosjekt

Veien blir til mens en går………

Prosessen  Nåsituasjon Forbedring/endring Utprøving Implementering Evaluering/måling Tverrfaglige planleggingsmøter –Gjennomgang av hvilke enheter som vil bli involvert –Kartlegging av aktuelle pasientforløp og nåsituasjonen Utarbeide driverdiagram Sjekklisten for trygg kirurgi Mini-audit på de aktuelle enhetene –Skriftlige retningslinjer, prosedyrer og sjekklister utarbeides eller revideres –korrigering av avvik

Driverdiagram – Hårfjerning DriverMetode/RetningslinjeHjelpetiltakDokumentasjon Hårfjerning Sikre at hårfjerning blir utført korrekt før operasjon Oversikt over hvilke inngrep som krever hårfjerning Hårfjerning skal skje så nær opptil operasjonstidspunkt som mulig Hårfjerning skal skje ved klipp Skriftlig informasjon til pasienten før innleggelse Liste over hvilke inngrep som krever hårfjerning Prosedyre som angir metode - klippemaskin Hvor og når: sengepost, før transport Hvem: Helsepersonell Skriftlig informasjon som rutinemessig blir gitt pasienten før innleggelse Hårfjerning utført (ja/nei) Informasjon til pasient gitt (ja/nei)

Anne-Mette Espe 2011 Sjekklisten “Safe Surgery” Kontroll av –forberedelse –Identifisere risiko Styrke teamet –mot felles mål

Kartlegging av pasientforløp informasjon før innleggelse sengepost forberedelse operasjon og anestesi operasjon postoperativ innleggelse sengepost innledning operasjon postoperativ Bilde: Pasientfokusert Redesign Ringerike Sykehus 2001

Anne-Mette Espe Vasa 2011 Sense of reality….. Slange Børste Tau Bløt masse Tre

Mini-audit Hvorfor? –stemmer virkeligheten med det lederne sier? Hva? –dokumentasjon av nødvendige rutiner Hvor? –sengeposter, anestesienhet, operasjonsstuen og postoperativ enhet Hvordan? –samtale med leder –intervju av tre ansatte ved hver enhet –rapport om hva som må korrigeres Når? –før endring –2 mnd. etter endring –6 mnd. etter endring

Anne-Mette Espe Vasa 2011 Good intensions… Here comes the airplane! Airplane food tastes like crap!

Målinger – har det hjulpet? Bruk av sjekklisten og evt. prosedyreavvik –registreres i operasjonsplanleggingssystemet Postoperative infeksjoner –løpende registrering i sykehusets system Globale målinger på sykehuset –pasientskader (GTT) –30 dagers sykehusdødelighet –mm

 ø  Registrering i PAS. (Dips) Registrering av brukt sjekkliste, antibiotikaprofylakse, normotemp, hårfjerning, Orbit Registrering av varmebevarende tiltak Infeksjonsstatus Web-port Infeksjonsstatus Web-port Rapportering til NOIS GTT Pasient Innleggelse Senge- post Utskr.30.dagUtskrOpr.- stue Post- operativ Kontrollpunkt

Erfaringer Ledelsesforankring Engasjerte deltakere Audit ga stor innsikt i status Kunnskapshull ble avdekket Oppdateringsbehov av prosedyreverk påvist Flere forhold i arbeidsflyt ble forbedret Vanskelig for legene å komme fri fra pasientbehandlingen, men stor interesse

Bruk av sjekkliste: 96,4% 578 inngrep totalt (3,6%) Ikke utført 26 (4,5%) Kun ved avslutning 75 (13,0%) Kun før 456 (78,9%) Før og etter

Bruk av sjekkliste ved KK: 73% 2048 inngrep totalt (12%) Ikke utført 91 (4%)Kun ved avslutning 43 (2%) Kun før 1368 (67%) Før og etter

Insidens 2010 –816 operasjoner, 93 infeksjoner 11,7% 2011 (01.01 – 30.06) –287 operasjoner, 27 infeksjoner 9,4% Anne-Mette Espe 2011

Veien videre…… Alle opererende avdelinger

Anne-Mette Espe 2011 I know, but I don't have time to change it! It's easier with a round wheel !