ECT - behandling av depresjon hos eldre Kjell Martin Moksnes avdelingsoverlege Alderspsykiatrisk avdeling Psykiatrisk divisjon Ullevål universitetssykehus 1385 Asker ECTtlfUndVisn102

ECT vs annen behandling 100%0 ECT 86% Antidepressiva 66% ECT 80% Placebo 42% ECT 68% Liksom-ECT 37% 6studier 3 studier 5 studier Weiner, 1983

For-undersøkelser Klinisk legeundersøkelse BT, Oftalmoskopi, Undersøke aorta-aneurisme EKG, Rtg. thorax/cor (columna?), elektrolytter, calcium Informasjon til pasienten Pasientens samtykke Informasjon til pårørende

Diabetes og retinopati Bør gjøre øyeundersøkelse før ECT –Proliferative forandringer i øyebunnen med nydannede blodkar Disse kan briste og forårsake blødning ved blodtrykkstigning, noe som kan gi varig nedsatt syn S Stenkula og I Dedorsson, Läkartidningen 1997;34,20:1910

Historikk - ECT Grand mal med kamfer 23. januar 1934 LJ Meduna, Budapest ( ) Grand mal med elektro 18. april 1938 U Cerletti, Roma ( ) L Bini

Historie Goldman 1949 Uni-Right = best Da unngår en tale- og hukommelsessenteret, og får mindre bivirkninger i form av redusert hukommelse > 30 studier: alle konkluderer: Uni-R gir mindre hukommelsestap og mindre forvirring

Effekt av Bilateral og Unilateral behandling er mer usikker Strømgren Uni = Bi d’Elia Uni = Bi Abrams Bi > Uni

Sammenlignende studier % bedring Bi Bi Bi Uni Uni Uni SW/Lancaster SW/Lancaster BP/d’Elia Max Fink 4 beh. kun 6 beh. 550 mC 378 mC SW = Sinus Wave BP = Brief Pulse

Resultater HDRS Pre-ECT Post-3-ECT Post-6-ECT Bilateral Uni- lateral

Puls-respons Puls sek. etter stimulering Bilateral Unilateral-R

Prolaktin-nivå Se-prolaktin (Minutter) Bilateral Unilateral

”Brief-pulse” stimulering gir redusert nevrotoksisitet vs sinus-bølge raskere gjenvinning av orienteringsevne mindre umiddelbar retrograd amnesi mindre autobiografisk amnesi mindre interiktal EEG abnormalitet, assymmetri

Stimulering Gi alltid Unilateral behandling på H. side Ad modum d’Elia Høy dose Energi = alder (menn + 5%) Energi ved restimulering: øk med 20% eller gi 100% > 500 mC

Indikasjoner for ECT psykotiske depresjoner (vrangforestillinger) melankoli hos eldre livstruende astenisk/stuporøs depresjon med spisevegring og signifikant vekttap høy selvmordsrisiko alvorlig depresjon hvor annen behandling ikke virker skjøre eldre som ikke tåler medikamenter

Andre indikasjoner for ECT Parkinsons sykdom med depresjon vaskulær depresjon agitasjon mani demensliknende depresjon postpartum-psykose katatoni, malignt nevroleptikasyndrom livstruende status epileptikus

ECT ved parkinsonisme ”Vi anbefaler at elektrokonvulsiv behandling blir vurdert når parkinsonisme kompliseres av alvorlig depresjon. Slik behandling bør også vurderes ved levodoparesistent parkinsonisme” Dag Årsland, Jan Petter Larsen, Elise Tandberg Tidsskr Nor Lægeforen 1993;29,113:3565-

ECT ved demens ECT kan være en aktuell behandling av agitasjon hos demente pasienter Case reports: Snow & Wells 1981 Meyer & Meital 1985 Liang, Lam, Ancill 1988 Carlyle, Killich, Ancill 1991 Bradley, Rockwell, Jeste 1994 D.B.Hay,St.Louis;USA,1997

Delirium og ECT Mange beskrivelser i eldre litteratur at ECT gir bedring mot delirøse tilstander, men det er ingen standard behandling Alkoholisk delir kan også behandles med ECT Ved fullminante delirøse tilstander - ICU - agitasjon, remmer, medikasjon, stupor, man vet ikke hva man skal gjøre - noen ganger kan ECT ha en dramatisk effekt Keith Rasmussen, APA 2001

Relative kontraindikasjoner Ferske infarkter (kardiale/cerebrale siste 3 m) Aorta-aneurisme Cerebral arterie-aneurisme (kjent) Økt intra-kranielt trykk

Bivirkninger ved ECT Forbigående hukommelsesreduksjon Forbigående hodepine Forbigående forvirring Tann-løsning Forbigående sirkulasjonsforstyrrelse (< 0,1%) Forbigående arytmi Fraktur ved osteoporose

Post-ECT delirium En forvirringstilstand fulgt av rastløshet forekommer hos opp til 12 % av pasientene. Varer vanligvis < 1 time. Hyppigst særlig tobm. i seriene og hos de med organisk hjernesykd.,samtidig medikamentbruk. Også relatert til elektrodeplassering, inadekvat muskelrelaksasjon og nylig medikament nedtrapping. Max Fink, Convulsive Therapy des. 1993; vol.9(4):

Forbigående hukommelsesreduksjon Hukommelsesluke for behandlingstiden Retrograd amnesi (særlig ved bilateral ECT) –Upersonlige data (TV-program) påvises 1-2 uker –Autobiografiske data påvises 3-4 måneder

Total Words Recalled 10 0 Bilateral Unilateral-right Pre-ECT Post-ECT Time of Examination Paired associate recall (adapted from Dornbush, Abrams and Fink, 1971)

Memory and Cognitive Functioning after Bilateral ECT Retention interval (sec) Mean Number Correct Pre-ECT Post-ECT

Memory and Cognitive Functioning after Right Unilateral ECT Retention Interval (sec) 4 Mean Number Correct Pre-ECT Post-ECT Auditory short-term memory (Adapted from Dornbush, Abrams and Fink, 1971)

Bivirkninger ved ECT forts. Nevrologiske symptomer ex N. fibularis parese Laryngospasme Status epilepticus (ekstremt sjelden) Dødsfall 1-2/ behandlinger (lavere enn risikoen for narkosen)

ECT opplegg Pasienten faster timer, er helst medikamentfri Anestesilege Brief-puls stimulering. EEG/EKG-registrering Pulsoxymeter Alltid UNI-H. 3 beh. per uke beh. Minimum 25 sek toniske/kloniske kramper

ECT-opplegg forts. TCA og/eller litium som etterbehandling Ved tilbakefall gi ny serie og deretter vedlikeholdsbehandling hver måned i 6 måneder Abrams 1992

Virkningsmekanisme Økning av Noradrenalin (NA)-syntesen Økning av sensitiviteten av Dopamin (DA)- og Serotonin (5HT)- og muligens NA- reseptorene

Effekter av ECT Nedregulering av postsynaptiske beta- reseptorer (som nesten alle AD) Oppregulering av postsynaptiske serotonin- reseptorer (variable rapporter) Effekter på second messenger systemer (kopling av G-proteiner til reseptorene; endret aktivitet av adenyl cyklase; og fosfolipase C og endret regulering av calcium innflux til neuronene (forts)

Effekter av ECT forts. Gjentatte ECT induserer en progressiv sensitisering av 5-HT 1A reseptorene i hippocampus hos rotter (Chaput et al 1991) Gjentatte subkonvulsive beh. gir ikke denne sensitiviseringen ECT affiserer ikke sensitiviteten av somato- dendrittiske 5-HT 1A autoreseptorer (Blier et al, 1988)

Restimulering? 1. Varighet av motoriske kramper < 25 sekunder 2. PSI (Postictal Suppression Index) < 70% 3. SEI (Seizure Energy Index) < MIEA (Mean Integr. EEG Ampl) < 12 Hvis første ECT er < markert verdi vurder å gi en ny stimulering med en høyere dose

Tilbakefall 50% i løpet av 2 måneder er mye Etter ECT-serie gis vedlikeholdsbeh. med Litium og/eller TCA Da får kun 10% tilbakefall Disse gis en ECT behandling hver 3-4 uke Stopp og evaluer etter 1/2 år Øvre grense for antall behandlinger? Nei

Kan ECT gi nye hjerneceller? Ny forskning på dyr antyder at: ECT kan føre til produksjon av nye hjerneceller som vil kunne fungere i minst 10 år I forsøk på rotter setter ECT i gang veksten av nye nevroner. Antallet nye hjerneceller vokste proporsjonalt med antallet ECT Torsten Meldgaard Madsen og Tom Bolwig, Danmark Prof. Olle Lindvall, Universitetssykehuset i Lund Biological Psychiatry; 2000

Litteratur-referanser Coffey CE: The role of structural brain imaging in ECT. Psychopharm Bull 1994;30: Fink M: Electroshock: Restoring the mind. Oxford University Press, NY 1999 Kellner C et al (Ed.): Handbook of ECT. American Psychiatric Press, Washington D.C Petrides G, Fink M: Catatonia. In Andrade C (Ed.): Advances in Psychiatry. Oxford University Press. 2000:26-44 Rasmussen K, Abrams R: Treatment of Parkinson’s disease with electroconvulsive therapy. Psych Clin NA 1991;14:

Mer litteratur Fink M (1999): Electroshock: Restoring the mind. Oxford University Press, NY. George: Transcranial Magnetic Stimulation in Neuropsychiatry. Am Psych Press