Fjernundervisning i alderspsykiatri Psyk IT

Presentasjon om: "Fjernundervisning i alderspsykiatri Psyk IT"— Utskrift av presentasjonen:

1 Fjernundervisning i alderspsykiatri Psyk IT
Behandling av psykoser hos eldre med hovedvekt på bruk av nye antipsykotika v/Bernhard Lorentzen, avd.overlege Diakonhjemmet sykehus Alderspsykiatrisk avdeling Søndre Borgen

2 Antipsykotika til eldre
Bruksområder Psykoser ”Funksjonelle” - Schizofreni - Paranoid psykose - Parafreni ”Organiske” - Psykotiske symptomer ved demens - Psykotiske symptomer ved parkinson - Psykotiske symptomer ved delir - Psykotiske symptomer ved somatiske sykdommer - Psykotiske symptomer, medikamentbetinget

3 Antipsykotika til eldre bruksområder forts.
- Affektive lidelser Mani Bipolar lidelse Psykotiske symptomer ved depresjon Tillegg til antidepressiva ved alvorlig depresjon

4 Antipsykotika til eldre, bruksområder forts.
- Adferdsforstyrrelser Ved demens Ved delir - Personlighetsforstyrrelser Emosjonelt ustabil/borderline Paranoid Schizotyp/schizoid

5 Antipsykotika til eldre
Effekter Redusere positive psykotiske symptomer ” negative psykotiske symptomer ” desintegrasjonssymptomer Stabiliserende effekt ved bipolar lidelse Antimanisk effekt Antidepressiv effekt Angstdempende effekt Adferdsregulerende effekt Bedret kognitiv funksjon?

6 Antipsykotika til eldre
Bivirkninger Ekstrapyramidale bivirkninger – EPS D2 – blokade, antatt årsak Parkinsonisme Dystoni/dyskinesi Akatisi Tardive dyskinesier Sedasjon H1-blokade M1-blokade L1-blokade D2-blokade

7 Antipsykotika til eldre – bivirkninger forts.
Hjerte-/kar-systemet Hypotensjon Alfa1-blokade Ødem ” ” Forverrelse av hjertesvikt ” ” Tachykardi Alfa1- og M blokade Forlenget QT-tid

8 Antipsykotika til eldre – bivirkninger forts…
Endokrinologiske Seksuelle bivirkninger Prolaktin Gynekomasti/galaktoré pga. D blokade Ødem Insulin – økning Blodsukker - økning

9 Antipsykotika til eldre – bivirkninger forts.
Anticholinerge (M1-blokade) Sentrale: - Redusert kognitiv funksjon - Redusert delirterskel - Sedasjon Perifere: - Munntørrhet - Obstipasjon - Urinretensjon - Akkomodasjonsproblemer - Tachykardi

10 Antipsykotika til eldre – bivirkninger forts.
Lipid-endringer Kolesterol  Assosiert til bedre TG  appetitt, vektøkning? Vektøkning H1-blokade 5-HT2C-blokade Endring i spyttsekresjon M1-blokade D2-blokade Alfa1 og Alfa blokade

11 Nye Antipsykotika til eldre
Risperidon (Risperdal) Olanzapin (Zyprexa) Quetiapine (Seroquel) Ziprasidone (Zeldox) Amisulprid (Solian)

12 Risperidon (Risperdal)
Receptorblokade: Receptorblokade assosiert med: D2 ++(+) Pos. sympt. , EPS , prolactin  sedasjon 5-HT2a ++++ Neg. sympt. , EPS , prolactin  kognisjon  (?) Alfa1 +++(+) Sentralt:Sedasjon Perifert: Hypotensjon, tachycardi, ødem, hjertesvikt.

13 Risperidon forts. M1(+) Sentralt:Kognisjon , delir-terskel , sedasjon, EPS  Perifert: Spyttsekr. , obstipasjon, urineretensjon, akkomodasjon  H1 Sedasjon, uspes. dempende,vektøkning, potensering av CNS-dempende med. Blodsukker , insulin  lite Lipider  ” Økt QT-tid ”

14 Risperidon forts. Farmakokinetikk Tmax 1-2 t Proteinbinding 77-88 %
T/ t. Dvs. en dose/døgn Eliminasjon: Leverenzymer: CYP2D6 dvs. metaboliserer kun gjennom et enzymsystem

15 Risperidon forts. De Deyn et al 1999 Katz et al 1999
Risperidon/Halperidol/placebo. Demens med adferdsforstyrrelse. 344 Katz et al 1999 Ripseridon/placebo. Demens med psykose/adferdsforstyrrelse. 625 Brodaty et al 2003 Risperidon/placebo. Demens med psykose/adferdsforstyrrelse. 345 Jeste et al 1999 Psykose. 53 Madhusoodanan et al 1999 Psykose. 114

16 Risperidon forts. Resultater
Effekt på psykose og aggresjon ved demens. Optimal dose ved demens ca. 1 mg daglig. Lite dokumenterte bivirkninger ved 1 mg daglig. EPS  ved høyere doser. Effekt på positive og negative symptomer ved psykose. Noe bedre effekt på aggresjon ved demens enn Haloperidol. Mindre EPS enn Haloperidol

17 Risperidon forts. Nylig kommet i depotform. Risperdal Consta
Kan være et alternativ til enkelte pas. som trenger depotbehandling

18 Risperidon forts. Bivirkninger EPS Lite egnet til/forsiktighet ved
Hypotensjon evt. syncope Ødem Utløsning av eller forverrelse av hjertesvikt Lite egnet til/forsiktighet ved Pas. med hjerte/karsykdom Hypotensjon EPS/Parkinson/Lewy-Body

19 Olanzapin (Zyprexa) Receptorblokade:Receptorblokade assosiert med:
D2 ++ Pos. sympt. , EPS , prolactin  sedasjon 5-HT2a +++ Neg. sympt. , EPS , prolactin  kognisjon  (?) Alfa1 + Sentralt:Sedasjon Perifert: Hypotensjon, tachycardi, ødem, hjertesvikt.

20 Olanzapin forts. M1++ (?)Sentralt:Kognisjon , delir-terskel , sedasjon, EPS  Perifert: Spyttsekr. , obstipasjon, urineretensjon, akkomodasjon  H1 Sedasjon, uspes. dempende,vektøkning, potensering av CNS-dempende med. Blodsukker , insulin  noe Lipider  ” Økt QT-tid lite

21 Farmakokinetikk Tmax 5-8 t. Proteinbinding >93%
T/ t ): En dose/døgn Eliminasjon Leverenzymer: UGT, CYP1A2, FmO3, CYP2D6, CYP2E1. Dvs. liten fare for interaksjoner mht. eliminasjon.

22 Olanzapin forts. Studier av eldre
Street et al Alzheimer med psykose/adferdsforstyrrelse. 206 Street et al Alzheimer med psykose/adferdsforstyrrelse- 105 Minzer et al Alzheimer med angst. 120 Madhusoodanan et al Psykose 37 Edell, Tunis Demens med BPSD. 998

23 Olanzapin/Risperidon/Haloperidol
Resultater Effekt på agitasjon, aggresjon, psykose og angst ved demens. Optimal dose ved demens er 5 mg daglig. Lite bivirkninger på denne dosen, noe somnolens. Bedre effekt av Olanzapin på adferdsforstyrrelser og vrangforestillinger enn Risperidon og Haloperidol i en sammenlignende studie.

24 Olanzapin forts. Bivirkninger Somnolens  kveldsdose
Kardiovaskulære bivirkninger som ødem sees, men sjeldnere enn for Risperidon. EPS hos sensible pas. (Parkinson, Lewy body). Anticholinerge bivirkninger sjelden. Kan utløse, forsterke delir. Vektøkning hos enkelte. Blodsukkerøkning hos enkelte.

25 Olanzapin forts. Lite egnet til/forsiktighet ved
Pas. med alvorlige hjerte/karlidelser Overvektige (?) Parkinson/Lewy body (ikke førstevalg) Delir?

26 Quetiapine (Seroquel)
Farmakodynamikk Receptorblokade:Receptorblokade assosiert med: D2 + Pos. sympt. , EPS , prolactin  sedasjon 5-HT2a +(+) Neg. sympt. , EPS , prolactin  kognisjon  (?) Alfa1 ++(+) Sentralt:Sedasjon Perifert: Hypotensjon, tachycardi, ødem, hjertesvikt.

27 Quetiapine forts. M1+ Sentralt:Kognisjon , delir-terskel , sedasjon, EPS  Perifert: Spyttsekr. , obstipasjon, urineretensjon, akkomodasjon  H1++ Sedasjon, uspes. dempende,vektøkning, potensering av CNS-dempende med. Blodsukker , insulin  lite Lipider  ” Økt QT-tid ”

28 Farmakokinetikk T max 1-1,5 t. Proteinbinding 80-85%.
T/2 2,5-10 t. Dvs doseringer/døgn. Eliminasjon: Enzymer: CYP3A4 (Induksjon ved karbamazepin, Johannesurt, prednisolon) CYP2D6

29 Quetipine forts. Studier av eldre Tariot et al 2000. Psykose. 184
Dvis; Bankys Lewy body/psykose. 10 Fernandez 2002Lewy body/Parkinson. 11/87 Friedman et al Parkinson med psykose. Oversiktsartikkel.

30 Quetiapine forts. Resultater
Effekt ved psykose hos eldre, organiske og funksjonelle. God effekt og toleranse hos pas. med psykose ved Parkinson/Lewy body. Optimal dose mg. Lite bivirkninger i disse dosene. (Somnolens, ”dizziness”, hypotensjon)

31 Quetiapine forts. Bivirkninger: - Somnolens - Hypotensjon - Ødem
- Forverrelse av hjertesvikt. - Anticholinerge bivirkninger sjeldne, men kan utløse/forverre delir.

32 Quetiapine forts. Lite egnet/forsiktighet ved
Pas. med hjerte/karlidelse Hypotensjon Ødem Delir?

33 Ziprasidon (Zeldox) Farmakodynamikk
Receptorblokade:Receptorblokade assosiert med: D2 ++(+) Pos. sympt. , EPS , prolactin  sedasjon 5-HT2a ++++ Neg. sympt. , EPS , prolactin  kognisjon  (?) Alfa1 +(+) Sentralt:Sedasjon Perifert: Hypotensjon, tachycardi, ødem, hjertesvikt.

34 Ziprasidon forts. M1+ Sentralt:Kognisjon , delir-terskel , sedasjon, EPS  Perifert: Spyttsekr. , obstipasjon, urineretensjon, akkomodasjon  H1+(+) Sedasjon, uspes. dempende,vektøkning, potensering av CNS-dempende med. Blodsukker , insulin  nei Lipider  ” Økt QT-tid noe

35 Ziprasidon forts. T max 6-8 t.
Proteinbinding > 99%. Obs. hypoproteinemi. T/ t. Dvs doseringer/døgn. Eliminasjon Leverenzymer: Aldehydoksydase, CYP2A4, (CYP2A1), Thiometyl-transferase

36 Ziprasidon forts. Studier av eldre mangler
Ziprasidon-behandlede pas. i fase 2/3: 10% > 65 år. Ingen forskjell i effekt eller tolerabilitet i denne gruppen i forhold til yngre. Lavere start-dose, saktere titrering anbefales.

37 Ziprasidon forts. Studier av yngre Effekt ≈ Haloperidol
Sammenlign. studie Ziprasidon/Olanzapin: Lik effekt på positive, negative og depressive symptomer. Ingen vektøkning Lite sedasjon

38 Ziprasidon forts. Ikke anticholinerge bivirkninger
Liten risiko for hypotensjon, ødem eller hjertesvikt. Ingen effekt på blodsukker eller lipider. Noe QT-økning. Vesentlig mindre enn for Thioridazine. Torsade de pointes ikke registrerte hos behandlede pas.

39 Ziprasidon forts. Lite egnet/forsiktighet ved:
Pas. med kjent arytmi/ledningsfortstyrrelse Pas. som står på andre medikamenter som øker QT-tid. (Eks. Melleril, Chlorpromazin) Obs. ved diuretika/elektrolyttforstyrrelser.

40 Amisulprid (Solian) Farmakodynamikk Receptorblokade:Receptorblokade
assosiert med: D Pos. sympt. , EPS , prolactin  sedasjon 5-HT2a 0 Neg. sympt. , EPS , prolactin  kognisjon  (?) Alfa1 0 Sentralt:Sedasjon Perifert: Hypotensjon, tachycardi, ødem, hjertesvikt.

41 Amisulprid forts. M1 0 Sentralt:Kognisjon , delir-terskel , sedasjon, EPS  Perifert: Spyttsekr. , obstipasjon, urineretensjon, akkomodasjon  H1 0 Sedasjon, uspes. dempende,vektøkning, potensering av CNS-dempende med. Blodsukker , insulin  Lipider  Har ikke funnet data Økt QT-tid

42 Amisulprid forts. Pre-synaptisk autoreceptorblokade /D2, D3) gir balansert dopamin-påvirkning i lavere doser. Tradisjonell post-synaptisk blokade ved høyere doser.

43 Amisulprid forts. T max 1-4 t. Proteinbinding 17%
T/ t. 1 dose < mg./daglig, 2 doser < mg./daglig. Eliminasjon gjennom nyrene

44 Amisulprid forts. Studier av eldre
Legangneux et al Amisulpr./Halop. Kogn. funksjon. Friske, friv. 16 Hamon-Vilcot et al Farmakokinetikk. Friske, friv. 20

45 Amisulprid forts. Resultater Ikke reduksjon av kognitiv funksjon
Godt tolerert. Farmakokinetikk som hos yngre.

46 Amisulprid forts. Andre studier Columna et al 2000. Amisulp./Halop.
Schizofreni. 370/119.

47 Amisulprid forts. Resultater BPRS tot. , mer for Amisulpr. enn Halop
PANSS pos: Amisulpr.= Halop PANSS neg:  mer for Amisulpr. enn Halop EPS hyppigere i Halop enn Amisulpr.-gruppen.

48 Amisulprid forts. Bivirkninger EPS ved høyere dose/sensible pasienter.
Insomni Lite egnet/forsiktighet ved: EPS/Parkinson/Lewy body

49 Antipsykotika til eldre
Hva med de ”gamle” midlene? Høydosepreparater: Eks.: Nozinan, Truxal. Lite egnet til eldre bl.a. pga. anticholinerg effekt. Lavdosepreparater: Eks.: Haldol, Cisordinol, Trilafon. Ofte lite egnet til eldre pga. fare for EPS.

50 Antipsykotika til eldre
Fortsatt er vel lavdosepreparater indisert i noen tilfeller: Nødvendig med depot-injeksjoner Pas. som har god effekt og toleranse gjennom mange års bruk Noen (få) pas. har bedre effekt/toleranse av ”gamle” enn ”nye”

51 Antipsykotika til eldre
Haloperidol kan brukes til somatisk dårlige pasienter, f.eks. for å få kontroll ved delir. Cisordinol Acutard kan være anvendelig der man ønsker kontroll ved utagerende adferd i forbindelse med psykose.

52 Antipsykotika til eldre
Nye midler bør foretrekkes fremfor gamle pga. færre bivirkninger (hos de fleste) Alle har dokumentert effekt på psykotiske symptomer. Bivirkningsprofil, og derved toleransen hos den enkelte pas. varierer mye, og blir derfor bestemmende for hvilket medikament som velges.