Utviklingssenter for hjemmetjenester i Telemark Demensfyrtårn Utviklingssenter for hjemmetjenester i Telemark Anne-Marie B. Karlsen, Prosjektleder

Demensfyrtårnprosjektet Tre utviklingssenter for hjemmetjenester fikk i 2012 tildelt status som Demensfyrtårn: Nordland (Vestvågøy) Buskerud (Drammen) Telemark (Porsgrunn) Kvalitetsutvikling i omsorgen til hjemmeboende personer med demens, med spesiell oppmerksomhet på legemiddelbruk og behandling.

Bakgrunn for prosjektet Hjemmeboende personer med demens er spesielt avhengig av at andre ivaretar deres interesser og at disse har gode rutiner for samhandling, kommunikasjon og oppfølging. Legemiddelbruk og håndtering er et område hvor det er spesiell fare for svikt.

Forekomst av demens i hjemmetjenesten Hjemme:institusjon 60:40 Forekomst og forløp av demens og nevropsykiatriske symptomer blant hjemmeboende eldre over 70 år som mottar hjemmesykepleie. (Jon Wergeland et al 2014, International Psychogeriatrics (2014), 26:3, 383–391) 41,5 % hadde demens i samsvar med ICD 10-kriteriene – 19,5% hadde kjent diagnose. I sykehjem: 80,5 % med demens - 55% diagnostisert 40,1% av deltakerne brukte psykofarmaka fast – opptil 5 ulike Det var høyere forskrivning av psykofarmaka til personer med demens

Legemiddelbehandling Eldre og legemidler – sammensatt og vanskelig. Demens og legemidler – enda mer komplisert Demenssykdommen påvirker enkelte legemidlers virkning Redusert nivå av acetylkolin – forverres av LM m antikolinerg effekt Underbehandling av f.eks. smerter, depresjon Økt fare for at LM ikke tas på riktig tid og måte Manglende diagnostisering – legemiddelbehandling som kan bedre situasjonen blir ikke vurdert Miljøbehandling ved APSD som alternativ til psykofarmaka

Mål for Demensfyrtårnprosjektet ved UHT Telemark Utvikle metoder og verktøy som sikrer og beskriver samhandling mellom hjemmetjeneste, fastlege, pasient, pårørende og ev. andre aktuelle aktører. Utvikle metoder og verktøy som sikrer riktig legemiddelbruk og håndtering. Utvikle og beskrive en modell for organisering av hjemmetjenesten overfor pasientgruppa.

Metode Kvalitetsutviklingsprosjekt – kjent kunnskap skal omsettes i praksis. Porsgrunn: Flere arbeidsgrupper – ulik sammensetning, utviklet rutiner, funksjonsbeskrivelser, sjekklister. Telemark: Læringsnettverk i Telemark «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten» (Pasientsikkerhetsprogrammet). Demensnettverk, basiskurs demens, foredrag om legemidler til eldre/demenssyke, videreutdanning i demens ved HIT.

Porsgrunn En av 18 kommuner i Telemark, ca. 35 000 innbyggere 6 hjemmetjenester, bestiller/utførermodell Mangler Demensteam Nært til Sykehuset Telemark HF/ alderspsyk/geriatrisk poliklinikk Hjemmetjenesten Eidanger: Ca. 220 brukere, som fordeles på over 50 fastleger fra 4 kommuner Relativt stort geografisk område Utviklingssenter for hjemmetjenester/Demensfyrtårn

Resultater i Porsgrunn Demensarbeidslag i alle hjemmetjenester. Utredning og årlig oppfølging i samarbeid med fastlege. Demenssykepleierstilling i en hjemmetjeneste i 2015. Årshjul for samstemming og legemiddelgjennomgang. For personer med demens – utvides til årskontroll. Formalisert rutiner for samhandling ved midlertidig opphold i institusjon. Utviklet felles innleggelse/ hjemreiseskjema. Økt samarbeid med andre tjenester i kommunen. Velferdsteknologi. Utprøving og sjekkliste/oversikt over aktuelle velferdsteknologiske løsninger. «Aktivitetsvennprosjekt» i 2015 i samarbeid med Nasjonalforeningen.

Demensarbeidslag Primærkontakter med økt kunnskap og kompetanse. Ledes av sykepleier. Månedlige fagmøter. Tiltaksplan EPJ, nye faste tiltak: Observasjon av kognitiv funksjon Samarbeid med fastlege og andre Samarbeid med pårørende Lommeguide for observasjon av kognitiv funksjon. Økt kontinuitet for pasient/pårørende? Demensarbeidsliste? Utredning og årlig oppfølging – fortsatt utfordrende..

Demenssykepleier i hjemmetjenesten Eidanger En sykepleier får frikjøpt tid (20%) til arbeidet: Leder for demensarbeidslaget Utredning av pasienter i samarbeid med fastlege. Støttesamtaler til pasienter/pårørende uten behov for andre tjenester – lavterskeltilbud «Koordinator» der det er behov for å samordne tjenester.

Samhandling med fastlege Prosedyrer er utarbeidet for samhandling ved: utredning veileder for demensutredning i kommunehelsetjenesten Samhandling med ergoterapeut planlagt (årlig) oppfølging: Pasientens funksjon Helsesituasjon og legemiddelbehandling Vurdering av samtykkekompetanse Omsorgsnivå og boforhold (vergemål)

Noen erfaringer til slutt Mye som skulle vært en selvfølge er ikke det. Samarbeid med legetjenesten – fungerer bedre i små kommuner? Privatpraktiserende fastleger – rutiner er veiledende. Hva når ikke fastlege har tilstrekkelige kunnskaper? Organisering av tverrfaglige møter. Vurdering av samtykkekompetanse, tvang, vergemål. Informasjon: Om demenssykdommen Om tjenestetilbudet i kommunen