R IKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM OG H JEMMETJENESTEN 3. SAMLING I LÆRINGSNETTVERK B JØRGENE OMSORGS OG UTVIKLINGSSENTER 23.09.2014.

Presentasjon om: "R IKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM OG H JEMMETJENESTEN 3. SAMLING I LÆRINGSNETTVERK B JØRGENE OMSORGS OG UTVIKLINGSSENTER 23.09.2014."— Utskrift av presentasjonen:

1 R IKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM OG H JEMMETJENESTEN 3. SAMLING I LÆRINGSNETTVERK B JØRGENE OMSORGS OG UTVIKLINGSSENTER 23.09.2014

2 Historisk tilbakeblikk Medikamentregning Farmasøytisk tilsyn Farmakologi Bivirkninger

3 Her er det mye som kan gå galt !

4 D`er brotne kvister i alle Skogar; det henger Mold under alle Plogar paa alla Leider det Lyte finst og mykje der som ein ventar minst Ivar Aasen fra Symra

5 2008-2010 tilsyn med legemiddelbehandling i 67 sykehjem Avvik ved 51 av tilsynene

6 Uklare ansvarsforhold For liten tid Sviktende samarbeid Mangelfulle journalsystem Manglende styringssystem

7 Erfaringer fra tilsyn Mange pasientskader og uheldige hendelser er knyttet til feil legemiddelbruk Det er for lite oppmerksomhet på samlede effekter av å bruke flere legemidler samtidig Det gjøres grundige vurderinger ved oppstart av et nytt medikament, men sjeldnere løpende vurdering av nytten av hvert enkelt medikament

8 Hva må gjøres? Ledelsesforankring Tydelige ansvarsforhold Kompetanse Samhandling Læring gjennom feil, men også nesten feil

9 Hva gjør Fylkesmannen Landsomfattende tilsyn i 2015 ? Medvirke til gjennomføring av pasientsikkerhetskampanjen Fra fokus på individ til fokus på system i behandling av pasientklager Tilskudd gjennom kompetanseløftet

10