Virtuell avdeling et nødvendig bindeledd i oppfølging av den utskrevne multisyke eldre pasienten?

Virtuell avdeling: Visjon: Flere gode år i eget hjem med høy kvalitet på kommunale helsetjenester

5 hovedoppgaver for VA Helhetlig overgang sykehus/hjem Systematisk kartlegging og vurdering Individuell oppfølgingsplan/sikre brukermedvirkning Rutiner for samhandling fastlege/hj.spl Klargjøre pas behov for tjenestetilbud

Brukerne skal oppleve: sømløs og godt koordinert tjeneste høy faglig kvalitet trygghet i eget hjem Hjemmesykepleien skal oppleve: Bedre koordinering Økt kvalitet på oppfølgingen Kompetanseløft

Fastlegene skal oppleve: bedret dokumentasjon og kommunikasjon bedre vurdering av helsetilstand fra hjemmesykepleierne bredere vurderingsgrunnlag Eidsberg kommune skal oppleve: hensiktsmessig oppgavefordeling økt tverrfaglighet økt faglig kvalitet bedre ressursutnyttelse

Pasientflyt før Virtuell avdeling Pasient innlagt i sykehus/helsehus Forvaltningskontor Fastleger mottar epikrise Hjemmesykepleien mottar PLO og møter pas

Pasientflyt innen Virtuell avdeling Pasient innlagt i sykehus/helsehus Forvaltningskontor ivaretar dialog, avklarer videre oppfølging Virtuell avdeling m/AGS og fysioterapeut => systematisk kartlegging og vurdering Løpende dialog med fastleger Hjemmesykepleien har strukturert oppfølging

Roller og oppgaver Forvaltnings-kontoret Mottar/etterspør info + bl.pr fra sykehus/helsehus og videreformidler til AGS og hj.spl Hjemme- sykepleien Første kontakt: MEWS, ernæringsscreening (MNA del I), IPLOS, legemiddel-samstemming Mottar statusrapporter fra AGS og fysio i ukentlige møter med dem AGS innen 3 døgn systematisk anamnese og klinisk undersøkelse ulike kartleggingsverktøy, supplerende us kontroller av blodprøver/funn dokumentasjon og tiltaksplan koordinerer oppfølging og fastlegekontakt sikrer aktiv brukermedvirkning Fysioterapeut vurderer og kartlegger alle pasienter fokus på fallrisiko, treningsopplegg og tiltak Fastleger - Ansvarlig for med.faglig oppfølging og endringer

Pilotprosjektet: Over 65 år Utskrevet fra sykehus eller Helsehus Minst 3 aktive diagnoser som bidrar til funksjonssvikt Samtykkekompetent Ikke rus/psykiatri Følgeforskning fra UIO

Oppsummering pilotprosjekt: Antall: 27 pasienter (10 av disse nye for hj.spl.) Opphold i VA: de fleste 14 dager eller mer Alder: 75-85 år (66-91 år) Diagnose-eksempler: Infeksjoner KOLS-forverring Kreft Ernæringssvikt Lårhalsbrudd Hjertesvikt Elektrolyttforstyrrelser Redusert allmenntilstand

Foreløpige erfaringer i virtuell avdeling: 7 av 27 pas. med ernæringssvikt eller økt risiko for dette stort behov for legemiddel-samstemming mer systematisk kartlegging av pas tilstand og behov kvalitetssikring av informasjonsflyt mer aktiv samhandling og tverrfaglighet bedre kommunal ressursutnyttelse og kompetansebygging Svært fornøyde brukere og pårørende Gode tilbakemeldinger fra fastleger og hjemmesykepleien VA for liten enhet (sårbart med 1 AGS og 1 fysioterapeut) Bør ha ergoterapeut og egen lege

Utfordringer i samhandlingen Sykehus/helsehus manglende blodprøvesvar og annen medisinsk-faglig informasjon sjelden definerte behandlingsmål/planer og avtaler for oppfølging Fastleger svært ulik telefontilgjengelighet ulik praksis ifht sykebesøk og tilbud om akutt-konsultasjoner uforutsigbar responstid v/PLO-meldinger Hjemmetjenesten uavklarte roller/ansvar v/ oppfølging av pasient Utfordringer med tilrettelegging for god informasjonsflyt i elektronisk pasientjournal

Framtidens kommunale helse- og omsorgstjenestetrapp? Sykehjems-lege Kort/langtidsopphold Virtuell avdeling m/avdelingslege Hjemmesykepleie Fastlege Hjemmesykepleie Fastlege Praktisk bistand Fastlege Tekniske hjelpemidler (trygghetspakker/enkel velferdsteknologi) Fastlege Forebyggende tilbud (aktivitetssenter/trening/café)

m/lege, AGS, spl, fysio, ergo Kompetanseteam m/lege, AGS, spl, fysio, ergo = Virtuell avdeling Hjemmetjenesten sykepleiere, vernepleiere, omsorgsarbeidere, helsefagarbeidere og ufaglærte Medisinskfaglig ledelse Kompetanse-bygging Kompetanse på hjemmeboende kronisk syke multimorbiditet geriatri Fastlegene