Rus – forebygging og behandling Tønsberg 29.08.2014 Kari.lossius@bergensklinikkene.no Klinikkdirektør

Stiftelsen Bergens- klinikkene

Gulatingloven av ca. år 1100 ”den som ikke brygger godt juleøl må bøte med livet ”

”Holder det med 50 eller 100 ”

Noe er bare ved det samme

Gladnyheter fra Bergen – resten av landet , men.. Færre som røyker Færre 8. klassinger som drikker Færre 10. klassinger som drikker Ingen økning av skader under rus Reduksjon av illegale rusmidler (til tross for den store skoleaksjonen) Risikoungdommene var ikke på skolen den dagen (skulk prosjektet)

alkohol ”nesten alle” etniske norsk eldre ungdommer drikker alkohol likestilt drikkekultur yngre ungdom drikke mindre og mindre studenter drikker veldig mye eldre har hatt en betydelig økning

Hovedfunn ”Føre Var“ våren 2014 Nedgang i tilgjengelighet og bruk GHB/GBL Stabil tilgjengelighet og bruk av subutex og suboxone Økt tilgjengelighet og bruk av amfetamin/ metamfetamin Økt tilgjengelighet og bruk av cannabis – syntetisk cannabis

Utfordringer Usikre kontrolltiltak Økt forkommenhet Nye bruker grupper Andre problemer/ skader

Emcdda – Føre Var 400 nye hvert år, godt tilpasset markede (designer drugs ) nedgang i heroin (pensjonister) bildet nokså stabilt Ukjente skadevirkninger (10 -20 inntak pr dag) Behandlingstiltak ?

Freakforum 1

Freakforum 2

Freakforum 3

overdoser nasjonalt og internasjonalt 250 overdoser i Norge Norge høyt oppe statistikken, økning av kvinner (ofte unge mennesker ) Noen kritiske livssituasjoner, fengsel, institusjon, ukjente produkter og lignende

ikke la det spesielle skygge for det vanlige alkohol vår aller største utfordring alle drikker, de fleste drikker lite og noen drikker mye. (10% konsumerer 50 % ) utfordringer for både helse og sosial etater

Amy W. døde med 4.3 i promille

Rusens funksjon Time out, eufori, fellesskap, ritualer, slippe løs hemninger Nærhet, distanse, slippe ansvar Redusere angst, smerte, tomhet, søvnløshet, begrense kaos

Hva skal vi rydde bort ? Ibo 4 år

Forebygging blant unge, det som virker liker vi minst .. Tvilsomt om generelle programmer virker ekstra tiltak mot risikogrupper ta hensyn til kjønn, kultur, kognitive evner, psykisk helse og lignende Kontroll og tilgjengelighet

myter rus rammer helt tilfeldig det er alltid noe galt med familien det blir bare verre og verre og alt går galt til slutt

”tre nivåer” kropp, emosjoner, mentalisering (Susan Hart)

født sånn – blitt sånn kjønn Sårbarhet temperament tilknytning affektregulering

”Ubuntu” Vi blir mennesker gjennom andre, men mennesket er menneskets farligste fiende rus ”stjeler” tilknytningsområdene i hjernen

Puberteten ”stengt p.g.a. ombygging”

To 3 åringers hjerner

Hjernen Overlevelses hjernen: forsvarer seg mot farer, rask, instinktiv absolutt Den lærende hjerne : utforskende,tilegne seg ny kunnskap, ny mening fleksibel refleksiv, problemløsende

Sårbarhet medfødt og erfart relasjonsskadd: vanskeligheter med å stole på andre og forestille seg at andre kan være til hjelp traumatisert: konsentrasjonsproblemer, tankeforstyrrelser, invalidiserende flash back kulturelt og intellektuelt deprivert: dårlig skole gang, problemer med å forstå og forholde seg til sosiale koder, rusmidler som et forsøk på å dempe ubehag

Tidligere traume redd og alene Høyaktivert nervesystem Nåværende belastninger Påminnere om traumer, livshendelser, livsstil Overveldende smertefulle emosjonelle tilstander TILBAKE- TREKKING isolasjon dissosiasjon depresjon SELV- DESTRUKTIVE HANDLINGER Rusmiddelbruk spiseforstyrrelser Fysisk selv - skading Suicidale handlinger DESTRUKTIVE HANDLINGER aggresjon vold sinneutbrudd Høy prevalens Rus opprettholder og påfører nye traumer Manglende bearbeiding Utagering og iscenesettelse

Sårbarhet Psykiske problemer Traumer ADHD, andre kognitive problemer Utrygg tilknytning Dårlig forhold til skolen Dårlige sosiale ferdigheter Ytre fokus Tidlig debut på en eller flere risikovariabler

Rus og psykiske lidelser Stor grad av overlapp mellom psykiske lidelser og rusproblematikk. Dette gjelder særlig for ungdom. Mange har opplevd psykiske problemer først.

Komorbiditet Depresjon: Hyppig forekomst blant ungdom som ruser seg. Kan komme som konsekvens av rusbruk, eks hasj. Angst: Sosialangst, panikkangst, agorafobi. Vær obs på ”sosiale” konsekvenser av rusbruk.

Rus og psykiske lidelser Selvmedisinering Rusproblem forsterker psykiske problem. Rus kan utløse psykiske problem.

utfordringer i vår kultur gutter mer sårbar for vår overkontrollerte kultur? overkontrollerte gutter og underkontrollerte gjenger

Arne Klyve samfunnsperspektiv fattigdom kulturell nød de som ingen vi ha

Psykiske lidelser, rus og mentalisering Svekket mentalisering og psykiske lidelser - gjensidig negativ påvirkning Unngå smertefulle følelser og tilstander Beruselse/ forgiftning/ påvirkning og svekket mentalisering Svekker mentalisering i forhold til seg selv og i forhold andre / særlig til tilknytningspersoner Rusmidler kan også bli brukt med den hensikt å aktivt unngå mentalisering av andre

Marginalisering Utrygg tilknyting gir dårlig relasjonskompetanse som gir dårlig sosial fungering som gir bekreftelse av utrygg tilknyting som skaper marginalisering

Søken etter/møte med andre marginaliserte. Opplevelse av integrering Være viktig og å tilhøre en gruppe. Rus en stadfesting av marginalisering. Mer ”inn” og mer ”ut“ Selvmedisinering

Beskyttende faktorer Intellektuell og sosial kapasitet Positivt selvbilde Høy grad av autonomi God impulskontroll Venner med verden Gode venner Trygg identitet

Elementer i tilknyting Lære seg relasjonskompetanse. Trygg tilknyting gir god relasjonskompetanse som gir god sosial fungering som gir bekreftelse av trygg tilknyting

venner trøster venner

Hva gir et lengre liv. Holt-Lundstad et al Hva gir et lengre liv. Holt-Lundstad et al., 2010 (Meta- ananlyse av 148 studier, n=308849)

Rusavhengighet, og psykiske problem 76% depresjon 74% angst 43% prøvd eller planer om suicid 40% PF 48

behandling og kjønn Frivillig rusbehandling 30% kvinner-70% menn Tvang: 60% kvinner- 40 %menn Frivillig psykisk helsevern 80% kvinner – 20% menn Tvang 60% menn- 40% kvinner

2003 50

biologiske forskjeller menn har 4 milliarder flere hjerneceller enn kvinner kvinner større hjernebro empatisk kapasitet: 100 millioner år vs 800.000 år

Erfaring fra kvinnegrupper (vaglum and ravndal) mindre drop out, mer tilfreds bedre resultat

kjønnsspesifikk behandling vinner alltid 38 studier 7 sammenlignet kjønnsspesifikk og kjønnblandet behandling (Ashley et al, 2003) meta analyse av 33 kvinneprogram US (Orwin et al, 2001) brukerundersøkelser fra SBK kunnskapssenteret i Norge 2009 innhold i behandlingen: relasjoner, likeverd, fysisk og psykisk helse, egne tiltak, lav terskel, vekt på poliklinisk behandling (uklart i forhold til menn) 53

Moderne behandling Er teoretisk fundert Tar individuelle forskjeller Forstår skam Vet når og hvordan ulike metoder og teknikker skal brukes 54

”om å ikke skade og om å lage de gode rammene ” unngå drop out - tilbakefall overdoser de lange løpene smi mens jernet er lunkent jobbe tverrfaglig og vi skal ikke gjøre det samme!

Risiko i rusbehandling T overvurderer pasienten og tror at pasienten har mentaliserte følelser og kontroll på sin følelsesregulering fordi pasienten snakker om følelser pseudomentalisering som foregår reaktiverer traumer, men ikke kontrollert nok pasienten agerer ut følelsene i etterkant 56 56

Struktur og behandling kortes mulig ventetid lavest mulig terskel rett tiltak til rett tid

ingen metode virker på alle, mange virker på noen timing, matching, relasjon type rusmidler, personlig egenart spesielle behov, og livsforhold Psykiske, sosiale og somatiske problemer

Behandling og hjernen Endrer hjernen, men vi vet ikke hvordan Å endre hjernen tar lengte tid enn å endre atferd Endrer nivå av stresshormoner Bedrer psykisk helse Reduserer risikoen for tidlig død

for å kunne endre seg.. Tid - mye lengre enn vi tror Kontinuitet - mye viktigere enn vi tror Tverrfaglighet - mye vanskeligere enn vi tror Flere forsøk - mye bedre resultater enn det vi tror

61 61 regulere problematferd knyttet til sterke følelser roe seg, trøste seg styre oppmerksomheten bort fra slikt som fører til feilregulert atferd organisere sin atferd slik at en kan oppnå emosjonsuavhengige mål 61 61 61 61

6 eksempler fra 1250 psykoterapimetoder Motiverende samtale (MI) (Miller, og co, flere land godt utprøvd i Norge ) Dialektisk atferdsterapi (DBT). (Linehan og medarbeidere med utprøving i USA, Nederland og Tyskland,) Kontroll Mestrings terapi (Steve Formann S.F gruppen, klinikk UiB , USA) Mentaliseringsbasert behandling. (MBT) (Bateman & Fonagy, med utprøving i London, Amsterdam, Århus, Oslo Stockholm , Bergen) Skjema –fokusert terapi (Jeffrey Young, New York, Holland, Trondheim ). Korttids dynamisk psykoterapi (SDP). McCullough og medarbeidere, med utprøving bla i Trondheim, Bergen )

08.04.2017

God behandling er : ferskvare krevende for oss alle krever systematisk oppbygging av kunnskap er økonomisk lønnsomt

MBT C -uriosity H - ope and optimistic attitude A - uthenticity and affect focus T – ransference mentalizing Den terapeutiske holdningen innebærer å være ikke-vitende nysgjerrig, leken, aktiv i dialog med pasienten, med et fokus på ’minding the mind’.

Mbt metode -terapi Holdning Nivå Teknikker – intervensjoner

Håndtere mentaliserings svikt Eksempler på MBT behandlingsteknikk/tenkning Manual for MBT, Karterud & Bateman 2010 holdninger, prinsipper, ferdigheter strategier Håndtere mentaliserings svikt Engasjement, interesse og varme Regulering av spenningsnivå Tilpasning til mentaliseringsnivå Stimulering av mentalisering gjennom prosessen Påskjønning av god mentalisering Bekreftelse av følelsesmessige reaksjoner Sjekke egen forståelse og korrigere misforståelser Utforsking, nysgjerrighet og ikke-vitende holdning Utfordring av uberettigete oppfatninger Stopp og spol tilbake Fokus på overføring og forholdet til terapeuten Fokus på følelser og interpersonlige hendelser Bruk av motoverføring

Intervensjoner - spektrum fra mest til minst involvert Støttende / empatisk, klargjørende Utfordrende Affektfokus Det mentaliserende ståstedet setter pasient og terapeut i stand til å utvikle et språk som på en adekvat måte lager rammer for og uttrykker relasjoners kompleksitet, motivasjon og indre mentale tilstander Utfordring for terapeut å holde et mentaliserende fokus med motoverføringsreaksjoner som provoserer terapeuten til å agere heller enn å tenke Han må tåle reaksjoner som å bli kritisk til pasienten, miste besinnelsen, bli for nær Være bærer av ’ det fremmede selvet’ Terapeuten må unngå å bli en skadelig / iatrogenic agent som skaper affekter i pasienten og deretter utforsker disse som om de tilhører pasienten Fokus på relasjonen

Håndbok i rusbehandling

”terapeutiske ingredienser” anerkjennelse markert speiling tilhørighet tilknytning øke affektbevissthet øke mentalisering jo sterkere allianse, jo bedre effekt

For høyt trykk Noen har for ladede emosjonelle miljø Et viktig aspekt ved slik terapeutisk virksomhet er å regulere følelsesmessig spenningsnivå Å utfordre uberettigede antakelser Å utfordre førmentalistiske forståelser av verden Å ”oversette” fra rus til refleksjon 71

Kostnader for en behandlingssekvens på 17 uker- institusjonsbehandling 1 døgn i somatisk akutt behandling ca. 15.000 kr ( 3døgn=45.00) 1 døgn psykiatrisk akuttmottak ca. 10.000 kr (7 døgn = 70.000) 1 døgn i avrusning /stabilisering TSB ca. 5000 kr( 21døgn = 105.000) 1 døgn i døgnbehandling ca. 3500kr (90 døgn= 315.000) Totalt: 535.000

Kostnader poliklinisk behandling 17 uker Poliklinisk kombinasjonsbehandling 2.000kr i 17 uker = 34.000 1.000kr i 17 uker = 17.000 Totalt: 51.000kr 08.04.2017

Besparelse 535.000 kr. ( døgn) – 51.000 kr. (poliklinikk) = 484.000 kr. pr behandling eller 28.000 kr. pr. pasient pr. uke

annen besparelse: NAV, Barnevern, Fastlegen, Pårørende, Økt livskvalitet, Bedret fysisk og psykisk helse Tilbake til samfunnet

Behandling Jeg trenger mye hjelp og støtte fra tålmodige og kloke voksne mennesker. Jeg har både gode og dårlige egenskaper og jeg har behov for at dere ser hele meg, slik at jeg slipper å bare være et interessant kasus. I tillegg har jeg behov for å møte andre i en tilsvarende livssituasjon som meg selv. For det er da, og kanskje bare da at jeg forstår at jeg ikke er alene i denne verden, og at jeg faktisk er et helt vanlig menneske som tilhører arten ”homo sapiens”

Fremtiden Åpne opp de lukkede rommene Tro på at behandling virkelig virker Ikke godt nok for datteren din - ikke godt nok for pasientene dine

Tusen takk for oppmerksomheten kari.lossius@bergensklinikkene.no