Målrettet endringsarbeid i samarbeid med brukerne Helhetlig behandling – suksesskriterier Rus-og psykisk helseforum Finnmark 2014 Alta, 4. November 2014 Bernadette Christensen og Nina Tollefsen

Hvem er vi? Psykologer- jobber på et kompetansesenter under UIO –Atferdssenteret - forskning og implementering av evidensbaserte metoder for barn og unge med atferdsproblemer og komorbiditet som ADHD, angst, traumer og depresjon Implementering av evidensbaserte programmer for familier med ungdom med alvorlige atferdsproblemer(MST, MTFC,FFT), tilbud til ca. 700 familier pr år, ca 85 % fullfører behandlingen med gode resultater. Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Hva kan vi bidra med her? Lang er faring med å jobbe målrettet og systematisk for å oppnå gode resultater for en spesiell målgruppe. Erfaring med modeller som er familie- og nærmiljøbaserte, men også erfaring fra institusjoner for rus og psykisk helse og pårørende Erfaringer med hva som skal til for å etablere og opprettholde kvalitet i tjenester Vi håper at våre erfaringer og arbeidsmodell kan bidra i en systematisering av tjenester i kommunene innen rus og psykisk helse Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Hvorfor gir våre metoder gode resultater? Behandlingen rettes mot kjente risiko- og beskyttelsesfaktorer Kontinuerlig fokus på god samarbeidsallianse med brukeren Behandlingen er familie-drevet og foregår i deres naturlige miljø Er tilgjengelige 24/7 Tjenesteyter er ansvarlig for resultater/holder det de lover God opplæring og støtte til personalet Teambasert Ukentlig veiledning/omfattende kvalitetsikring/måler resultater Det arbeides kontinuerlig med å utvikle positive relasjoner med samarbeidspartnere Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Tjenester med god kvalitet Er samordnet og preget av kontinuitet Utnytter ressursene på en god måte Er trygge Er virkningsfulle Involverer brukerne og gir dem reell innflytelse Tilgjengelighet Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Et økologisk perspektiv Bernadette Christensen og Nina Tollefsen

Samfunn Tjenesteytere Skole/Arbeid Naboer Venner Utvidet familie Nær familie Individ Trainer presents: Uri Bronfenbrenner used this graphic to demonstrate the various systems that influence youth behavior and the relative power of that influence. Much of this is common sense in that the systems that play a greater role (quality and quantity of time spent) have more long-term influence. MST seeks to build the strength of the natural systems that are most influential on a youth’s behavior and therefore places a lower emphasis on the relationship between the therapist and the youth. The most critical therapeutic relationship is between the therapist and the parent or parental figure who manages the family -- the most powerful influence on the youth’s behavior. Note the reciprocal interactions, represented by arrows, that may occur between any combination of the systems in which the youth and family are embedded. The social ecologist (and MST therapist) will strive to take all interactions into account when attempting to understand factors linked with problems behaviors. Relations between systems can indirectly predict behavior (e.g., mom-teacher; parent-peer’s parent, etc.). Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Beskyttelsesfaktorer Kjente risiko- og beskyttelsesfaktorer for utvikling psykiske problemer (Folkehelseinstituttet 2014) Risikofaktorer Beskyttelsesfaktorer Individuell sårbarhet Dårlig mestring og lav selvfølelse Utsatt for overgrep og omsorgssvikt Sosial isolasjon og ensomhet Traumatiske opplevelser som alvorlige ulykker vold mot en selv eller ens nærmeste Daglige og vedvarende belastninger – problemer med barna eller alvorlige økonomiske problemer Arbeidsledighet Dårlig bomiljø Medfødt robusthet og kapasitet Trygg tilknytning til omsorgspersoner i barndommen God selvfølelse, sosial kompetanse og framtidsoptimisme Følelsen av å kunne mestre utfordringer og problemer God kommunikasjon og godt samspill Sosial støtte og nærhet til andre mennesker Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Beskyttelsesfaktorer Kjente risiko- og beskyttelsesfaktorer for utvikling av rusproblemer(Hole, R. 2014) Risikofaktorer Beskyttelsesfaktorer Positive holdninger til rusmidler og tidlig debut. Individuell sårbarhet Lavt selvbilde,psykiske plager og tilknytningsproblemer Utsatt for overgrep og omsorgssvikt Dårlig samspill i familien og høyt konfliktnivå Venners antisosiale normer og aksept for kriminalitet Dårlig skolemiljø, mobbing og lese- og skrivevansker Dårlig bomiljø og fattigdom Senere debut og relevant kunnskap om rusmidler Medfødt robusthet og kapasitet Godt selvbilde, sosial kompetanse og framtidsoptimisme God kommunikasjon og godt samspill Autorativ oppdragelse; kontroll og varme God og stabil omsorgssituasjon og tilhørighet Tydelige normer, tilknytning og prososiale venner Minst en betydningsfull voksen, prososiale venner og felles verdier

Defininisjon risiko- og besyttelsesfaktor: Risikofaktor: «En hvilken som helst faktor hos individet eller i oppvekstmiljøet som kan assosieres med negativ psykososial utvikling i fremtiden.» Beskyttelsesfaktor: «En hvilken som helst faktor hos individet eller i oppvekstmiljøet som kan assosieres med redusert sannsynlighet for fremtidig negativ psykososial utvikling.» Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Endringsmodell Bedre livskvalitet for brukerne Behandling redusere øke Risikofaktorer Bedre livskvalitet for brukerne Beskyttelses-faktorer redusere øke Trainer Presents: Consistent with Bronfenbrenner’s (1979) theory of social ecology, a primary assumption of MST theory of change, is that adolescent antisocial behavior is driven by the interplay of risk factors associated with multiple systems in which youth are embedded (family, school, peer, and neighborhood). To be optimally effective, interventions should have the capacity to address a comprehensive array of risk factors, though on an individualized basis as a result of FIT. In MST, therapists work with the family to address family, school, and peer problems, including to increase the potential for successful integration with a pro-social peer group, and decrease time spent with antisocial peers (most proximal predictor of delinquent behavior). Note to trainer: If questions arise about “individual” domain not being listed in MST theory of change-be prepared to answer questions. Some factors associated with serious antisocial behavior in youth do reside at the individual level, such as, for example, positive attitudes toward delinquent peers or substance use, impulsivity, or ADHD.  With respect to factors that can be changed (for example, attitudes towards peers), MST typically focuses on altering the everyday social ecology so that it, rather than the therapist, creates change in the youth that can be sustained.  So for example, improving parental monitoring, discipline, and connections between parents and the parents of delinquent and prosocial peers can go a long way toward changing a youth’s positive attitudes toward, and association with, delinquent peers. For factors with some underlying biological bases that may be harder to change, (e.g., impulsivity, or ADHD) MST interventions focus on cultivating within the social ecology the tools needed to effectively manage, and help the youth effectively manage, the challenging problem. Sometimes, youth-focused individual interventions are also needed, and decisions about why, when, and what kinds of individual interventions are used in conjunction with ongoing social ecological interventions will be illustrated and discussed later this week. Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Forutsetninger for arbeidet vårt Bernadette Christensen og Nina Tollefsen

Viktige antagelser og forutsetninger: Brukeren er ekspert på seg selv og den viktigste endringsagenten Det er i brukerens naturlige miljø at problemer etableres og opprettholdes En god samarbeidsallianse mellom bruker og behandler er en forutsetning for å få til endring Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Brukermedvirkning-hva er det? Autonomi og verdighet Samarbeid om mål og arbeidsmåter Handler om behandlingsallianse/samarbeidsallianse Vise respekt, lytte og ta på alvor Bruke sin faglige kompetanse på en måte som bidrar til myndiggjøring av «klienten», ansvarliggjøring Accountability – Etterrettelighet/gjør det du lover Terapeuten har ansvar for å motivere og fasilitere Likeverdighet i dialogen der den ene har en profesjonell bakgrunn Aldri legge skylden på brukeren for at det ikke skjer endring Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

3 antagelser som fanger kjernedialektikken i behandling/endringsarbeid Mennesker gjør så godt de kan Mennesker ønsker å få det bedre Mennesker trenger å utfordre seg selv og tørre å gjøre noe de ikke har fått til tidligere Den tredje antagelsen kan se ut til å være i motsetning til den første. Men selv om man gjør så godt man kan og ønsker å bli bedre, betyr det ikke at de får til å ta de nødvendige skrittene Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Bernadette Christensen og Nina Tollefsen Hvordan jobber vi? Bernadette Christensen og Nina Tollefsen

ARBEIDSMODELL Kasus formulering Kartlegging Ønsket resultat fra bruker og nøkkel- deltakere Kartlegging i samarbeid med bruker og nettverk Overordnede mål Systemiske analyser av problemer Ny evaluering Prioritering Vurdering av framskritt og hindringer i forhold til måloppnåelse I samarbeid med bruker og nettverk Delmål Trainer Presents: Reminder, as discussed earlier- the purpose of the Analytical Process or “Do-Loop” is to provide a roadmap for the iterative process of clinical assessment, intervention planning, intervention implementation, and intervention assessment used in MST. We will now use the “Case of Kim” to demonstrate each step in more detail. (Ask participants to quietly read over the case scenario for Kim on the next page, in their handouts.)   Note to Trainer: It is not necessary to explain the do loop steps when showing this slide since they were already explained in the MST Overview module. Måle Gjennomføring av intervensjon Utvikling av intervensjon Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Kartlegging av styrker og behov på ulike arenaer Familie/nettverk Jobb/skole/dagaktivitet Venner/fritid Nærmiljø Individ Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Kartlegging av risiko og beskyttelsesfaktorer   Styrker/beskyttelsesfaktorer Behov/Risikofaktorer Individuelt Familie Skole/Arbeid/Dagaktivitet Venner Nærmiljø

Kasusformulering En kortfattet oversikt over de viktigste opplysningene som har kommet fram i kartleggingen. Beskrivelsen gir grunnlag for hypoteser om hvilke betingelser som kan skape endringer. Formuleringen gir grunnlag for å gi tilbakemelding til klienten om den forståelse en som terapeut har dannet seg av vanskene, og om hvilken arbeidsform og hvilke rammer for arbeidet en oppfatter som egnet.(Skjerve, J.) Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

ARBEIDSMODELL Kasus formulering Kartlegging Ønsket resultat fra bruker og nøkkel- deltakere Kartlegging i samarbeid med bruker og nettverk Overordnede mål Systemiske analyser av problemer Ny evaluering Prioritering Vurdering av framskritt og hindringer i forhold til måloppnåelse I samarbeid med bruker og nettverk Delmål Trainer Presents: Reminder, as discussed earlier- the purpose of the Analytical Process or “Do-Loop” is to provide a roadmap for the iterative process of clinical assessment, intervention planning, intervention implementation, and intervention assessment used in MST. We will now use the “Case of Kim” to demonstrate each step in more detail. (Ask participants to quietly read over the case scenario for Kim on the next page, in their handouts.)   Note to Trainer: It is not necessary to explain the do loop steps when showing this slide since they were already explained in the MST Overview module. Måle Gjennomføring av intervensjon Utvikling av intervensjon Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Vanskelig å få til en god samarbeids-allianse Terapeuten mangler støtte-veiledning Terapeuten går for fort fram, brukeren er ikke med Vanskelig for å uttrykke behov Tidligere neg erfaringer med hjelpeapparatet Isolerer seg,vil ikke ha hjelp Urealistiske mål Nettverket er ikke mobilisert Omgivelsene har liten tro på endring Trainer presents: What could be signs of engagement problems? Typical signs of engagement problems: Missed sessions Not completing assignments Difficulty scheduling sessions Treatment not progressing Family members give contradictory information Intervention plans are not followed If you are experiencing engagement problems, you will do a fit on the problem. Let’s complete a general fit for lack of engagement. What drivers have you seen be influential in contributing to problems with engagement? (See completed fit on next page for examples of drivers to look for.) What are some interventions we might use to address some of these drivers? Frequently, it makes sense to consider addressing therapist factors when they are present on the fit because that is what we have the most control of. If we can change something we’re doing we’re likely to see a quick, powerful change toward engagement. Please spend a few moments in quiet review of the next 6 handouts “MST Keys to Engagement” with more specific strategies for building and maintaining engagement. These handouts will be a reference for you in the future. Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014 22

Hvordan skape en god samarbeidsallianse? Vise tillit og empati Gi håp Normalisere Akseptere og respektere den andre Støtte og bekrefte Oppmuntre Lede uten å dominere Veksle mellom å spørre, lytte, bekrefte og lede samtalen framover Følge brukerens tempo (kommunikasjonstempo) Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Gode samarbeidsmøter: Struktur og forutsigbarhet(agenda) Foregår i brukerens hjem/på brukerens hjemmebane Fokus på styrker og bruke dette systematisk i endringsarbeidet Evaluering av det som har skjedd siden sist Planer for det som skal skje videre Sørge for tilstrekkelig støtte Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

“Bruker spør bruker”- brukertilfredshetsundersøkelsen 28.okt 2014 Brukere med erfaringskompetanse ble brukt som intervjuere av 77 brukere av ACT modellen -“Endelig noen som ser hele mennesket og samler alle trådene” - Brukerene har tillit til behandlerne og setter pris på å bli møtt utenfor kontoret, enten hjemme eller på andre møteplasser - Har et mer positivt syn på seg selv og egen bedringsprosess - Det brukerene har satt pris på er å bli sett, hørt og opplevd gode relasjoner - Hjelp til bolig og økonomi - Større grad av deltagelse I samfunnet Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Bernadette Christensen og Nina Tollefsen Mål og intervensjoner Bernadette Christensen og Nina Tollefsen

Overordnede mål Bestemmer hovedretningen for behandlingen Har klar sammenheng med kasusbeskrivelsen Tar hensyn til brukerens og andre nøkkelpersoners ønsker om endring Er skrevet ned mest mulig objektivt, spesifikt og i atferdstermer Kan evalueres Viser suksesskriterier Er skrevet slik at de oppfattes likt av alle involverte Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Hvordan jobbe fram gode behandlings/endringsmål? Få fram brukerens drømmer og ønsker for framtiden Forutsetninger og muligheter Fokus på her og nå Er de realistiske og gjennomførbare? Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Multisystemisk analyse: Analysesirkel Individ Famille Skole/Arbeid/Dagaktivitet Venner Nærmiljø

Terapeuten møter ikke Marianne ofte nok Har ikke noe dagaktivitet Marianne er isolert Tør ikke gå ut alene, skammer seg Terapeuten møter ikke Marianne ofte nok Har ikke noe dagaktivitet Redd for å møte andre, kjenner ingen Brukeren har snudd døgnet, sover store deler av dagen Familie og venner har gitt opp Ingen forventer at hun skal dukke opp Får lite besøk, få kontakter Trainer presents: What could be signs of engagement problems? Typical signs of engagement problems: Missed sessions Not completing assignments Difficulty scheduling sessions Treatment not progressing Family members give contradictory information Intervention plans are not followed If you are experiencing engagement problems, you will do a fit on the problem. Let’s complete a general fit for lack of engagement. What drivers have you seen be influential in contributing to problems with engagement? (See completed fit on next page for examples of drivers to look for.) What are some interventions we might use to address some of these drivers? Frequently, it makes sense to consider addressing therapist factors when they are present on the fit because that is what we have the most control of. If we can change something we’re doing we’re likely to see a quick, powerful change toward engagement. Please spend a few moments in quiet review of the next 6 handouts “MST Keys to Engagement” with more specific strategies for building and maintaining engagement. These handouts will be a reference for you in the future. Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014 30

Delmål Være positive reformuleringer av prioritert problem Beskrive de logiske neste skrittene mot de overordnete målene Være delt opp i klart definerte trinn som viser hvordan endringen skal skje (definerer hvem, hva, når, hvor og hvordan) Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Intervensjoner Baseres på brukerens styrker Øker brukerens ansvarlighet God sannsynlighet for å lykkes(forutse mulige hindringer og problemløse sammen med bruker) Gir tilstrekkelig støtte Følges opp Gir mestringsopplevelser Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Eksempel på en behandlingsplan for en 2-ukers periode: I. Overordnet mål Marianne skal delta i mer aktiviteter utenfor hjemmet Vist ved registrering på aktivitetsplan II. Delmål 1. Øke kontakt med nettverket Intervensjonsplan - kartlegge nettverket - finne en person Marianne har lyst å besøke/invitere - lage en konkret plan sammen med Marianne(hvem, hva, når, hvor) 2.Finne en dagaktivitet for Marianne Intervensjonsplan: - kartlegge interesser og ønsker - undersøke sammen aktuelle tilbud(bruke nettet, infomateriell) - kartlegge muligheter og hindringer for å komme seg dit - identifisering av hjelpebehov - kartlegging av muligheter for sosial støtte og oppmuntring i nettverket - planlegge et besøk Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

ARBEIDSMODELL Kasus formulering Kartlegging Ønsket resultat fra bruker og nøkkel- deltakere Kartlegging i samarbeid med bruker og nettverk Overordnede mål Systemiske analyser av problemer Ny evaluering Prioritering Vurdering av framskritt og hindringer i forhold til måloppnåelse I samarbeid med bruker og nettverk Delmål Trainer Presents: Reminder, as discussed earlier- the purpose of the Analytical Process or “Do-Loop” is to provide a roadmap for the iterative process of clinical assessment, intervention planning, intervention implementation, and intervention assessment used in MST. We will now use the “Case of Kim” to demonstrate each step in more detail. (Ask participants to quietly read over the case scenario for Kim on the next page, in their handouts.)   Note to Trainer: It is not necessary to explain the do loop steps when showing this slide since they were already explained in the MST Overview module. Måle Gjennomføring av intervensjon Utvikling av intervensjon Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Ukentlig arbeidsplan Nådd Delvis nådd Ikke nådd I: Overordnede mål: Nådd Delvis nådd Ikke nådd   II: Forrige ukes delmål og intervensjonsplaner: Nådd Delvis nådd Ikke nådd   III Barrierer for oppnåelse av delmål:   IV Framskritt i behandlingen:   V Multisystemiske analyser av identifiserte framskritt og barrierer:   VI Nye delmål og intervensjonsplaner for neste uke Dato og tidspkt  

Bernadette Christensen og Nina Tollefsen Sosial støtte Bernadette Christensen og Nina Tollefsen

Viktige spørsmål; «Hvorfor er det slik at vi pårørende aldri blir inkludert, men allikevel blir tatt for gitt når ingen andre kan stille opp?» «Hva er det som gjør at det gjennomføres så lite familiearbeid, når vi vet hvor gode resultater det gir?» «Hva er det som gjør at psykologene er så opptatt av at det er de som skal ha relasjonen med pasientene, men ikke ønsker å inkludere oss?» (Anne Grethe Terjesen, landsstyreleder i Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse) Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Mobilisering av nettverk og sosial støtte Kartlegging av ressurser Psykoedukasjon Identifisering av bidrag Hvorfor? Endringsprosesser er hardt arbeid og må deles med andre Oppmuntring og støtte er en forutsetning Et uformelt nettverk er mer tilgjengelig og viktig for varige resultater Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Betydningen av sosialt nettverk Sosial kapital Definisjon: Nyttige tilgjengelige ressurser individene har som resultat av sosial kontakt Forskning viser at sosial kapital gir signifikant beskyttelse mot livets opp- og nedturer De som lever i et nærmiljø med høy sosial kapital har bedre livskvalitet Trainer Presents: Why do we care about social support in MST? Increasing a child and family’s social capital can have favorable immediate and long term benefits. All parents need help to raise their children. 39 Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014 39

Økologisk perspektiv Uformell Formell Familie/ Venner/ Naboer Kollegaer/ Foreninger Frivillige organisasjoner/ sports- og fritidsklubber Selvhjelps-grupper NAV Kommune-helsetjenesten Psykisk helsevern Formell Uformell Trainer Presents: This diagram shows a continuum of resources listed from least formal (left) to most formal (right) In MST, you will start the process of building support for a family with the less formal options. Some needs, like for medication, clearly warrant formal support. But for many of the family’s day-to day needs, MST therapist will first look for supports on the least formal side of this spectrum. Informal supports are more desirable than formal because they are proximal, free, offered by folks who have a relationship with the family, and the family can reciprocate. Because of this, informal supports are more likely to be sustainable once treatment ends. Optional example: if the family is receiving food stamps, the criteria/ income level for food stamps changes, so they go from having enough food one week to not having it the next week. Formal supports are less sustainable in this way. Alle krefter bør brukes til å kartlegge og utvikle uformell støtte og ressurser før vi ser på støtte og ressurser fra formelle instanser . 40 Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014 40

Gjennomsnittsnettverket 22-25 personer med 5-6 i hver undergruppe Regelmessig kontakt med de fleste i nettverket Positive kontakter dominerer Gjensidige relasjoner Emosjonelt engasjement Nettverket er relativt stabilt Individer og grupper kommer til unnsetning i kriser Kontinuerlig strøm av positiv støtte Lett mobiliserbar praktisk støtte Relativt konfliktfritt – stressdempende Sammenbindende lenker mellom sektorene Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014

Kartlegging av sosial støtte Type støtte Spørsmål Identifisert(e) person(er) Instrumentell Hvis du trenger skyss hvem spør du da? Hvis du trenger å låne penger, hvem spør du da? Hvis du trenger annen praktisk hjelp, hvem spør du? Emosjonell Hvem ringer du hvis du har behov for å snakke med noen? Hvem vil du gå til hvis du trenger en skulder å gråte på? Hvem deler du gode nyheter med? Anerkjennelse Hvem sine meninger verdsetter du? Hvem har gitt deg gode råd? Informasjon Hvis du trenger informasjon om noe i nærmiljøet, hvem spør du da? Hvor kan du finne ut om aktiviteter? Hvem kan hjelpe deg med å finne aktiviteter? Hvem kan gi deg råd hvis du trenger økonomisk hjelp?

www.atferdssenteret.no Bernadette Christensen og Nina Tollefsen Takk for oss!! www.atferdssenteret.no Bernadette Christensen og Nina Tollefsen

Nyttig litteratur Forebygging og behandling av rusproblemer, Universitetsforlaget Forfatter Reidar Hole (2014) Multisystemisk terapi for barn og unge med alvorlige atferdsvansker, Norsk utgave utgitt av Gyldendal, forfatter Scott Henggeler m.fl. (2013) Bernadette Christensen og Nina Tollefsen - Alta 2014