Hukommelsesteamets arbeid i Haugesund Kommune Ved ger.spl. Irene Nordal og spes.ergot. Gunhild H.B. Hjorth November 2013

Hukommelsesteamet i Haugesund - hvem er vi? Tverrfaglig sammensatt team som skal drive oppsøkende virksomhet i forhold til hjemmeboende der kartlegging/diagnostisering ikke er utført, gi råd og veiledning til den som er rammet, og til pårørende i ulike faser i forløpet. Demensteam/hukommelsesteam er et sentralt satsningsområde i regjeringen sin Demensplan 2015, og anses som et viktig tiltak for å sikre utredning, diagnostisering og oppfølging ved mistanke om demenssykdom. (Fylkesmannen) Med bakgrunn i dette søkte Haugesund kommune Fylkesmannen om midler og fikk støtte til et to-årige prosjekt Hovedaktiviteten i prosjektet er å etablere et Hukommelsesteam der teamet i prosjektperioden 2011-2012 skal: prøve ut, evaluere, samt kartlegge behov for å kunne drifte et slikt tilbud i kommunen Teamets primære oppgaver: tett samarb m fastlegen, hj.tj og pårørende. Henvisning: lavterksel tilbud-alle kan henvise. Henvisnig ligger på gerica. Samarbeid lege

Tverrfaglighet i teamet Sykepleier Ergoterapeut Samarbeid med andre

Hovedmålsetting Haugesund kommune skal bidra til god demensomsorg i hele sykdomsforløpet for personer og pårørende som blir rammet av demens fra første mistanke til livets siste fase Begrepet ”Hukommelsesteam” er valgt fordi alternativet ”demensteam” kan se ut som om diagnosen allerede er satt, og det kan oppleves krenkende og stigmatiserende for den enkelte. En viktig del av utredningsarbeidet er nettopp å identifisere annen sykdom som kan føre til lignende symptombilde, og som den berørte må få adekvat behandling for

Hukommelsesteamets primære oppgaver: Tidlig intervensjon til hjemmeboende der kartlegging og utredning ikke er utført Tett samarbeid med fastlegene Tett samarbeid med Hjemmetjenesten, Bestillerkontoret og andre Foreslå aktuelle tiltak Være tilgjengelig for spørsmål fra innbyggerne Opplæring og undervisning Samarbeid med Helse Fonna Være kontaktperson for bruker inntil vedkommende får kommunale tjenester eller annen hjelp. Målet er å bidra til bedre pasientforløp for personer som blir rammet av demens og deres pårørende. Hukommelsesteamet er et lavterskeltilbud. (Ikke vedtak , enkeltpersoner, pårørende og venner, fastlegen og annet helsepersonell kan ta kontakt.) Prosjektleder startet opp 1.mars 2011 Geriatrisk sykepleier og spesialergoterapeut 11.mai 2011.

Hvem hukommelsesteamet skal utrede: Eldre personer med hukommelsesvansker der det er mistanke om demens, og som bor hjemme. Personer med kjent alvorlig psykisk sykdom eller med uvanlig forløp, yngre personer under 65 år og personer med psykisk utviklingshemning henvises til spesialisthelsetjenesten for utredning. Hukommelsesteamet kan bidra med anbefaling av tiltak ved behov.

Retningslinjer for arbeidet I samtale med pasient: Samtale med og vurdering av pasient Observasjon av sikkerhet i hjemmet MMSE-NR Klokketest I samtale med pårørende: Spørreskjema til pårørende ADL vurdering   Cornell - skala for depresjon Belastningsskala – pårørende Teamet bruker utredningsverktøy for primærhelsetjenesten utviklet av Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse (Ett for helsepersonell og ett for lege) Henvendelse - utarbeidet eget henvisningsskjema. Det er ikke vedtak på tjenesten. Henvisningsskjema ligger i Gerica og på kommunen sin internettside. Samtykke - Den som henviser kan innhente samtykke og dokumentere det på henvisningsskjema. Dersom personen ikke er informert eller har gitt sitt samtykke, må Hukommelsesteamet innhente samtykke før utredning starter. Samarbeid med fastlege - Når Hukommelsesteamet har mottatt en henvisning, sendes det et brev til fastlegen for å informere om utredningen og innhente opplysninger som kan betydning for utredningen. Dersom Hukommelsesteamet ikke mottar tilbakemelding fra legen innen 14.dager om at personen er utredet tidligere, eller at det er andre forhold av betydning, starter utredningen. Det er laget mal for brev til fastlegen. Arbeidet i teamet - Går to på kartleggingsbesøk, en samtaler med pasient og den andre samtaler med pårørende. Det skrives et sammendrag fra utredningen, som sendes til fastlegen sammen med utredningsverktøyet. Personer som er utredet, samt pårørende, får anbefalt å bestille time hos fastlegen for gjennomgang av legens vurdering. Hukommelsesteamet anbefaler tiltak, gir råd og veiledning og søker om hjelpemidler ved behov. Konklusjon Hukommelsesteamet tar kontakt med fastlegen for å avtale konklusjonsmøte. Utredningen skal konkludere med en diagnose, grad av demens (mild, moderat, alvorlig) eller at tilstanden ikke skyldes demens. Det kan også avtales oppfølging med ny utredning. Det bør være en konklusjon inne 6 mnd etter utredningen er sendt til fastlege. Hukommelsesteamet har ansvar for å purre underveis. Dersom dette ikke oppnås, avsluttes utredningen. Legen kan benytte takst 14 for samarbeidsmøte. (står beskrevet på forsiden av utredningsverktøyet) Oppfølging/avslutning - Hukommelseteamet har ansvar for å dokumentere konklusjonen på Gerica. Personer som mottar tjenester fra kommunen skal få opprettet kontaktperson som har ansvar for videre oppfølging. Dersom personen ikke mottar tjenester, skal Hukommelsesteamet være kontaktperson. Tjenesten avsluttes når det er kommet en konklusjon og ansvaret for videre oppfølging er avklart. Personer som får påvist demensdiagnose får tilbud om oppfølgingsbesøk fra Hukommelsesteamet etter 6-12-mnd. (Eget skjema for oppfølgingsbesøk fra aldring og helse.) Henvisning Avslutning Dokumentasjon Statistikk Samarbeid

Tidlig diagnose Diagnose og vurdering av hvilke konsekvenser demenssykdommen kan føre med seg, er viktig for å kunne iverksette riktige hjelpetiltak og bidra til god oppfølging av personer med demens og deres pårørende. Tidlig diagnose gir muligheter til å utelukke annen sykdom, gi personer med demens og deres pårørende informasjon og kunnskap for å tilrettelegge hverdagen, planlegge livet og søke hjelp i tide Omlag halvparten av personer med sikre tegn på demens er utredet og diagnostisert Det er vesentlig å få stilt en diagnose tidlig; både for planlegging og tilrettelegging av omsorgen, men også for å identifisere eventuelle lidelser som kan bedres ved behandling. Målsetting for diagnostiseringen er å skille demenssyndromet fra normal aldring, somatisk sykdom (delirium) og psykiatrisk sykdom (depresjon og psykose) som kan forårsake kognitiv svikt. - ta viktige beslutninger mens man fortsatt har samtykkekompetanse. - mulighet til å involvere pårørende i en begynnerfase av sykdomsutviklingen. - bedre mulighet til å tilrettelegge livet best mulig med en demenssykdom.

Hvem har ansvar for hva? Norge har valgt å legge ansvaret for utredning og diagnostikk av alle pasientgrupper til primærhelsetjenesten. Legen er ansvarlig for utredningsarbeid og medisinsk diagnostikk og behandling av demenssykdommen og eventuelle somatiske og/eller psykiatriske tilleggsproblemer. Kommunens helse- og omsorgstjeneste er ansvarlig for tildeling av faglig forsvarlige tjenester. Tjenestene skal være individualisert tilrettelagt og ivareta rettigheter i henhold til lov og regelverk. De aller fleste demenssykdommene er av progredierende natur med et forløp over mange år. Det er nødvendig at pasienten og pårørende følges kontinuerlig opp for å vurdere nye hjelpe og omsorgstiltak og det anbefales at hukommelsesteamet har koordineringsansvar for utredningen og oppfølgingen. Det er en målsetting at alle kommuner organiserer et hukommelsesteam/demensteam som er ansvarlig for utredning av personer med mistanke om demens og som er ansvarlig for kartlegging av funksjonsevner og hjemmesituasjonen til pasienten og pårørende.

Hvor skal pasienten utredes? Avhengig av legens og helse- og omsorgstjenestens kompetanse om demens. Kommunehelsetjenesten: foretar utredning av pasienter med klare symptomer på kognitiv svikt hvor det ikke foreligger spesielle atferdsproblemer, eller samtidig annen kompliserende sykdom. Spesialisthelsetjenesten: Pasienter med kun mistanke om kognitiv svikt, men ingen overbevisende symptomer på kognitiv svikt personer med klare kognitive symptomer og samtidig tegn til atferdsproblemer, eller andre kompliserende sykdommer pasienten er under 65 år - raskt sykdomsforløp - Uvanlige symptomer - Demens i tidlig fase (MMS > 24 poeng) - Mistanke om demens, men kriteriene er ikke oppfylt. - Diagnostisk usikkerhet - Ønske om ”second opinion” - Forekomst av alvorlig depresjon, spesielt ved manglende behandlingsrespons. - Atferdsproblemer - Førerkortvurdering

Samarbeid mellom lege og Hukommelsesteamet Etter at både legen og Hukommelsesteamet har gjort sin utredning bør de sammen avgjøre hvilke tiltak som skal igangsettes. Hvilken oppfølging skal pasienten og pårørende få .. Hvem skal ha hovedansvaret for oppfølgingen.. Hvorledes skal samarbeidet fungere.. Pasienten må informeres om: demenssykdommen aktuelle tiltak aktuelle medikamentelle og ikke medikamentelle behandlingsmuligheter som finnes. Det anbefales at Helse- og omsorgstjenesten tar initiativ til et møte. Det bør utarbeides en detaljert plan for hvilke hjelpetiltak som skal gis. I planen må behov, ressurser, tiltak, mål og evaluering framkomme. Planen bør være lett tilgjengelig og fungere som et arbeidsredskap for personalet i den daglige omsorgen for pasienten. Planen bør følge pasienten dersom pasienten endrer bosted for eksempel flytter til institusjon. Tiltak som skal vurderes: Hjemmebaserte tjenester ( informasjon, hjemmesykepleie, hjemmehjelp, ergoterapi, fysioterapi, støttekontakt etc.) Avlastningstiltak(dagsenter, avlastning i sykehjem, avlastning i eget hjem – støttekontakt, o.l) Opphold i institusjon Dersom pasienten samtykker til det, eller forholdene tilsier det, skal nærmeste pårørende ha samme informasjon. Om pasienten aktivt motsetter seg at nærmeste pårørende informeres skal dette respekteres. Om pasienten mangler samtykkekompetanse skal dette være begrunnet og dokumenteres og om mulig fremlegges for pasienten og dennes nærmeste pårørende. I slike tilfeller skal pårørende uansett informeres om sykdommen. Det er naturlig at legen informerer om sykdommen og behandlingsmuligheter og at omsorgtjenesten gi informasjon om tjenestetilbudene i kommunen. Utredningen og forslag til tiltak må føres i kommunens fagsystem.

Rutiner Formål: Kvalitetssikre alle oppgaver/ledd fra mottatt henvisning til avsluttet sak Ved mottatt henvisning Gjennomføring av hjemmebesøk Etter hjemmebesøket Etter 6 mnd. – oppfølgingsbesøk Evt. etter 12 mnd - oppfølgingsbesøk

Kilder Lov om helsetjenesten i kommunen Lov om pasientrettigheter St. meld. 25 Mestring, muligheter og mening, Demensplan 2015 - Delplan til omsorgsplan 2015 St. meld. 47 Samhandlingsreformen, Rett behandling – på rett sted – til rett tid Aldring og helse, Nasjonalt kompetansesenter, www.aldringoghelse.no Tidskrift for Den Norske Legeforening ( 2002 ) Diagnostikk og behandling av demens ( Engedal )

Kontaktinformasjon Hukommelsesteamet kan treffes hver onsdag fra kl.0900 -1400 på tlf. 95044539 E-mail: Hukommelsesteamet@haugesund.kommune.no Hukommelsesteamet

Takk for oss!