Hvilke pasienter egner seg for et kommunale akutte døgnopphold (KAD) Hvilke pasienter egner seg for et kommunale akutte døgnopphold (KAD). 09.03.2012 Oslo Kongressenter, Folkets hus Morten Mowe Assisterende klinikksjef Avdelingsleder, dr. med Medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus, Aker Førsteamanuensis, Universitetet i Oslo Den gamle trenger mer hjelp enn den unge men det varierer. Større forskjell mellom gjennomsnittet av 65 og 76 åringer enn innad I en 65 års gruppe eller 75 års gruppe Som geriater fra spesialisthelsetjenesten vil je fokusere på kapittel 5 og kapittel 10 fra den utdypende del av dokumentet: Kap 5: Pasientrolle og pasientforløp Kap 10: Spesialisthelsetjenestens organisering og oppgaver Redusert mobilitet Dehydrering og underernæring Kognitiv svikt Falltendens Urininkontinens Polyfarmasi 1 1 1

Hva skal jeg presentere Pasienter på kommunale akutt døgnopphold: Bakteppe – krevende utvikling, særlig Oslo Hvilke pasienter egner seg – forsøk på å tilnærming Risiko ved å hindre et godt pasientforløp Logistikkutfordringer 2

Bakteppe for Oslo – framtidens utfordringer Aldring Levealder øker med 2-4 mnd per år Urbanisering og migrasjon Folk søker Oslo og stor-Oslo Dagpendling og arbeidsreiser Mange har Oslo som sitt bosted Feriemål Turister oppsøker Oslo Tigerstadens spesielle utfordringer Rus og psykiatri Andre kulturer Mer sykdom tidligere 3

Utviklingen – endringer i levealder Alle land 3 mnd / år Forventet levetid - +3Mnd/år Norge: Fra 1980. Kvinne: +3år (79 – 82) Menn: +6år (72 – 78) Forventet gjenstående leveår som 1970 1980 1990 2000 2005 Menn 70år 10.8 11.1 11.4 12.5 13.8 80år 6.1 6.3 6.4 6.8 7.5 Kvinner 70år 12.8 13.9 14.7 15.5 16.1 80år 7.0 7.6 8.2 8.5 9.0 4 4 4

Eldre - bølgen er krevende Aftenposten februar 2012 Redusert mobilitet Dehydrering og underernæring Kognitiv svikt Falltendens Urininkontinens Polyfarmasi

Hva er hensikten med KAD? Smart måte å organisere på Evidence based medicine Vi blir for mange – ”det blir pasienter til alle” Unngå unødvendig innleggelse Det beste for pasienten er ikke å legges inn Men er det slik for enhver pris? Spare pasienten for sykehusopphold Farefullt og plagsomt Redusere kostnader i helsevesenet Vi har rett og slett ikke råd – Eller vil velger ikke å ta oss råd Ivareta myndighetskrav Stortingsmelding 47, 2008-09 6

Hvilke pasienter egner seg for KAD Mange – bare man har de rette ressurser Sykepleier, leger, annet personale Dag / døgnberedskap Støttefunksjoner som radiologi og laboratorie Annen faglig støtte Enten på egenhånd – eller i lag med spesialisthelsetjenesten 7

Hvilke pasienter egner seg for KAD Ingen – dersom en ikke tar hensyn til Ressursbehovet Forsinker diagnosen Kan gi uriktig behandling Forverrer prognose og overlevelse 8

Det blir mange aktiviteter på Aker Helsearena Kommunal legevakt Mange pasienter egner seg for KAD – beliggende på Aker når resursser og samarbeid er på plass Det blir mange aktiviteter på Aker Helsearena Kommunal legevakt Leger og spl tilstede på døgnbasis Geriatrisk ressurssenter og rehabilitering Anskaffe geriatrisk utdannet personell Personell med rehabiliteringskompetase Radiologi og lab Er allerede tilstede pga annen aktivitet Dessuten Aktiviteter fra OUS 9

Hvilke pasienter – forsøk på ulike tilnærminger (1) Etter diagnose Enklere infeksjoner – virale til observasjon, uvi. Plager som oppkast / diaré, smerter etter fall uten brudd, dyspnoe, mage- og brystsmerter Men – samme diagnose kan ha svært ulike behov og krever ressurser (utredning, personell) 10

I samarbeid med spesialisthelsetjenesten (Diagnose - 1) I samarbeid med spesialisthelsetjenesten Om enkelte greie pasientforløp KOLS – men pasientens behov må ikke undervurderes Spesielle pasientforløp Dialyse Spesielle problemstillinger som ikke må ligge i spesialisthelsetjenesten men hvor kompetansen vil trenges Diabetes Sårbehandling Palliasjon Ulike opplæring etter inngrep 11

Men …. skal disse i det hele tatt legges inn Hva kan sykehjemmene håndtere Opplæring Ressurser Kompetanse Unngå konkurrerende tilbud 12

Hvilke pasienter egner seg for KAD – hvordan tilnærme seg et pasientforløp Utgangspunkt i diagnose er vanskelig – samme diagnose kan kreve alt fra behandling av fastlege i hjemmet til avansert teknisk inngrep Atrieflimmer: Fastlege justerer medikamenter Utløser alvorlig svikt Trenger ablasjon Lungebetennelse Fastlege starter po behandling Medtatt pasient som tenger tett oppfølging og iv antibiotika Sepsis, respirasjonsstøtte og ICU 13

Etter hvordan plagene presenteres: Hvilke pasienter (2) Etter hvordan plagene presenteres: Mye Noe Lite Dette vil kreve kompetanse Funn Lite Noe Mye Symptomer 14

Akutt syke – som er ”passe syke” Innleggelser av sosial karakter ”Akkurat passe syk” (2) Akutt syke – som er ”passe syke” Innleggelser av sosial karakter Tilstander som først og fremst trenger ”en seng og omsorg” Fall uten brudd Annet Pasienter som trenger opplæring Rullerende opphold Pasienter fra sykehjem Pasienter med alvorlige, men avklarte lidelser Terminal kreft hvor lindring og omsorg er det viktigste 15

Pasienter som trenger institusjon Hvilke pasienter (3) Pasienter som trenger institusjon Men ikke nærhet spesialisthelsetjeneste Trykksår Palliasjon Smerter Ernæringsbehandling Men man trenger kompetanse 16

Hvilke pasienter egner seg for KAD (4) Ta hånd om unødige sykehusinnleggelser Unødige innleggelser – finnes de? Kanskje ikke(tippe et fotballresultat før eller etter kampen) Undersøkelse på Aker: Kimsås, Øyen: Få unødvendige Brystsmerter: Før eller etter undersøkelser Noen innleggelser er unødvendige Medtatt ektefelle følger med innleggelsen, fordi støttende ektefelle må legges inn Støtteapparatet svikter Noen lidelser en kanskje av bagatellmessig karakter Nødvendige – dersom det ikke finnes annet alternativ.. 17

Hvilke pasienter egner seg for AKD – beliggende på Aker ”400000 unødige innleggelser til sykehus hvert år” Jan Emil Kristoffersen: Utposten nr. 7, 2010 Fortsatt i St. meld 47. Fare: Vi tror på dette og legger føringer som om dette er sant. Evidensen holder ikke ! 18

Akutt funksjonssvikt – hva er det Symptomene er så diffuse at innleggende lege ikke klarer å meddele: Klar diagnose Hvilke organ er affisert Hva slags plager har pasienten Kun – noe har skjedd akutt 19

Akutt funksjonssvikt 20 Diagnosis No AMI 12 Liver cirrhosis 1 Alcohol abuse 9 Liver failure Anaemia 3 Low back pain Angina Pectoris Lymphedema Aortic An Malignant melan 2 Arthritis Medication, abuse Atrial fibr Medication, sideeff AV-block Meningitis Bladder tumor Metastases Burns Metastases, liver Cancer, colon 4 Muscle trauma Cancer, liver Myelomatosis Cancer, laryng Non-Hodgkin' lymf. Cancer, breast Orthostatic hypot Cancer, u-tract Osteoporosis 7 Cancer, ovary Parkinson's disease 5 Cancer, lung Peptic ulcer Cerebral bl. Peritonitis Cholangitis PHP Verteb.fracture 8 Pneumonia 42 Constipation Polynevropathy Diagnosis No Chron obstr lung disease 8 Polymyalgia rheumatica 2 Dehydration 10 Renal failure 13 Delirium Nephrolithiasis Dementia 21 Septicemia Depression Sinusitis 1 Diabetes mell 5 Spinal stenosis Diarrhea Spondylitis Epilepsies Stroke, acute 9 Erysipelas Stroke, seq. Fractures 7 Sub dur haemorr Goat Tendinitis Guillain-Barre Tremor Heart failure 22 Ulc. colitis Hydrocephalus Ulcus oesafegus Hyponatriemia 3 Undernutrition Hypotension Upper lung inf 4 Hypothermia UTI 31 Intoxication Variceal bleeding Knee arthritis Vertigo Leg ulcer Vitamin deficiency 20 Mowe, 2005

Diagnoser 21 Mowe, 2005

Akutt funksjonssvikt – hva er det 22 Mowe, 2005

Akutt funksjonssvikt: Skjuler mange diagnoser Har lengre liggetid Ulik årsak over eller under 70 år Høy 1 års mortalitet Er dårligere enn gjennomsnittspasienten 23

Hvilken risiko velger man å ta – vil aldri kunne sikre seg mot dette Farlig avveiing: Unngå unødvendige innleggelser – hindrer nødvendige innleggelser Hvilken risiko velger man å ta – vil aldri kunne sikre seg mot dette Pasienten legges ikke inn Pasienten legges inn Pasienten må ikke legges inn OK Kostnad Pasienten skal legges inn Pasienten lider 24

Pasienter på KAD Utfordring Må ferdigbehandle pasienten Kan ikke forverre pasienten tilstand Må gi god behandling på de pasienter som behandles Må ikke la økonomi stå i veien for å sende pasienten videre Gode samarbeidsformer Skaffe seg fagpersonell 25

Hvordan registrere / måle at KAD har en positiv effekt? Færre innleggelser Bedre utkomme for pasienten Mindre kostnader til helse Bedre helse Øket levetid Pasienten behandles på rett omsorgsnivå 26

Overføring av midler og ressurser fra Ønskemål og Risiko… Overføring av midler og ressurser fra spesialisthelsetjenesten til primærhelse / kommunehelsetjenesten – men alt kommer fra den samme ”pott” Mest mulig helse ut av hver krone Mest mulig kroner ut av helsevesenet 27

Tiltak som vil være smarte for å få ”de riktige pasienter” Tidlig intervensjon der man vet ting vil fallere Rullerende tilbud hos kronikere som man vet blir dårlige med jevne mellomrom Forebyggende aspekter Standardiserte behandlingsplaner som vil sikre god behandling God avtaler med sykehjem Behandle – ikke behandle 28

Retningslinjer for innleggelser: Skal – skal ikke Andre smarte tiltak… Retningslinjer for innleggelser: Skal – skal ikke Hospiteringsordninger Samhandlende IKT Samarbeid med spesialisthelsetjenesten Undervisning og forskning 29

God logistikk… Sykehjem + + Sykehus Bolig Legevakt KAD Hvor skal den akutte syke ivaretas? Bolig Legevakt KAD 30

Dersom pasientene blir akutt dårlige Tilstrekkelig kompetanse til å behandle Tilstrekkelig kompetanse til å stabilisere Systemer for rask videresending Forventninger og krav: Dette vil se ut som et sykehus, fhva blir Pasientenes forventninger Media Lovverket 31

KAD vil kunne ta mange av dagens sykehusinnleggelser Oppsummering KAD vil kunne ta mange av dagens sykehusinnleggelser Forutsetter ressurser (kompetanse, utstyr, undersøkelser) God systemer for pasientutvelgelse Ikke gå ut over pasientenes liv og helse Spennende sted for opplæring og utdanning 32