Jorunn Olstad: Sykepleier og gruppeleder ved inntaksposten Prosjekt for reduksjon av tvangsmidler ved akuttpsykiatrisk inntakspost, Lovisenberg Sykehus Anders Jacob: Psykolog ved akutteamet LDPS, fagstilling innen forskning ved akuttpsykiatrisk inntakspost Martin Veland: Avdelingsleder ved inntaksposten og master i psykososialt arbeid Jorunn Olstad: Sykepleier og gruppeleder ved inntaksposten 2014©

Bakgrunn Etter revisjon av eksisterende prosedyrer, ble det tydelig at det manglet noe mellom risikovurdering og håndtering av aggresjon Gjør vi noe systematisk for å forebygge aggresjon før den har funnet sted? Utarbeide noe helt nytt, eller sette god eksisterende praksis i system?

intensjon Reduksjon i bruk av tvangsmidler mot innlagte pasienter på akuttavdeling Redusere frekvens av mekaniske tvangsmidler Øke miljøterapeutisk kompetanse Benytte kompetansen til å: Forebygge aggressiv atferd Håndtere oppstått aggressiv atferd Redusere fremtidig aggressiv atferd Basere vår intervensjon på forskning, og erfaring/ utdanning i personalgruppen

Loven om psykisk helsevern (1999) § 4.8 Skiller mellom fire typer tvangsmidler som kan anvendes overfor pasienter i behandling for å forhindre betydelig skade på pasienten selv, på inventar eller skade mot andre personer: Mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet, herunder belter og remmer samt skadeforebyggende spesialklær Kortvarig anbringelse bak låst eller stengt dør uten personale til stede. Enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt. Kortvarig fastholding (fra 2007)

Hva er lempeligere midler?

Hva sier litteraturen om hva som reduserer tvang i avdeling? En usystematisk gjennomgang av relevant litteratur for prosjektet Gjennombruddsprosjektet, på oppdrag fra Den Norske Lægeforening og Statens helsetilsyn (2002). Björkdahl, A., Hansebo, G., & Palmstierna, T. (2013). The influence of staff training on the violence prevention and management climate in psychiatric inpatient units Effektiv holdningsendring på økt fokus rundt hva som gjør at pasienten handler aggressivt Kunskapssenteret, på oppdrag fra Norsk Psykologforening (2012). Omfattende litteraturgjennomgang: to studier inkludert Abderhalden (2008) Sveitsisk studie Van de Sande (2011) Nederlandsk studie

Hva sier litteraturen? (fortsatt) Bak, L., Zoffman, V., Sestoft, DM., Almvik, R., Brandt-Christensen, M. (2013). Mechanical Restraints in Psychiatry: Preventive Factors in Theory and Practice. A Danish-Norwegian Association Study Brukermedvirkning Gjennomgang av tvangsepisoder God fysisk plass på avdelingen

Oppsummering av litteratur Brukermedvirkning? (Bak et al.) Gjennomgang av tvangsepisoder? Fokus på hva som utløser aggresjon? (Björkdahl et al.) Tett oppfølging av personalgruppen? (Gjennombruddsprosjektet) Strukturerte skjema? (Abderhalden, Van de Sande) Generell holdningsendring? Paradigmeskifte?

Virkningsmekanismer? Intervensjon Reduksjon av liggetid Ikke-intervensjon Ingen endring ? Holdningsendringer?

Eksisterende prosedyrer V-risk og BVC Pasienter med potensial for utagering skal rutinemessig skåres på V-risk. Dersom V-risk indikerer fare, brukes BVC og kontinuerlig voldsrisikovurdering Kontinuerlig voldsrisikovurdering Dersom V-risk indikerer “moderat” eller “høy” voldsrisiko, skal kontinuerlig voldsrisikovurdering gjennomføres.

Prosess Vi ønsker å tematisere voldsproblematikk på en tidlig fase i innleggelsen Nyutviklet spørreskjema som samtalegenererende middel Intervju Om Vold (Av Martin Veland, 2012) Aggresjonsforebyggende samtale Brukermedvirkning Utvikle prosedyre for gjennomgang av episoder hvor tvangsmidler er anvendt Læringsutbytte Forbedring av rutiner Forankring i personal- og ledergruppe

Skriftlig informasjon om forestående samtale Nye prosedyrer Skriftlig informasjon om forestående samtale Intervju om vold Presentere nærstående konfliktsituasjoner og undersøke hvordan pasienten tror han vil reagere Tematisere konsekvenser av reaksjon og knytte dette til Intervju om vold Undersøke om pasienten er villig til å tenke alternativer til aggressiv atferd, og hvordan dette kan samarbeides om Tilrettelegge for samarbeid slik at pasienten kan mestre konfliktsituasjoner uten aggressiv atferd

Nye prosedyrer (fortsatt)

Aggresjonsforebyggende samtale Forebygge eskalerende atferd som kan resultere i et tvangsvedtak på et tidlig tidspunkt. Miljøterapeutisk samtale som aktivt involverer pasienten. Forutse krevende situasjoner som kan oppstå under innleggelsen Ønsker å bidra til at pasienten kan reflektere over egen atferd og evaluere egne handlingsalternativer.

Aggresjonsforebyggende samtale, eksempler (fortsatt) Den vanlige rutinen på sykehuset er at ingen får utgang det første døgnet etter man ble innlagt. Pasienter får vanligvis mulighet til å gå ut dagen etter, men dette vurderes ut fra pasientens tilstand. Utgang kan være en fin måte å avlede konflikter på Bruke avdelingens telefon til å ringe belkjente Besøk av bekjente på avdelingen Aktivisering i avdelingen (tegning, maling, brettspill) Utgang på balkong Tur i gymsal (etter klarering) Utgang med følge (etter klarering) Ingen utgang Tilbakeholding på tvangsparagraf - Orientering om regelverk og pasientrettigheter, og eventuelt gi bistand til utfylling av klage til kontrollkommisjonen dersom pasienten ønsker dette - Samtaler tematisert rundt årsak til tilbakeholding (bekymring over helsetilstand, bekymring fra pårørende) - Ved økende uro, foreta de-eskalerende samtaler - Minne om at ingen på sykehuset har interesse i å holde vedkommende på avdelingen lenger enn absolutt nødvendig

Nye prosedyrer (forstsatt) Psykoedukasjon Fokus på å gi pasienten innsikt i egen aktuell problematikk Tilstrebe miljøterapeutiske samtaler, og kun bruke tvangsmidler som siste utvei Trening av personalet Utvidelse av eksisterende samhandlingstrening, til å omfatte mer fokus på samtaleteknikk rettet mot krevende pasienter og situasjoner

Gjennomgang av data fra DIPS Systematisk undersøkelse av tidligere tvangsvedtak på avdelingen Generell deskripitiv statistikk Kjønn, alder, type vedtak, paragraf, tidspunkt, varighet mm. Beskrive pasientene som er involverte i tvangsepisoder Identifisering av gjengangere Undersøke forskjeller før og etter prosjektet er innført med slutningsstatistikk

Utfallsmål, før og etter implementering Antall tvangsvedtak? Type tvangsvedtak? Antall skademeldinger? Type skademeldinger? Personalets opplevelse av prosjektet og holdninger til tvangsbruk Staff Attitude to Coercion Scale (SACS)

Status og erfaringer så langt