Trender i prøvetall og prognose for fremtidige aktiviteter Tor J. Eide Årsmøtet 2005

Statens helsetilsyn opprettet i 1997 et utvalg som fikk til oppgave å analysere patologifagets utfordringer i henhold til oppgaver og bemanning og komme med forslag hvilke tiltak som burde iverksettes. I denne sammenheng ble det foretatt en tidstrend analyse av de endringer som hadde funnet sted innenfor de sentrale områder av fagets aktiviteter fra 1977 til 1997.På denne bakgrunn ble det laget prognoser for de kommende år. Denne presentasjonen har til oppgave å undersøke hvorvidt prognosene i 1997/98 har blitt innfridd og hvilke konsekvenser dette har hatt og vil kunne få for det norske helsevesen. Patologifaget i det norske helsevesen

HISTOLOGI I 1977 var det totale prøvevolum av vevs-undersøkelser ca I løpet av vel 20 år steg dette med nesten 120% til litt under pasientundersøkelser per år. Dette svarer til en årlig økning på gjennomsnittlig 6%. Mens regionsykehusavdelingene hadde en andel på 68,4% av alle vevsundersøkelser i 1977 var denne andelen redusert til 44,6% i For sentralsykehusene og de private laboratoriene har andelene øket fra 1977 til 1997.

CYTOLOGI I 1977 var det totale antall celleundersøkelser ca Dette økte til i 1987 og til i I 1977 hadde regionsykehusene en høy andel av alle celleundersøkelser (64,9%). Dette ble redusert til 37,7 % i For sentralsykehusene økte denne andelen fra 9,0 % i 1977 til 33,7 % i Andelen for de private laboratoriene var i ,1%. Denne andelen økte til 32,9% i 1987 for så å falle noe til 28,6% i 1997.

Antall obdukjsoner på Regionssykehus Patologiavdeling Tromsø (RiTø) Trondheim (RiT) Haukeland sykehus, Ullevål sykehus,(1976) Radiumhospitalet Rikshospitalet Total

Antall obduksjoner på andre sykehus Patologiavdeling Nordland sentralsykehus, Bodø08480 Fylkessjukehuset i Molde Sentralsjukehuset i M&R, Ålesund04645 Sentrals.h. i Rogaland, Stavanger Vest-Agder sentrals.h., Kr.sand Telemark sentrals.h., Skien Vestfold sentrals.h., Tønsberg06159 Buskerud sentrals.h., Drammen Lillehammer fylkes.h., L.hammer Sentrals.h..i Akershus, Lørenskog Østfold sentrals.h., Fredrikstad Aker sykehus, Oslo Total

Kommentar obduksjoner I 1977 ble det foretatt 5740 sykehusobduksjoner på patologiavdelinger på norske regions- og sentralsykehus. Dette tallet hadde i 1997 falt til Det var en reduksjon både på regionsykehusene og sentralsykehusene, men reduksjonen har vært størst på regionsykehusene (3827 til 2055) og noe mindre på sentralsykehusene (1913 til 1582). Mens regionsykehusandelen i 1977 var 2/3 av alle sykehusobduksjoner, var den i 1997 sunket til 56,5%. Antall rettsmedisinske obduksjoner i 1997 var Således ble det totalt obdusert 5725 individer i 1997, hvilket er 12,8% av alle som døde (44.595) i 1997.

Sannsynlige utviklingstendenser i patologifaget fremsatt i Fortsatt økning av vevsundersøkelser på 3-4% hvert år inn i neste årtusen (basert på statistikk for siste 20 år) 2.Reduksjon i antallet celleprøver fra livmorhalsen 3.Mer bruk av punksjonscytologi; poliklinisk og på inneliggende pasienter 4.Fortsatt reduksjon i antall obduksjoner 5.Større grad av sentralisering av rettsmedisinske obduksjoner 6.Betydelig økning av spesialundersøkelser (immunteknikker og molekylærgenetikk) som ikke vil erstatte, men supplere nåværende undersøkelsemetoder 7.Større krav til kvalitetssikring 8.Mer automatisering av tekniske prosedyrer medfører større utstyrsinvesteringer i fremtiden 9.Det kan bli et økende ønske om akkreditering av laboratorier, bl.a. av konkurransemissige forhold. 10.Større funksjonsfordeling mellom universitetsklinikker og sentralsykehusavdelinger i patologi

Sannsynlige utviklingstendenser i patologifaget fremsatt i Etablering av flere kompetansesentre innen den spesialiserte somatiske helsetjeneste som vil ha betydning for oppgavefordeling i patologi 2.Større grad av subspesialisering og seksjonering på regionsykehusene 3.Større grad av funksjonsfordeling blant patologene på sentralsykehusene (feks. Cytolog 4.Konkurranseutsettelse av helsetjenester (jfr bystyrevedtak i Oslo) vil innvirke på bruk av offentlige og private patologiinstitusjoner 5.Forbedring av IT-strukturen på sykehus- og patologiavdelingene med elektronisk prøvesvarformidling og intranett 6.Innføring av telepatologi for undervisning og konsultasjon med elektroniske nettverksløsninge.

Oppfølging av rapporten På bakgrunn av tall innsamlet av Den norske patologforening i perioden frem til 2004 ble det foretatt en sammenligning med tall fra perioden og perioden frem til 2004.

Histologi Univ.sh Andre sykehus Private Total Gj.snitt årlig øking5,00 %4,10 %1,50 % Kommentar: Fra 1997 til 2004 har det vært en beskjeden økning av antall vevsprøver på universitetssykehusene (4,4% eller 0,6% hvert år), mens det har vært en fortsatt markert økning på ”andre sykehus”(22,5% eller 3,2% årlig). Private patologiavdelinger har hatt en stagnasjon i prøvetall fra 1997 til Totalt er stigningstakten i bruk av vevsprøveundersøkelser vesentlig redusert i forhold til perioden

Cytologi Univ.sh Andre sh Private Total Gj.snii årlig endring4,50 %0,13 %-0,90 % Kommentar: Totalt er det registrert en nedgang på over cytologiske prøver fra 1997 til Det har i sammen periode vært en økning på ca prøver på sykehus utenom universitetssykehus, mens private laboratorier og universitetssykehus har til sammen hatt en nedgang på ca prøver. Kombinasjonen av redusert forbruk av cytologitjenester og overføringer mellom sykehus og private laboratorier er forklaringen på de endringer som har funnet sted.

Punksjonscytologi Univ.sh* Andre sh** Private Total * Ingen registrering på Haukeland i perioden , **Ingen registrering på Telemark i hele perioden Kommentar: I perioden har det vært en moderat økning av antallet punksjons-cytologiske prøver. Økingen har funnet sted på universitetsykehus og på andre sykehus, mens private laboratorier har hatt en betydelig reduksjon i prøvetall.

Eksfoliativ cytologi Univ.sh* Andre sh** Private Total * Ingen registrering på Haukeland i perioden **Ingen registrering på Telemark i hele perioden Kommentar: For eksfoliativ cytologi annet enn cervix-cytologi har det vært en ujevn prøvetallsregistrering gjennom perioden som i noen grad kan skyldes registreringsfeil og/eller rapporteringsfeil. Tar man utgangspunkt i 2000 har det vært en økning fem til 2004, men dersom man tar utgangspunkt i 2001 har det vært et lite fall.

Sykehusobduksjoner Univ.sh Andre sh Total Gj.snitt årlig reduksjon-1,53 %-2,61 %-2,75 % Kommentarer: Fallet i sykehusobduksjoner har fortsatt fra 1997 til 2004 og har i denne perioden vært på ca 2% per år. Fallet i obdukjsoner er størst på universitetssykehus og noe mindre på andre sykehus.

Sykehusobduksjoner * Univ.sh Andre sh Total * Estimerte helårs tall basert på registrering per Kommentarer: 1.april 2004 ble det innført nye forskrifter til obduksjon som krever informert samtykke fra pårørende. Det har vært en frykt for at de nye forskriftene skulle ytterligere redusere obduksjonsantallet. Til tross for en nedadgående kurve er det ikke grunnlag for å konkludere at forskriftene har bidradd til en ytterligere negativ effekt på obduksjonsantallet. En lengre oppfølgingsperiode er nødvendig for å analysere en mulig effekt.

Rettsmedisinske obduksjoner * Univ.sh** Andre sh Total * Estimerte helårstall basert på registrering per ** Univ.sh er RMI, Gades Institutt, St. Olav, UNN Kommentarer: I perioden har det vært en reduksjon på vel 200 rettsmedisinske obduksjoner. Den prosentvise reduksjonen er størst på andre sykehus hvor det i samme periode har vært en reduksjon i antall sykehusavdelinger som utfører rettsmedisinske obduksjoner. Det er kun 3% av alle rettsmedisinske obduksjoner som utføres utenom universitetssykehus og Stavanger sykehus.

Immunhistokjemi Total Kommentar: Det har vært en betydelig økning i bruk av immunundersøkelser gjennom perioden.

Konklusjoner Økning i antall vevsundersøkelser har avtatt de siste 7 år og har nå en årlig økning på 1,5% mot 4-5% i hele 20-årsperioden frem til slutten av 1990 tallet. Årsaken til dette fallet i årlig øking er sikkert grunnet i flere forhold. Det er rimelig å anta at antallet vevsundersøkelser vil stabilisere seg i løpet av de neste årene gitt at det ikke settes i gang store befolkningsundersøkelser (f.eks colorectal cancer og prostata cancer). I perioden fra 1997 til 2004 har prøvetallet innenfor cytologi blitt redusert med over prøver. Dette skyldes reduksjon i antallet cervix-cytologiske prøver som igjen bekrefter effekten av organisert screening. En meget moderat økning av punksjonscytologiske undersøkelser er delvis blitt kompensert med meget beskjedne endringer i eksfoliativ cytologi (annet enn cervix-cytologi). Fremtidig bruk av cervix-cytologi må sees på i sammenheng med HPV testing. I løpet av 5-10 år er det mulig at HPV testing vil være primær- screening og cytologi sekundærscreening. Dette vil ha en betydelig effekt på redusert bruk av cervix-cytologi.

Konklusjoner, forts. Antallet sykehusobduksjoner i 2004 er temmelig nøyaktig halvert i forhold til Trenden har vært jevnt fallende over hele perioden. 1.april 2004 kom det nye forskrifter om krav om informativt samtykke for utførelse av obduksjoner. Tallene for 2004 og inntil tilsier ingen dramatisk negativ effekt på obduksjonsantallet utover de trender som allerede er beskrevet. Det er imidlertid for tidlig å komme med en for bastant konklusjon etter kun ett år etter nye forskrifter. Forutsetter man en reduksjon på ca 2-3 % hvert år fremover vil frekvensen av sykehusobduksjoner være under 5% i Antallet rettsmedisinske obdukjsoner er redusert med 11 % fra 2000 til Det har skjedd en større grad av sentralisering av rettsmedisinske obduksjoner ved at antallet patologiavdelinger som obduserer rettsmedisinske kasus er redusert. Antall rettsmedisinske obduksjoner utenom universitetsavdelingene og RMI i Oslo utgjør kun ca 3%.

Konklusjoner, forts. Det er observert en nærmest dobling av antallet immun- undersøkelser de siste 5 år til tross for en relativ beskjeden tilvekst av vevsprøver. Dette kan forklares ved større grad av automatisering og utvidet indikasjonsområde parallelt med et utvidet repertoar av antistoffer. Tilsvarende har også antallet gen- undersøkelser økt. På bakgrunn av Norsk kreftplan hvor krav om kvalitetssikring av diagnoser ble fremsatt har Kvalitetsutvalget i Den norske patologforening foreslått innført dobbelsignatur på maligne diagnoser. Åtte avdelinger har innført dette. De som ikke har innført denne ordningen begrunner det med at utstrakt kvalitetsarbeid for øvrig med bl.a. hyppige møter med kliniske avdelinger og interne kontrollmekanismer som fanger opp falske positive prøver. Blokkuttak fra den enkelte pasientprøven har økt de siste årene selv om prøvetallet ikke har økt tilsvarende. Dette må sees i sammenheng med økte kvalitetskrav med bl.a. innføring av mal-bruk i prosedyrer og besvarelse av operasjonspreparater.

Konklusjoner, forts. Mens universitetssykehus og private aktører samlet har ett fall eller en beskjeden økning i sine prøvetall har gruppen av andre sykehus hatt en markert øking innen cytologi og histologi. Noe av dette skyldes overføringer av prøver fra private laboratorier og universitetssykehus til de tidligere sentralsykehus som følge av ”eierskap” til disse prøvene og noe kan skyldes at potensialet for økning av prøver i befolkningen i større grad fanges opp av sykehus med stort nærområde.

Avsluttende kommentarer og fremtidsscenarier 1.Med fortsatt fallende obduksjonstall vil det trolig ikke bli utført sykehusobduksjoner i Norge i 2050! 2.Faget patologi vil fortsatt kreve opprettholdelse av høy kompetanse i cytologi og histologi, men vil måtte innstille seg på et ytterligere fall i cervix-cytologiske prøver og en stabilisering antallet av histologiske pasientprøver samtidig med en ytterligere spesialisering med mer bruk av spesialundersøkelser (særlig immunteknikker og gen-analyser). 3.Fremtidig organisering av helsevesenet herunder eierskapsmodeller og funksjonsfordeling mellom helseforetak vil kunne få store konsekvenser for funksjonsgrunnlaget for den enkelte patologiavdeling og for fremtidig organisering av spesialistutdanningen. Dette vil kreve etablering av overordnet styring av patologifaget regionalt og nasjonalt for til enhver tid å gi befolkningen et best mulig tilbud av patologitjenester.