Oslo kommune Sykehjemsetaten Rehabilitering nytter – Erfaringer fra Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter v/ institusjonssjef Birgit Busch Søyland og avdelingssykepleier Robert Bergheim

Innhold Bakgrunn Organisering Ansvarsgruppe Personlig koordinator Rehabiliteringsplan Interne og eksterne møter Samarbeidspartnere

Bakgrunn SYEs hovedmål og prioriteringer Tiltak 2010: Bedre utnyttelse og styring av sykehjemskapasiteten Økt grad av differensiering og spesialisering Helhetlig styring og fleksibilitet Utvikle tjenester av god kvalitet Tiltak 2010: Øke rehab. plasser fra 42 til 112 begrenset til syv institusjoner Veiledende standard for bemanning alle faggrupper Innføre helhetlig, elektronisk kvalitetssystem Opprettholde en-bloc-bestilling

Bakgrunn Myndighetskrav – bl.a. - St. meld. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid Krav til innhold og kvalitet - SYEs beskrivelse av innhold og kvalitet i korttids- og rehab. tilbudet (til godkjenning i Oslo kommune) - SYEs helhetlige, elektroniske kvalitetssystem Systematisk og målrettet tverrfaglig fagutvikling - utvikle felles rutiner - faglig forum for rehabilitering

Kingosgate bo- og rehabiliteringssenter Framdriftsplan: 54 senger fra 01.09.2010 32 rehabiliteringsplasser 12 korttidsplasser 10 langtidsplasser 10 dagsenterplasser

Organisering Ansvarsgruppe (AG) Personlig koordinator (PK) Rehabiliteringsplan (RP) Tverrfaglige møter

Ansvarsgruppe (AG) En tett samarbeidende gruppe som er tverrfaglig sammensatt Består av ergoterapeut, fysioterapeut, sykepleier og/eller hjelpepleier Personlig koordinator (PK) tar ansvar for det første møtet i AG, deretter tilstrebes hyppig og uformell kontakt i AG AG overtar ansvaret til PK ved fravær AG møter forberedt til tverrfaglige møter

Personlig koordinator (PK) Sentrale oppgaver: PK-samtale/målsamtale (innen tre dager) Avklare livskvalitetsmål Rehabiliteringsplan (RP) Planlegge nettverksmøte og hjemmebesøk Forberede tilbakemelding til tverrfaglig møte Planlegge hjemreise Fortløpende kontakt og samtaler med pasient og pårørende Bruke sjekkliste for PK

Personlig koordinator Erfaringer: Pasienten kan ikke samarbeide (f eks ved akutt forvirring, kognitiv svikt, o. l.) eller er ikke motivert for egentrening Pasienten forventer service Pasienten har ingen pårørende Uenighet om mål pasient/pårørende Pasienten har ikke noe mål, eller sier de vil på sykehjem

Rehabiliteringsplan (RP) Det utarbeides en RP (= plan for oppholdet) Pasienten deltar aktivt i utarbeidelsen av RP, pasienten ansvarliggjøres RP tar alltid utgangspunkt i pasientens mål RP bruker pasientens ord og uttrykk

Rehabiliteringsplan (RP) Oppdateres forløpende Original oppbevares alltid hos pasienten Tilgjengelig for alle som skal hjelpe pasienten Viktig: Ikke ansvarliggjøre andre rundt pasienten til å gjennomføre tiltak uten avklaring

Rehabiliteringsplan (RP)

Organisering Interne og eksterne møter Internt Tverrfaglig møte Fagmøter Eksternt Bestillerkontor Nettverksmøte/ pårørendemøte Sykehus

Samarbeidspartnere Bestillerkontor Fastlege Hjemmetjeneste Sykehus Pårørende Sosionomer Hjelpemiddelfirmaer Hjelpemiddelsentralen Høgskolen i Oslo Logoped Ortopeditekniker