Ny sykepleierrolle som en konsekvens av endringer i helsetjenesten? Kommunehelsetjenesten – en spennende men lite anerkjent og beskrevet arbeidsarena! Ny sykepleierrolle som en konsekvens av endringer i helsetjenesten? Gro Næss 2010
Forelesningens innhold Strukturelle endringer i helsetjenesten, en ny rolle for sykepleiere i kommunehelsetjenesten? En voksende pasientgruppe med spesielle behov gir store utfordringer for sykepleiere Praksisnær forskning – en nødvendighet for å dokumentere sykepleie som egen disiplin Gro Næss 2010
Nye pasientsituasjoner Pasientsituasjoner genererer oppgaver, som igjen gir behov for ansvarsfordeling, rutiner og kompetanse Gro Næss 2010
Helsehjelp Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell Gro Næss 2010
Eldrebølgen og dens konsekvenser (kilde statistisk sentralbyrå) Årstall 2008 2030 2050 Antall 80 år og over 219 000 318 000 501 000 Behov plasser for heldøgns Pleie og omsorg 55 000 79 500 125 250 Behov årsverk i pleie- og omsorgstjenestene 115 000 165 400 260 000 Gro Næss 2010
Legene har langt på vei meldt seg ut av eldreomsorgen De eldre har flere kroniske sykdommer som går på tvers av spesialitetsgrenene De eldre er langsomme, krever tid og egner seg ikke for kjappe konsultasjoner Sykepleierne har overtatt meget av ansvaret for eldreomsorgen! Petter Hjort 2010 Gro Næss 2010
En stor gruppe svært syke pasienter bor hjemme Skrøpelige eldre bor i økende grad hjemme De har gjennomsnittlig 6 aktive diagnoser De bruker gjennomsnittlig 10 medikamenter Gro Næss 2010
Møt fru Olsen på 90+ Bor alene, ingen barn Hennes hverdag preges av symptomer og konsekvenser av følgende sykdommer: Hypertensjon, angina, hjerteinfarkt, hjertesvikt, lungefibrose, diabetes, urinsyregikt, osteoporose, gjentatte frakturer etter fall, ulcerøs colitt, leddgikt, hyppige pneumonier og angst Hun sliter i tillegg med vekttap og liten matlyst Gro Næss 2010
Medikamentell behandling Albyl E Oxis Metoprolol Sarotex Ramipril Alopam Imdur Flunipam Burinex Fentanyl Depot Calcium Lactulose Alendronat Livostin Folsyre Nexium Simavastin Panodil Prednisolon Imacillin Atrovent Allopur 22 medisiner Gro Næss 2010
Polyfarmasi Legemidler gir sterkere effekt hos eldre Eldre får oftere bivirkninger som sjelden sees hos yngre Bivirkninger kan være lite uttalte og ha et mer diffust og uspesifikt uttrykk hos eldre Endret adferd eller endring i evne til å utføre dagliglivets aktiviteter kan skyldes legemiddelbivirkning eller endringer i legemiddelregime. Gro Næss 2010
Vanlige legemiddelbivirkninger Svekket kognisjon og forvirring Hjertebank Svimmelhet, ortostatisme og fall Dehydrering, hypotensjon og fall Magesår og dypepsi Urinretensjon, obstipasjon Konstant tretthet Gro Næss 2010
Legemiddelinteraksjoner Bruk av mange legemidler samtidig øker faren for at de forsterker eller hemmer effekten av hverandre Risikoen for interaksjoner er nært knyttet til høy alder, nedsatt hjerte- lever eller nyre funksjon og sees ofte hos eldre Gro Næss 2010
En oppgave ingen ivaretar, men alle tror at noen gjør? Oppfølging og vurdering av iverksatt medisinsk behandling hos hjemme- boende eldre En oppgave ingen ivaretar, men alle tror at noen gjør? Gro Næss 2010
Omsorgssektoren versus sykehussektoren I 2008 ble det utført over 121 000 årsverk i omsorgstjenestene. Målt i antall årsverk er den kommunale omsorgssektoren i dag større enn sykehussektoren. Gro Næss 2010
Flere trenger kommunal helsehjelp Årsverksinnsatsen i både institusjoner og hjemmetjenester har økt betydelig de siste årene. Dette gjenspeiler på samme måte som utviklingen i antall tjenestemottakere, at kommunenes oppgaver har økt som et resultat av flere innbyggere over 80 år og nye grupper av tjenestemottakere. + kortere liggetid i sykehus! Gro Næss 2010
Grunnstruktur i helsetjenesten . Gro Næss 2010
Fastlegen Fastlegen er pasientens viktigste og oftest første kontakt inn mot helsetjenestene. På dagtid har fastlegen ansvaret for nødvendige allmennlegetjenester til personer på sin liste. Dette omfatter også øyeblikkelig hjelp. Fastlegen samarbeider dessuten med de øvrige tjenestene innen primærhelsetjenesten ved behov for slikt samarbeid når det gjelder innbyggere på sin liste. Samarbeidet kan omfatte de hjemmebaserte tjenestene, sykehjem ved innleggelse og utskriving, helsestasjonene, den kommunale rusomsorgen mv. Fastlegen har en viktig rolle i å koordinere pasientens behov for medisinske tjenester. Gro Næss 2010
Helse og omsorgsdep sier: En eldre pasient med et kjent sykdomsbilde, som f. eks. får en forverring av en kjent tilstand som ikke krever sykehusinnleggelse, kan ha nytte av et opphold ved et en sykestue eller et sykehjem, der man er spesielt utrustet for å ta mot disse pasientene. - realisme?? Gro Næss 2010
Fra forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunene fra 1984… Kommunens lovbestemte sykepleietjeneste omfatter oppgaver innenfor forebyggende helsearbeid med spesiell vekt på opplysende og rådgivende virksomhet samt kurativ behandling og pleie, opptrening og rene pleiefunksjoner. § 4. Ansvar for kontakt med lege Leder for hjemmesykepleien skal medvirke til at den enkelte pasient får nødvendig legetilsyn. Gro Næss 2010
Legemiddelhåndtering Legemiddelhåndtering: Enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er rekvirert til det er utdelt. Utdeling: Utdeling av legemiddel til pasient, administrering av legemiddel som pasienten ikke kan administrere selv, overvåkning av legemiddelinntak og observasjon av eventuelle umiddelbare reaksjoner på tilført legemiddel. Gro Næss 2010
Oppgaver som ikke inngår i legemiddelhåndtering Observasjon av kontraindikasjoner grunnet endringer i pasientens funksjonsnivå? Observasjon av virkninger/bivirkninger som ikke er umiddelbare? Gro Næss 2010
Har sykepleieren legemiddelkompetanse? Legemiddelkompetanse: Medisinsk- eller farmasifaglige kvalifikasjoner. Gro Næss 2010
Hvem er ansvarlig for legemiddelhåndteringen? § 4. Virksomhetsleders ansvar Virksomhetsleder er ansvarlig for at legemiddelhåndtering i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter. Når virksomhetsleder ikke selv har legemiddelkompetanse, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik kompetanse. Gro Næss 2010
Sykepleierens legemiddelkompetanse skal vurderes Virksomhetsleder skal sørge for at helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse utfører oppgaver innen legemiddelhåndtering på en forsvarlig måte. Helsepersonells kompetanse må vurderes individuelt ut fra vedkommendes formelle og reelle kvalifikasjoner, oppgavens art og den oppfølgning som gis. Gro Næss 2010
Vedtak gir ansvar Pasienten har selv ansvaret for egen legemiddelbruk og -håndtering, når denne ikke har inngått avtale eller fått et vedtak om hjemmesykepleie som omhandler legemiddelhåndtering. Gro Næss 2010
Også legens ansvar! Av merknadene til fastlegeforskriften § 7 går det frem at ansvaret for allmennlegetilbudet omfatter « ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling ». Dette inkluderer også pasientens legemiddelbruk. Det følger videre av fastlegeforskriften at fastlegen i tillegg har « ansvaret for personens journal med oppdatering av sykehistorie og bruk av legemidler ». Gro Næss 2010
Den gruppe pasienter som vil øke mest! Vi forventer en fordobling av pasienter i denne gruppen – er vi beredt????? Gro Næss 2010
Vi mangler kunnskap! The chronic multimorbidity in individual elderly people is rarely documented in its entirety in present medical records, neither as cross-sectional overview nor as longitudinal time-course of various health problems There is no existing gold standard to categorizing and assessing multimorbidity ( Akner 2009). Gro Næss 2010
Behov for hjelp- hva slags hjelp? Helsehjelp? Omsorgstjeneste? Pleietilbud? Gro Næss 2010
Hvem tar avgjørelser? Tabell 1: Hvilken yrkesgruppe opplever sykepleierne har størst innflytelse på valg av tiltak som skal gjennomføres for pasientene. Prosenter. N=292 (Førland 2005) Sykehus Sykehjem hjemmesykepleie Lege : 63 14 10 Sykepleier: 16 53 52 Gro Næss 2010
Hvem koordinerer tiltakene ifht pasienten? Tabell 2: Hvilken yrkesgruppe opplever sykepleierne har hovedansvaret for koordinering av tiltakene for pasientene. Prosenter. N=293 (Førland 2005) . Sykehus Sykehjem Hjemmesykepleie Lege: 17 1 2 Sykepleier: 70 86 80 Gro Næss 2010
Sykepleierens rolle og innflytelse Sykepleiernes innflytelse over det daglige pasientarbeidet, sett fra sykepleiernes egen synsvinkel, er ut fra vår empiri ulik i spesialisthelsetjenesten sammenlignet med kommunehelsetjenesten. Sykepleierrollen på sykehjem og i den hjemmebaserte omsorgen framstår som selvstendig og ledende, både med hensyn til innflytelse over valg av tiltak som skal gjennomføres for pasientene, og med hensyn til ansvar for koordinering av dette arbeidet (Førland 2005) . Gro Næss 2010
Oppgaver flyttes til kommune Når sykehusenes fokus og pasienttiltakene primært dreier seg om medisinsk utredning og behandling, og legeprofesjonen antas å ha den mest relevante kunnskapen i dette arbeidet, er det samtidig naturlig å betrakte legegruppen som den mest innflytelsesrike. Hva da når oppgaver flyttes fra sykehus til kommune? Gro Næss 2010
Fortsatt en sannhet? Kommunehelsetjenesten representert ved sykehjem og hjemmebaserte tjenester er organisasjoner med et helt annet fokus enn sykehusene. Vel utføres det medisinske tiltak, men disse er delvissidestilt og delvis underordnet virksomhetens hovedfokus og kjernevirksomhet knyttet til hjelp og tilrettelegging av botilbud, dagliglivets funksjoner, stell og andre grunnleggende behov (Christiansen, Abrahamsen, Karseth og Jensen 2005). Gro Næss 2010
Hva trenger pasienten hjelp til? Observasjon og vurdering av funksjonssvikt som følge av multimorbiditet Spesiell observasjon ifht iverksatt medisinsk behandling med hensyn til at hun er gammel Spesiell observasjon knyttet til polyfarmasi Hjelp knyttet til ivaretakelse av grunnleggende behov på flere funksjonsområder Gro Næss 2010
Hva får denne pasientgruppen oftest hjelp til i dag? Administrering av medikamenter via multidosepakke Hjelp til personlig hygiene morgen og kveld Hjelp til ernæring Gro Næss 2010
En usynlig oppgave? Hvor kan vi se at kommunehelsetjenesten har tatt ansvar for oppfølging og vurdering av medisinsk behandling og helsetilstand? I vedtakene om helsehjelp? Gro Næss 2010
Hva skyldes usynligheten? Systemsvikt? Ansvarspulverisering? Behov for nye rutiner og verktøy? Behov for kompetanseheving? Gro Næss 2010
Helsetilsynet har startet tilsyn ifht denne pasientgruppen Bydelen sikrer ikke forsvarlig medisinsk oppfølging og legemiddelhåndtering ved medikamentell behandling av pasienter i hjemmesykepleien (Tilsyn Oslo 01.12.09) Gro Næss 2010
Hva finner man ved tilsyn? 5 - Funn: Avvik 1 Kommunen sikrer ikke forsvarlig medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien til pasienter som får medikamentell behandling. Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 6-3, legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4, 5 og 7, internkontrollforskriften §4 og kvalitetsforskriften §3. Gro Næss 2010
Kommunal helsehjelp under tilsyn 4 - Hva tilsynet omfattet - Medisinsk oppfølging i hjemmesykepleien- Samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen- Legemiddelbehandling, herunder legemiddelhåndtering Gro Næss 2010
Hvor svikter det? Det er ikke etablert faste rutiner for samarbeid mellom fastlegen og hjemmesykepleien. Det opplyses at helsepersonell tar kontakt ved behov, men det er opp til hver enkelt hvordan dette gjøres. Det innhentes ikke rutinemessig informasjon fra fastlegen om behandlingen pasientene skal ha. Bydelen har ikke rutiner som sikrer at fastlegen til en hver tid får informasjon om legemidler som er forordnet av andre enn fastlegen, eller andre endringer i forordninger av medisiner som pasienten står på (insulin, eventuellmedisin). Gro Næss 2010
Hvor svikter det (2) Begrunnelser (indikasjoner) for legemiddelbehandlingen er ikke alltid kjent for personellet, og det er ikke alltid skrevet på medisinkortet eller i Gerica. Bydelen har mangelfulle prosedyrer for hvordan pasientene skal sikres nødvendig medisinsk oppfølging når uforutsette hendelser oppstår. Gro Næss 2010
En ny rolle for sykepleieren? Våre sykeste eldre bor i økende grad hjemme og mottar hjemmesykepleie. Hva gjør det med sykepleierens rolle og ansvar? Gro Næss 2010
En helsefaglig utfordring pga: Symptomfattigdom Sviktende organfunksjon Multimorbiditet Polyfarmasi Gro Næss 2010
Konsekvenser for pasienten? Ytterligere funksjonssvikt pga Overdosering av medisiner Bivirkninger av medisiner Legemiddel-interaksjoner Multimorbiditet og polyfarmasi gir endret symptombilde – vanskelig å tolke endringer Gro Næss 2010
Et eksempel Pasienten har tilfredsstillende hjertefunksjon: Utvikler hjertesvikt pga behandling med antiinflammatorisk legemiddel som påvirker salt- og væskeutskillelsen gjennom dårlig nyrefunksjon Hvem observerer det som skjer? Gro Næss 2010
Funksjonssvikt – har pasienten fått en ny sykdom? Symptombildet er sjelden typisk, ofte ser man bare at pasienten faller eller har blitt inkontinent Gro Næss 2010
Risikopasienter Høy alder Nylig utskrevet fra sykehus Bevegelsesproblemer Tretthet Falltendens Depresjon Polyfarmasi Gro Næss 2010
Kortere liggetid for pasienter over 80 år I Oslo er liggetiden for pasienter over 80 år halvert de fem siste årene. Konsekvenser for kommunehelsetjenesten? Gro Næss 2010
Legedekning i hjemmesykepleie? I sykehus 1.9 seng pr årsverk I sykehjem 120 senger pr årsverk (Kersten, Ruts og Wyller 2009) Hjemmesykepleie? Gro Næss 2010
Hver femte innleggelse i sykehus skyldes legemiddelrelaterte problem Ved funksjonssvikt kan legemidler være en bakom liggende faktor ved forverring i funksjonsnivå pga bivirkninger og interaksjoner Gro Næss 2010
Hvem følger med….. Hva gjør fastlegen? Hva gjør hjemmesykepleien? Hva gjør de sammen? Hva gjør spesialisthelsetjenesten? Gro Næss 2010
Hva sier legene? Fra evaluering av fastlegeordningen 2005 ”når det gjelder medisinbruk blant pasienter i hjemmesykepleien er det behov for bedre kommunikasjon. Det er påvist store avvik mellom fastlegenes lister over pasientenes faste medisiner og det som er anført på hjemmesykepleiens lister. Fastlegenes manglende oversikt over hvilke medisiner deres pasienter faktisk får, øker risikoen for feilmedisinering og bivirkninger” Gro Næss 2010
Samarbeid, et problem for hvem? Det var i første rekke samarbeidspartnerne, ikke legene, som oppfattet samarbeidet problematisk En del sykepleiere opplevde det som problematisk at deres tilbud var organisert etter bydeler, mens fastleger ble valgt fritt i hele byen. Dermed måtte sykepleierne samarbeide med et stort antall leger. Gro Næss 2010
Hvordan bruker kommunene sin styringsrett? Både fastlegene selv og deres samarbeidspartnere setter pris på at fastlegeordningen klart definerer hvem som har ansvar for hver enkelt pasient. Det er likevel et potensial for bedret samarbeid på flere nivå. Kommunale myndigheter er stort sett tilfreds med fastlegenes arbeid. De har små styringsambisjoner og få andre styringsredskaper enn dialog og samarbeid. Gro Næss 2010
Pågående prosjekt Hvilke behov for helsehjelp har skrøpelige hjemmeboende gamle? En studie med utforskende og beskrivende design En tverrfaglig studie gjennomført med undervisningssykehjemmet som spredningskanal 7 kommuner og Sykehuset i Vestfold inviteres til å delta med sykepleiere, leger, pasienter og pårørende Finansieres av NSF, helsedirektoratet og Høgskolen i Vestfold Veileder er professor Marit Kirkevold Gro Næss 2010
Funn Samarbeid mellom fastlege og hjemmetjenesten ser ut til å være lite systematisert. Samarbeid skjer som oftest ved behov, og i liten grad knyttet til systematisk oppfølging og vurdering av pasientens helsetilstand og medikamentelle behandling. Vanlige observasjoner som blodtrykk og vekt finnes eksempelvis ofte ikke dokumentert hos hjemmetjenesten, til tross for massiv hjertesykdom med avansert behandling og kjent underernæring. Gro Næss 2010
Nytt prosjekt Kvalitetssikring av medisinsk oppfølging og vurdering av syke hjemmeboende Vi vil se nærmere på hva som er nødvendige observasjoner og vurderinger i kommunehelsetjenesten i lys av vedtaket pasienten har om at hjemmesykepleien skal administrere medikamenter. Det er uklar forståelse av hvem som har hvilket ansvar i kommunene i forhold til medikamentell behandling og oppfølging av helsetilstand hos pasienter som mottar hjemmesykepleie. Vi ønsker å teste ut et verktøy og en modell for planlagt og systematisert oppfølging og vurdering av pasientens helsetilstand. Vi ser for oss et samarbeidsprosjekt i 12k mellom pleie- og omsorgstjenesten, fastleger, Undervisningstjenesten i Vestfold, Sykehuset i Vestfold og Høgskolen i Vestfold ( 12k 2009). Gro Næss 2010
Standardisert plan for oppfølging Plan for oppfølging av medisinsk behandling og vurdering av helsetilstand hos pasienter i samarbeid mellom hjemmesykepleie og fastlege. Skjemaet fylles ut av fastlegen og ansvarlig sykepleier. Hjemmesykepleie i …………………………………………kommune Ansvarlig sykepleier ……………………………………………….. Fastlege………………………………………………………………. Tidspunkt for avtaleinngåelse……………………………………… Samarbeid skal skje via telefonnr …………………………………. Tidspunkt for samvurdering ………………………………………. Gro Næss 2010
Standardisert plan for oppfølging (2) Pasientens navn og Fødselsnummer Kjente diagnoser: Medikamentell behandling kun preparatnavn (for fullstendig oversikt se medisinliste) Kjente konsekvenser og funksjonssvikt som følge av helsetilstand (kort redegjørelse) Nødvendige observasjoner og vurderinger m/Hyppighet: Respirasjon:Sirkulasjon:Eliminasjon:Ernæring:Smerte/velvære:Kognitiv funksjon:Gangfunksjon:Evt: Prøver som skal følges opp Dato Revurdert dato Gro Næss 2010
Standardisert plan for oppfølging (3) Vurderingssamtale mellom lege og sykepleier skal finne sted (hyppighet): Gjennomført samtaleDato: Plan for eventuell akutt endring med funksjonssvikt ifht kjente lidelserRevurdering Dato: Telefon/kontaktperson SIV:Navn: Tlf: Dato for evt. kontakt:Dato: Innlagt sykehus: Dato fra/til: Årsak: SignaturDato Gro Næss 2010
Veien videre…. Dokumentere og synliggjøre pasientsituasjoner i kommunehelsetjenesten Synliggjøre oppgaver som ivaretas av kommunehelsetjenesten Definere ansvarsfordeling knyttet til oppgaver som skal ivaretas Skape et nytt system for ivaretagelse av svært syke gamle pasienter i kommune Dokumentere behovet for og styrke kompetanse ifht denne pasientgruppen Gro Næss 2010
Veiene videre…. Sykepleiefaget må revitaliseres, vårt bidrag i helsetjenesten må synliggjøres! Sykepleie er bærebjelken i den kommunale helsetjenesten! Hva krever vi for å ivareta den rollen? Ansvarsdefinering og funksjonsbeskrivelser? Kompetanse? Lønn? Gro Næss 2010