Khat – en kunnskapsoppsummering Warsame Ali & Manmeet Kaur, NAKMI min.kaur@gmail.com

. Visjon for NAKMIs arbeid Mennesker med etnisk minoritetsbakgrunn i Norge skal kunne realisere sitt helse potensiale på lik linje med majoritets befolkningen GOD HELSE FOR ALLE

Overordnet mål for NAKMIs arbeid Å skape og formidle forskningsbasert kunnskap som kan fremme likeverdige helsetjenester for personer med minoritetsbakgrunn

Innhold Formål og metode Hva er khat? Helsemessige konsekvenser av khatbruk Behandlingstilbud i Norge og utlandet Anbefalinger

Formålet med oppsummeringen Et samarbeidsprosjekt mellom NAKMI og KORUS Å frembringe kunnskap om ulike sider av khatbruk Anbefalinger til behandlingsapparatet

Metode Litteratursøk med sortering Innsamling av relevant litteratur mellom 4. juli og 10. august 2012 Søket basert på ulike begrepskombinasjoner. For eksempel: Khat og psykisk helse; khatbruk og innvandrere; khatbruk i USA; khatbruk i Storbritannia, m.m.

Databasesøk PubMed Central Cochrane Library SveMed OVID Medline Mighealthnet Helsebiblioteket Google Scholar

Nasjonale Rapporter Helsedirektoratet SSB FHI NOVA NAKMI SIRUS KORUS Landsforbund mot stoffmisbruk Lovdata

Internasjonale Rapporter Verdenshelseorganisasjon Europeisk overvåkingssenter for narkotika og narkotikamisbruk (EONN) Advisory Council for Misuse of Drugs (ACMD), UK Home Office, UK National Institute of Health, USA Canadian Centre for Substance Abuse Australian Centre for Addiction Research + Diverse juridiske dokumenter om narkotika

Inklusjonskriterier

Eksklusjonskriterier

Hva er khat?

Catha edulis forssk – en definisjon En plante som tilhører spolebuksfamilien Ble artsbestemt av Peter Forsskål i 1775 på en ekspedisjonsreise til Jemen. Inneholder opptil 40 alkaloider, glykosider, gravesyre, aminosyrer, vitaminer B og C, jern og mineraler (1-3). Kalix, P. & Khan, I. (1984). Khat: an amphetamine-like plan material. Bulletin of the World Health Organisation, 62 (5): 681 –6. Al-Samarrie M., Khiabani, H. Z., & Opdal, M. S. (2012). Khat – et nytt rusmiddel i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen, 5, (127): 574 – 6. WHO (2006). Assessment of Khat (Catha edulis Forssk). Accessed from http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/4.4KhatCritReview.pdf 13

Catha edulis Forssk – forts. Kommer mest sannsynlig fra Etiopia Dyrkes hovedsakelig i Etiopia, Kenya og Jemen. Gror vilt også i Sør – Afrika, Uganda, Zimbabwe, Tanzania og Rwanda. Har mange navn, blant annet, ‘qat, tschat, catha, jimaa, miraa, murugu, Bushman’s tea, African Salad, Flower of Paradise, Abyssinian Tea, osv.’

Hvorfor studere khatbruk? - Europeisk overvåkningssenter for narkotika og narkotikamisbruk (EONN) estimerer at omlag 20 millioner invider bruker khat jevnlig Forskningen viser at khatbrukk er, så langt, et begrenset fenomon blant immigranter fra Afrikas Horn og Midt-Østen Viktig å studere khatbruk siden det for mange anses som et folkehelseproblem blant brukergruppen.

Khat studier Dyre- og menneskestudier viser at khat kan knyttes til Akkut psykose Depresjon Anoreksi Lavvekt hos nyfødte barn Mage- og tarmproblemer Høyt blodtrykk

Khatbruk er også hyppig blant invider som har flyktet fra krigsherjede områder Studier blant somaliske flyktninger i Storbritania viser at khatbruk er en risikofaktor for angst, depresjon og selvmordstanker Når dette er sagt vet man ikke om det er khatbruk som fører til disse problemene eller om helseproblemer fører til khatbruk.

Lite forskning gjort i Norge Man vet lite om hvor stor andel av den norske befolkningen bruker khat Vet lite om hvordan brukerer blir behandlet av det eksisterende helseapparatet

Litt farmakologi Tre biologisk isolerte psykoaktive virkestoffer: katinon, katin og norefedrin. Av disse er katinon og katin de viktigste. Alle tre tilhører alkaloidgruppen fenylpropylaminer. Katinon: Analog av amfetamin men halvparten så potent. 7 – 10 ganger sterkere enn katin.

Kjemisk struktur av amfetamin og katinon Cox, G. & Rampes, H. (2003). Adverse effects of khat: a review. APT , 9: 456 – 463. ©2003 by The Royal Collge of Psychiatrists

Bruk av khat Tygging: den vanligste måten å innta khat Ulik bruk men gjerne over flere timer (gj. 3 – 4 t) Svelger saften av khatbladene. Selve blader spyttes ut. Gravesyreinneholdet bestemmer smaken Yngre blader – rike på katinon, smaker søtere enn de eldre bladene.

Farmakokinetikk Absorpsjon av katinon og katin: hovedsakelig gjennom munnslimhinnen Noe katinon kan tas inn via tarmen. 1g ferske og unge blader: 1 mg katinon, 0.9 mg katin og 0.5 mg norefedrin. Katinon  norpseudoefedrin + norefedrin 90% utskylles i urinen Mindre enn 7% inntatt katinon elimineres i urinen

Farmakokinetikk forts. Kan finne spor av katinon i urinen opptil 1 døgn senere.

Helsemessige konsekvenser av khatbruk Mye av det vi vet om fysiologiske effekter av khatbruk kommer fra dyrestudier og kontrollerte labrotoriestudier blant friske, ikke-brukere Litteratursøket fant få studier som fokuserte på moderat og langvarig khatbruk I følge Cox & Rampes (2003) er det hovedsakelig katinonen som fører til avhengighet da den fungerer som forsterker i det sentrale nervesystemet

Helsemessige konsekvenser av khatbruk Blir da viktig å skille mellom khat som ferskvare og khat som er tørket. Forskningen tyder på at eldre blader er syrligere og tygges i kortere i perioder enn yngre blader før de spyttes ut. I enkelte land hvor khat kun transporteres som en tørket vare (enkelte delstater i Australia), vil khatbruk ha forskjellige helsemessige konsekvenser enn der hvor khat transporteres ferskt.

Helsemessige konsekvenser av khatbruk Siden khat innas oftest ved tygging og i sosiale sammenhenger, er det veldig vanskelig å avgjøre farmakokinetiske evner av denne planten Fleste studier som har prøvd å teste hvordan kroppen håndterer de mest kjente virkemidlene i khat har foregått i kliniske situasjoner Og oftest blant friske mennesker som aldri har tygget khat før eller brukt andre narkotiske stoffer

Effekter av khattygging Mye av litteraturen tyder på at rusen fra khat kan deles i to faser som følger etter hverandre Første fasen inkluderer følelsen av velvære og eufori Andre fasen preges av irritabilitet og mild hukommelsestap

Tabell 1: Oversikt over rusfaser og sinnstilstand hos khattyggere

Khat og psykisk helse Litteratursøket vårt viste at psykiatriske helseproblemer blir oftest rapportert i forbindelse med langvarig khatbruk Patel et al sin brukerundersøkelse blant somaliske khatbrukere i London, Birmingham og Sheffield tar opp ulike former for khatbruk Beskriver en slags ”cut-off” verdi hvoretter khatbruk fører til akutte eller kroniske helseproblemer

Khat og psykisk helse De som tygger khat i opptil 2.8 dager per uke rapporterer kun milde eller ingen helseproblemer De som tygger khat i opptil 3.8 dager per uke rapporterer vekttap og redusert matlyst Blant de som tygger khat i 4.1 eller mer dager per uke forekommer det hallusinasjoner

Khat og psykisk helse Warfa et al foretok en litteraturstudie hvor de oppsummerte den kausale assosiasjonen mellom khat og psykisk helse Delte opp funnene i to kategorier Kliniske kasustikker Epidemiologiske studier

Kasustikk De inkluderte kasustikkene viste en kausal relasjon mellom omfattende khatbruk og psykose eller psykotiske symptomer I de inkluderte kasustikkene ser man khatbruk som vesentlig for så å utvikle psykose og ikke omvendt Noen beskriver antipsykotika som den beste behandlingsmetoden for de psykiatriske symptomene relatert til khatbruk. Relaps kun i de tilfeller hvor pasienten begynner å bruke khat igjen

Epidemiologiske studier Andre gruppen i Warfa et al sin studie. Viser ingen kausal relasjon mellom khatbruk og psykiske lidelser Når dette er sagt, viser fire av de inkluderte studiene moderate eller omfattende psykiske helseproblemer blant khatbrukere som tygger over lange perioder

Odenwald et al viser at omfattende khatbruk kan føre til akutt psykoser dersom man begynner å tygge khat i en tidlig alder og ut lengre perioder i livet. Lignende studie av Dhadphale og Omolo viste ingen store forskjeller blant “moderate” khatbrukere og kontroller Større frekvens av psykiske lidelser blant “omfattende” brukere.

Begrensninger Warfa et al poengterer at selvom kliniske kasustikker gir nyttig innsikt i hvordan man kan behandle khatbrukere, er de ikke metodisk sterke nok til å påvise en kausal lenk mellom psykose og khatbruk Forfatterne mener også at det ikke er gjort gode nok studier for å vise om det faktisk finnes en reell assosiasjon mellom khatbruk og psykose

Begrensninger De fleste epidemiologiske studier er tversnittsstudier eller kasus-kontroll studier som ikke viser det helhetlige sykdomsbildet og prevalensen av akkut psykose blant brukerne. Viser kun en assosiasjon mellom omfattende khatbruk og psykose Omfattende psykose ikke godt nok definert

Begrensninger Trengs gode retningslinjer hvor “cut-off” punktet ligger når bruk blir misbruk Også gjort lite forskning på pre-eksisterende psykiske lidelser før påbegynt khatbruk Man kan si veldig lite om hvorvidt khatbruk fører til psykiske lidelser når vi ikke vet om brukere hadde underliggende psykiske problemer fra før

Begrensinger I følge Gundersen kommer mange av brukerne fra krigsherjede områder og har opplevd mange traumer Kan godt hende at disse mennesker bruker khat for å maskere underliggende problemer

Utfordringer blant khatbrukere I følge Patel et al beskrev langtidsbrukere khat som et slags sosialt lim, som gir brukerne en grunn til å være sammen med andre somaliere i eksil Virket som ensomhet var en av de største utfordringene informantene sto ovenfor Khatbruk gjør at dagene går fortere

Utfordringer blant khatbrukere Cox og Rampes skriver at langvarig khatbruk kan føre til tap av arbeidstid, fære økonomiske ressurser for å kjøpe khat, underernæring og arbeidsledighet blant brukere Faktorer som igjen kan ha store konsekvenser for både brukeren og hele familien Kalix et al skriver at opptil en tredjedel av inntekt kan gå til khatkjøp

Utfordringer blant khatbrukere Flere studier tyder på at siden menn tygger khat langt utover natten, kommer de hjem sent og sover gjennom dagen. Ikke tilstede i familiens hverdagsliv. Kan føre til skillsmisser og krangel Griffiths sin undersøkelse blant khatbrukere i London viser at blant de som har en omfattende khatbruk også røyker flere sigaretter per dag.

Konklusjon og anbefalinger til hjelpeapparatet - Gundersens undersøkelse blant khatbrukere i Norge viser at rundt 250 kjøper og bruker khat hver dag på Grønlandskafeen. Ytterligere 250 kjøper og bruker khat utenfor denne kafeen I Stor-Oslo Hvis man inkluderer andre byer er tallet rundt 1400

Konklusjon og anbefalinger til hjelpeapparatet Finnes ingen stor oversikt over hvor stort folkehelseproblem khat utgjør Gundersen poengterer at det globale samfunnet aldri har nådd enighet i synet på khat, og khat står oppført som en lovlig “grønnsak” i mange land

Konklusjon og anbefalinger til hjelpeapparatet Litteratursøket vårt viser ikke klare assosiasjoner mellom khatbruk og psykisk helse Vanskelig å vite om brukere hadde et pre-eksisterende psykiske problemer eller om de fikk det på grunn av khatbruk Derfor vanskelig å pålegge khaten all skylden for psykiske problemer blant brukere.

Konklusjon og anbefalinger til hjelpeapparatet Brukere kommer fra krigsherjede land og kan komme med traumer Psykiske problemer kan også oppstå i det nye landet med tanke på lang ventetid på asyl samt ensomhet og savn En del av disse vil ha psykiske problemer som behøver behandling både med og utenom khatbruk

Konklusjon og anbefalinger til hjelpeapparatet Klarere sykdomsbilde blant gruppen Screene khatbrukere samt ikke-brukere for å se prevalensen av psykiske problemer blant somaliere i Norge Vi argumenterer ikke for særintervensjon fra helsevesenet

Konklusjon og anbefalinger til hjelpeapparatet Kjenner til bivirkninger av stoffer som katinon og katin som er amfetamin-lignende stoffer, selvom den ikke er like sterk. Kan derfor behandles i en klinikk. Observere ulike komplikasjoner av omfattende khatbruk og så behandle disse klinisk uten særintervensjoner

Konklusjon og anbefalinger til hjelpeapparatet Men ikke nok å bare behandle symptomene av khatbruk Må ta tak i de underliggende problemene som Ensomhet PTSD Fremmedgjøring i nytt samfunn Arbeidsledighet

Konklusjon og anbefalinger til hjelpeapparatet I tillegg til klinisk behandling av fysiske problemer vil individer ha nytte av rådgivning og psykiatrisk behandling samt terapi Litteratursøkene viser at man ikke vet hvor stort omfanget av khatbruk er i Norge Blir viktig å kartlegge andelen av den norske befolkningen som bruker khat, og eventuelt andre hardere stoffer, før man sett i gang nye intervensjoner

Undersøkelsen Hva foregår i praksis? Key informants: Organisasjoner, fagfolk. Tøyen DPS. Brukernes oppfattning av responsen til helsesystemet. Fokusgrupper med en del fra den somaliske befolkningen delt etter tre grupper, som ser ut til å ha forskjellige meninger om khat Religion, kjønn og alder Se på behandlingssystemet og kliniske apparater.

TAKK FOR MEG!