Profesjonsetiske verdier i møte med virkeligheten Siri Tønnessen Førsteamanuensis, Høgskolen i Harstad

Disposisjon Begrepsavklaring Dilemma: Prioriteringer i hjemmesykepleien Hva jeg ønsket å undersøke og hvordan jeg gikk fram Presentasjon av funn og sentrale diskusjoner Oppsummering

Begrepsavklaring Hva er profesjonsetiske verdier? Hvilken virkelighet snakker vi om? Profesjon – vi snakker om yrkesutøvere i helse- og omsorgstjenestene Verdier: Uklart begrep, Det som fortjener anerkjennelse og respekt Hva som er godt eller ønskelig å ivareta I dag: - Betyr ofte noe som kan måles veies og graderes - Knyttet til menneskers subjektive oppfatning av hva som er godt, - Mindre opptatt av hva som er verdifullt i og for seg. Etiske verdier: - Opptatt av hva som er verdifullt i og for seg, Det som opprettholder liv og velvære, som frihet, selvbestemmelse, rettferdig fordeling, respekt, verdighet osv Profesjonsetiske verdier: Verdier som helsearbeidere er forventet å opprettholde og ivareta i møte med pasientene: Eks : Rettferdig fordeling av tjenester , Integritet, Verdighet, Respekt, Individuelle hensyn, Selvbestemmelse, Helhetlig ivaretakelse osv . Forsvarlige tjenester, omsorgsfull hjelp Virkeligheten: Mange sider Her: Helse – og omsorgstjenestene Med utgangspunkt i min avhandling om prioriteringer i hjemmesykepleien

Prioriteringer som dilemma Hjemmesykepleien skal yte nødvendig helsehjelp Pasientene skal få ivaretatt grunnleggende behov Tjenesten skal ivareta verdier som respekt, verdighet, pasientenes selvbestemmelsesrett osv Tjenestene skal fordeles rettferdig Ressursene er begrenset Prioriteringer er nødvendig Nødvendig helsehjelp: Forsvarlig og omsorgsfull hjelp. Tilfredsstillende og tilstrekkelig. Grunnleggende behov: Kvalitetsforskriften: trygghet, forutsigbarhet, søvn og hvile, ernæring, sosiale behov, aktiviteter Verdighetsforskriften: – tilby samtaler om eksistensielle spørsmål Rettferdig fordeling: Like tilfeller skal behandles likt, uavhengig av hvor du bor, status, rang, penger, ressurser, etnisitet osv Ressursene er begrenset: Tildeles en begrenset økonomiske ramme i form av stillingshjemler og vikarbudsjett Kreves Forsvarlige ressursbruk, dvs holde seg til rammen Prioriteringer nødvendig: Velge hvilke behov som skal ivaretas – hvilke tjenester som skal ytes og hvem som skal få Har ingen retningslinjer eller kriterier for prioriteringer av pleie- og omsorgstjenester Finnes lite om dette

Hva skjer når ressursene er begrenset? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Studiens hensikt Å få kunnskap om de vurderinger som ligger til grunn for sykepleiernes beslutninger om prioriteringer i hjemmesykepleien Å få kunnskap om pasientenes erfaring med det å være mottaker av hjemmesykepleie når sykepleierne må prioritere mellom pasienter og tjenester

Hvordan jeg gikk fram Kvalitative dybdeintervjuer: 17 sykepleiere 9 pasienter Rekruttert fra bydel i stor by, liten by og landkommune Hermeneutisk analyse og fortolkning Sykepleiere: Alder. 25 – 55 år Erfaring 1 ½ år – 35 15 kvinner – to menn Ulike ansvars og myndighetsområder for prioriteringer – noen for utredning noen for planlegging og andre for ivaretakelse i pasientenes hjem. Pasientene: Alder: 52-92 år Fått tjenester varierte fra noen hele livet til andre kun to siste år 7 kvinner og to menn Både tradisjonell organisering og bestiller utfører modell

Funn Rettferdig fordeling? Vanskelig å yte helhetlig omsorg og å ta individuelle hensyn Omsorg på andres premisser

1. Rettferdig fordeling? Sykepleiernes prioriteringer utfordrer rettferdig fordeling som grunnleggende verdi i hjemmesykepleien: Standhaftige og krevende pasienter prioriteres Forståelsesfulle og hjelpsomme pasienter nedprioriteres Urettferdig praksis 1. Standhaftige og krevende: De som kjemper, står på og krever sin rett. Kjenner systemet Får tildelt mer omfattende og oftere tjenester enn andre med tilsvarende behov. Får sjeldent rasjonert bort sine tjenester – får til tiden og det de har vedtak om. 2. Forståelsesfull og hjelpsomme: Når sykepleierne har det travet er de imøtekommende Disse pasientene må vente – får nesten daglig forsinkede tjenester. Pårørende «presses» til å yte tjenester og ivareta pasientenes behov. Pårørende kan måtte yte tjenester de egentlig ikke er kvalifisert til 3. Sykepleierne mener dette er urettferdig: Like tilfeller skal behandles likt – dvs få like mye. Men sykepleierne sparere tid og krefter på å la de sterke få. «Umulig å ivareta pasientenes legitime behov for tjenester. Vi er helt avhengig av pårørende skal det gå rundt»

1. Rettferdig fordeling? Problem: Tilfeldig fordeling av tjenester Avhengig av egne og/eller pårørendes ressurser for å få de tjenestene en har krav på De som krever – får mer, uten legitim grunn, og de andre får tilsvarende mindre – på deling

1. Rettferdig fordeling? Overordnet utfordring: Veien videre: Hjemmesykepleien har ikke nok tjenestekapasitet til at alle pasientene kan få de tjenestene de har krav på Veien videre: Hvilken betydning skal pårørende ha? Hva gjør vi med avstanden mellom ansvar, muligheten til å yte forsvarlige tjenester og en rettferdig fordeling? Studien identifiserer et politisk nedarvet dilemma: Sykepleierne skal på den ene side holde budsjettet og er samtidig pålagt å yte forsvarlige tjenester. Det er umulig hvis tjenesten samtidig skal fordeles rettferdig og uavhengig av behjelpelige pårørende Pårørende: Hvilken betydning skal de ha: - I beslutningsprosessen - Hva skal de yte av tjenester?

2. Helhetlig tilnærming og individuelle hensyn Hjemmesykepleiens organisering og juridiske enkeltvedtak har normativ betydning og medfører at viktige verdier i relasjonen mellom sykepleier og pasient trues: Knapphet på tid begrenser en helhetlig tilnærming til pasientene Juridiske enkeltvedtak hindrer sykepleierne i å ta individuelle hensyn Knapphet på tid: Rasjonerer for at flest mulig pasienter skal få dekket et minimum av det de trenger. Hjemmesykepleien organiseres for å være så effektiv som mulig. Det lages tidsskjemaer og tiden til hver enkelt er tilmålt. Pasientens behov ivaretas innenfor et avgrenset tidsrom og må dekkes når sykepleieren er tilstede. Sykepleierne fokuserer på fysiologiske og medisinske behov. Pasientene får mat, medisiner, stå opp, legge seg, komme på toalettet og sårstell. Mangelen på tid begrenser hva sykepleierne ser og hva de kan gjøre. Ser ikke helheten. Redusert oppmerksomhet i situasjonen. Juridiske enkeltvedtak: Sykepleierne anser at de tjenestene som er nedskrevet i enkeltvedtakene er de tjenestene de er forpliktet til å yte. Det medfører at sykepleierne ikke tar hensyn til evt individuelle behov i situasjonen. Noen sykepleiere ser pasientene. De tar av sin egen pause eller av den tiden de skulle brukt hos andre pasienter.

2. Helhetlig tilnærming og individuelle hensyn Problem: Sykepleie er en relasjonell prosess Handler om møtet mellom hjelpetrengende og den som skal hjelpe Må være rom for fleksibilitet og å yte tjenester ut fra pasientens behov her og nå Sykepleie er ikke bare fysiologiske og medisinske behov, må være rom for nærhet og trøst Ta mer om rolle og ansvar her …..

2. Helhetlig tilnærming og individuelle hensyn Overordnet utfordring: Når sykepleieren ser på sitt ansvar som begrenset til vedtak og det de har tid til er det en endring av sykepleierens rolle og ansvar som ikke kan begrunnes faglig. Veien videre: Hva skal sykepleierens rolle og ansvar være overfor syke og hjelpetrengende pasienter i hjemmesykepleien?

3. Omsorg på andre premisser Pasientenes selvbestemmelsesrett trues og de mest sårbare pasientene opplever krenkelsen sterkest: Organiseringen styrer tilbudet Ressursknapphet medfører knapphet på tid Organisering: Pasientene tilpasser seg hjemmesykepleiens rytme – planlegger dagen ut fra hjemmesykepleiens tidsplan, kan måtte vente lenge Sykepleierne er bundet til vedtakene og kan vanskelig gjøre noe utenom – tar ikke hensyn til pasientens behov i situasjonen Redusert sykepleiefaglig omsorg – mange hjelpere, omgjorte stillinger fra sykepleier til fagarbeider og ufaglært Ressursknapphet: Fornøyde pasienter – og tilfredsstillende tjenester Kvinnene i utvalget Har nære pårørende Blitt hjelpetrengende i voksen alder Tydelig på hvordan de vil ha det Noen pasienter beskriver krenkelser og manglende nærvær To menn Svært funksjonshemmet Hatt hjelp hele livet Lite sosialt nettverk, Ikke stiftet egen familie

3. Omsorg på andres premisser Problem: Pasientens handlingsrom og selvbestemmelse er kraftig redusert Organisatoriske og juridiske pålegg legger premissene for ivaretakelsen av pasientenes behov Bryter med verdier som autonomi, respekt, verdighet og brukerperspektivet. Særlig bekymringsfullt at dette går ut over de mest sårbare og hjelpetrengende pasientene

3. Omsorg på andre premisser Overordnet utfordring: Prioriteringer truer verdien om å ta hensyn til den svakest stilte og prioritere den mest trengende først Veien videre: Nødvendig med en ideologisk endring som får praktiske konsekvenser der hensynet til pasientene blir vektlagt

Oppsummering av funn Sykepleiere pålegges et ansvar de ikke klarer å ivareta Organisatorisk struktur og kravet om juridiske enkeltvedtak forankret i økonomiske hensyn blir styrende for omsorgen som ytes Faglige verdier og normer for utøvelse av god omsorg settes til side Pasientene får ikke den hjelpen de har behov for når de trenger den Særlig krenkes de pasientene som er mest sårbare og hjelpetrengende

Utfordringer Yte tjenester til alle som trenger det Yte «gode nok» tjenester i situasjonen Yte tjenester i tråd med sykepleiefaglige verdier og normer: Helhetlig omsorg Omsorgsfulle tjenester Partikulært ansvar Om forholdet mellom pasientenes behov for tjenester og for lav tjenestekapasitet (etisk dilemma) Om begrensede muligheter i situasjonen til å yte faglig forsvarlige tjenester (moralsk frustrasjon) Om ikke å kunne ta hensyn til hele pasienten i situasjonen, tiden til nærhet, trøst, oppmerksomhet og tilstedeværelse er redusert. Ansvaret i situasjonen overfor pasienten her og nå begrenset.

Overordnet utfordring: Å yte tjenester i tråd med politiske målsettinger og juridiske rettigheter Å yte tjenester i tråd med sykepleiefaglige verdier og normer Det vil si tjenester som er: Tilpasset den enkelte Faglig forsvarlige At hjelpen er omsorgsfull

Utfordringer Hva skal sykepleierens rolle og ansvar være i skvisen mellom pålagte forpliktelser og begrensede ressurser? Hva er forsvarlige tjenester og omsorgsfull hjelp i hjemmesykepleien? Hvordan opprettholde faglige akseptable standarder i pleie- og omsorgstjenesten? Sykepleierens rolle og ansvar: En diskusjon om moralsk ansvar eller forvaltningsansvar. Hvilke verdier som skal være styrende: Relasjonen mellom sykepleier og pasient, eller det å forholde seg til organisering og vedtak Hvem man skal ta mest hensyn til – pasienten eller budsjettet? Faglig akseptabel standard: Hva er det? Enes om noe Kvalitetsforskriften beskriver grunnleggende behov – i tråd med det vi i sykepleie kaller grunnleggende sykepleie Men er det for ambisiøst?

Oppsummering Behov for tilføring av ressurser enten ved omfordeling eller nedprioriteringer Behov for innføring av retningslinjer i form av minstestandarder og prioriteringskriterier En minstestandard må inkludere at sykepleieren har tid nok til å utøve faglig skjønn En faktisk mangel på ressurser: Omfordeling eller nedprioritering – på politisk nivå Sykepleierne nedprioriterer – et ansvar som også er politisk! Minstestandarder og prioriteringskriterier: Hvor sårbar er pasienten i situasjonen? Hvor hjelpetrengende er pasienten? Hvilke behov handler det om å ivareta? Behov som ernæring, eliminasjon, personlig hygiene og nærhet eller nødvendige medisiner bør proriteres Har pasienten pårørende som kan bidra?

Oppsummering En minstestandard må dekke grunnleggende behov En omsorgsfull ivaretakelse innebærer at tildelte tjenester må ytes i tråd med faglig kunnskap Individuelle hensyn – spesielt overfor sårbare grupper Betydningen av respekt – behov for gode beslutningsprosesser Hva skal vi si er grunnleggende behov? For sykepleiere er dette knyttet til grunnleggende sykepleie og må inkludere verdier som nærhet, oppmerksomhet og tilstedeværelse

Takk for oppmerksomheten