”Samstemming av legemiddellister” Sykehuset i Vestfold 18.04.12

”Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet” Helse- og Anne-Grete Strøm-Erichsen. ”Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet” Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen. Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet” En nasjonal pasientsikkerhetskampanje http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/ 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Mål med kampanjen: Redusere pasientskader Bygge varige systemer og kompetanse innenfor pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen GTT=baseline, tiltakspakker Oppdragsdok, fast rapportering, bygge kompetanse i sys pas.sik arbeid Lov å gjøre feil, lære av dem, be om unnskyldning samt pas.sik.kultur.undersøkelse=baseline

Hvorfor pasientsikkerhet? Over 14 prosent av pasientene ble skadet på norske sykehus i fjor Det tilsvarer 100 000 pasienter Opp til halvparten av skadene kan kanskje unngås 03.04.2017 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Første innsatsområder Innsatsområder 2012 -13 Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner  Samstemming av legemiddellister   Riktig legemiddelbruk i sykehjem Behandling av hjerneslag Psykisk helse; tvang, selvmord, overdose og psykose Infeksjon ved sentralt venekateter Trykksår Fall Urinveisinfeksjoner … flere vil utredes underveis Innsatsområdene har blitt valgt ut av kampanjens ekspertgruppe, basert på bestemte kriterier: Omfang i Norge Forbedringsmulighet Tilgjengelige målinger Støtte i nasjonale, kliniske miljø Effekt av tiltak Ekspertgrupper på hvert område har deretter valgt ut tiltak for innsatsområdene Tverrfaglig tiltak på ledelse: Pasientsikkerhetsvisitter Ledelse av pasientsikkerhet -

Statens helsetilsyn – meldesentralen I 2010 var 13% av alle meldinger til meldesentralen i Statens helsetilsyn knyttet til legemiddelfeil Om lag 3% av alle meldinger om legemiddelfeil hadde skadegraden unaturlig dødsfall. http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/rapporter2011/helsetilsynetrapport7_2011.pdf (Side 6, 13 og 15 i publikasjonen omtaler legemiddelfeil og skader) Typer legemiddelfeil inkluderer feil legemiddel, feil dose, feil administrering, feil tid, feil pasient, feil forskrivning og uventet effekt.

Risikofaktorer/Fakta Økende andel eldre og demente Økende andel kronisk syke Økende bruk av antikoagulantia Polyfarmasi -Interaksjonsfare Generisk bytte Stadig flere behandlere (jo flere kokker…) Stor informasjonsflyt med ulike standarder 10% av alle innleggelser skyldes feilbruk 500 –1500 (?) dødsfall pr. år skyldes feilbruk 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Kartlegging og målinger SiV Plakater med informasjon til pasientene delt ut til fastlegekontor og hengt opp på alle enheter SiV. Informasjon på intranett om kampanjen Hver onsdag nov 2011 – mai 2012: registrere legemiddelinformasjon fra fastlege de første 25 pasienter som bruker 3 eller flere legemidler som innlegges via Akuttmottaket Gjennomgåinnhold om legemiddelinformasjon i 25 epikriser fra hver av de to pilotpostene (5A Lunge og 6C ortopedi) desember 2011 og april 2012. Endret malen for epikrisens innhold av legemiddelopplysninger 20.02.12. (Ny epikrisemal samme dag) Samstemming av legemiddelinformasjon med fastlege/sykehjem/ hjemmesykepleie ved innleggelse på pilotpostene ved SiV fom februar 2012. 50% farmasøyt til samarbeid på pilotpostene – previsitt og diskusjoner 24.01.12

22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

25 pasienter med 3 eller flere legemidler som har liste fra fastlege ANTALL Kvinner Menn Innl m amb Papirliste fra fastlege (=1) Annen liste (=2) Har ikke liste (=3) Legemiddel med til sykehus (=4) 2 231 111 25 13 12 7 2 11 10 3 301 111 15 9 6 3 4 071 211 8 17 1 5 141 211 6 211 211 19 7 281 211 14 4 8 040 112 16 5 9 110 112 10 180 112

25 epikriser desember 2011 1 2 3 4 5 6 7 8 5A Max verdi 8 40 % 24 % Går regnskapet opp - kurve - epikrise Er endringer begrunnet Er salgsnavn angitt Er dosering angitt Er indikasjon angitt Er kategori angitt :Som før- Ny- Endret - Kur - Slutt Total- vurdering maks 14 Legemiddelliste informasjon ut 1 2 3 4 5 6 7 8 5A Max verdi 8 40 % 24 % 96 % 75 % 16 % 20 % 28 % 68 % 6C Max verdi 12 48 % 52 % 36 % 44 %

Legemiddelinformasjon i SiV epikrise Som før – oversikt over legemiddel og dose: Som før indikerer ikke at legemiddelindikasjon eller dosering er medisinsk vurdert ved oppholdet, men er kun en stadfestelse av hvilke medikamenter pasienten faktisk står på. Ny – indikasjon: Endret – begrunnelse: Kur – oppstart – dose – varighet: Slutt – begrunnelse: 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Samstemming av legemiddelanamnese ..\120127SiV_Følgeskjema_legemiddelanamnese.doc

Totalt antall skjema pilotpostene i perioden 246 Oversikt skjema samstemming av legemiddellister SiV 27.02.12 – 16.03.12 Totalt antall skjema pilotpostene i perioden 246 Lungepasienter 5A/2C 143 Ortopediske pasienter 6C 68 Andre ? 36

Andel utfylte skjema 5A /2C (143) 6C (68) ? (36) Alle (246) % Av alle 246 S og L 82 27 15 124 50,4 S 34 22 11 67 77,6 191 L 14 5 24 60,2 148 Ingen 13 32 Senge-posten 4 2 4,5

Kilde til legemiddelopplysninger Leger Aktuell liste Pas Hjspl Tidl.-journal Pårør-ende Sykehj Epi-krise Med.-liste fast lege Hen- visning Multidose 5A 96 37 36 14 12 5 6 11 22 7 1 6C 32 16 3 2 4 ? 20 9 Tot 52 63 15 17 8 30

Videre tiltak legemiddelhåndtering Alle pasienter skal følges opp med samstemming av legemiddellister i løpet av 2012 Ny plan for opplæring av alle ansatte ifht legemiddelhåndtering høsten 2012 Endringer i krav til innhold i dokumentasjonen mellom kommune og SiV. Eks: Mulig nye krav til vurdering av risikopasienter for feilmedisinering (fall, decubitus, ernæring) i kommmunikasjonen mellom kommunene og SiV i forbindelse med utvikling av delavtalene mellom SiV og kommunene.

SPL Kartleggingsnotat:

SPL Kartleggingsnotat forts.: Forslag til tillegg:

Sykepleiedokumentasjon Utskriving med kommunale tjenester: SPL Utskrivingsnotat: Oppdater behandlingsplanen - avslutt det som ikke er aktuelt etter utskrivelse Ta evt. utskrift av BP for vedlegg Evaluering i notatdelen, eller henvis til sammenfatning SPL sammenfatning: Sammendrag av oppholdet Presiser fokusområder for oppfølging etter utskrivelse!

Sjekkliste

SPL Sammenfatning: Side 1:

SPL Sammenfatning: Side 2:

Man må strekke seg litt for å oppnå nye resultater! 26