Behandling av hjerneslag Hva har vi oppnådd? 4. LNV 6. november 2013

Presentasjon om: "Behandling av hjerneslag Hva har vi oppnådd? 4. LNV 6. november 2013"— Utskrift av presentasjonen:

1 Behandling av hjerneslag Hva har vi oppnådd? 4. LNV 6. november 2013
#pasientsikkerhet Takk for invitasjonen til fylkemannen i aust-agder sitt høstmøte i Telemark! Og takk for at vi ikke er i dyreparken! Behandling av hjerneslag Hva har vi oppnådd? 4. LNV 6. november 2013 17. Januar Ledersamling i pasientsikkerhetskampanjen

2 Definisjon pasientsikkerhet
Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Med andre ord: Å forhindre pasientskader som kan unngås Omfatter ikke: skade som følge av sykdom konsekvens av at behandling ikke virker forutsigbar komplikasjon

3 Hvordan redusere pasientskader?
Osteskiverne er sikkerhedssystemer eller barrierer, der skal forhindre utilsigtede hændelser. Opstår der huller, bliver vejen banet for, at der sker skade.

4 3 hovedmål Redusere pasientskader
Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten

5 Som å invitere jonas

6 Hvordan redusere pasientskader?
Kampanjen har hatt 11 kunnskapsbaserte tiltakspakker

7 Start Overdose Selvmord Trykksår Legemiddelbruk (HT) SVK-infeksjoner
Urinveisinfeksjoner Fall Hjerneslag Start Legemiddelbruk (SH) Legemiddelsamstemming Trygg kirurgi 2011 2012 2013

8 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres
James Orlikoff

9 Forbedrings- modellen
Mål Målinger Pasient- og brukersikkerhet Erfaringer fra I trygge hender Viktigheten av forbedringskompetanse Viktigheten av ledelsesforankring/forventninger/oppfølging Viktigheten av samhandling Refleksjoner rundt pasientsikkerhetskultur (Everyone has two jobs in healthcare, do the job AND improve the system…) Hvem kan lage og hvordan lage kultur? Hva kommer først av system og kultur? Jfr Herlofs betraktninger fra pasientsikkerhetskonferansen Program Tiltak Gjennomføring

10 14 % av pasientene fikk en pasientskade før eller under sykehusoppholdet i 2012 Mot 16 % i Suksessfaktorene Følgemåling for pasientsikkerhetskampanjen, årlig befolkningsundersøkelse 2012:

11 Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket?

12 Hva har dere lært i læringsnettverkene?
Tiltakspakken Målingene Forbedringsmetodikk Veiledning Erfaringsutveksling Der skal ikke stor skarpsindighet til for å innse, at når to mennesker drøfter en ting sammen, må der komme mer ut derav enn om hver tenkte alene for seg Alexander Kielland

13 Sette sammen et godt team
Pasient- og brukersikkerhet Erfaringer fra I trygge hender Viktigheten av forbedringskompetanse Viktigheten av ledelsesforankring/forventninger/oppfølging Viktigheten av samhandling Refleksjoner rundt pasientsikkerhetskultur (Everyone has two jobs in healthcare, do the job AND improve the system…) Hvem kan lage og hvordan lage kultur? Hva kommer først av system og kultur? Jfr Herlofs betraktninger fra pasientsikkerhetskonferansen Program

14 Suksessfaktorer Forbedringskompetanse Ledelsesforankring
Samhandlingskompetanse Pasient- og brukersikkerhet Erfaringer fra I trygge hender Viktigheten av forbedringskompetanse Viktigheten av ledelsesforankring/forventninger/oppfølging Viktigheten av samhandling Refleksjoner rundt pasientsikkerhetskultur (Everyone has two jobs in healthcare, do the job AND improve the system…) Hvem kan lage og hvordan lage kultur? Hva kommer først av system og kultur? Jfr Herlofs betraktninger fra pasientsikkerhetskonferansen Program

15 Målinger – En kilde til læring

16 Resultatene må gjøres tilgjengelig, fremstilles hyppig og brukes aktivt for å danne nye hypoteser om hva som kan testes/forbedres!

17 Sørlandet Sykehus, Arendalsessfaktorene
Bruk av sjekkliste for trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner:

18 Nygård Sykehjem Andel pasienter med legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ

19 Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten. Pasientsikkerhet og trygghet er selvfølgelig. Likevel er det mest selvfølgelige, også vanskelig. Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten

20 Hva har vi funnet?

21 Statusrapporter Mottatt 17 sluttrapporter som representerer i alt 24 sykehus (Totalt 21 HF, 36 sykehus og 24 team med i dette innsatsområdet) Viktig evalueringsrapport for det enkelte team! Median selvevalueringstall er 4 2 HF har evaluert at de er på 5 – Gratulerer! Alle har beskrevet at viktige delmål er nådd

22 Positive funn ved gjennomgang av statusrapportene
Meningsfullt Allerede kjente tiltak implementeres Systematisk arbeid med forbedring LNV har blitt oppfattet som nyttige og nødvendige Teamarbeid Økning i status av behandling av pasientgruppen

23 Utfordringer ved gjennomgang av Statusrapportene
Ressurskrevende - ikke avsatt tilstrekkelig tid til kampanjearbeidet Ting tar tid! Mange ansatte – trengs hele tiden fokus på opplæring i NIHSS, svelgtest og fysiologisk homeostase Pasientene kommer for sent til sykehuset Mangler nasjonal satsing på folkeopplysninger Ikke alle pasientene får alle tiltakene i tiltakspakken Fortsatt behov for revidering av eksisterende prosedyrer

24 Noen tabeller som illustrerer det harde arbeidet dere alle har nedlagt!

25 Hjerneslag: Andel pasienter med akutt hjerneslag som legges på slagenhet etter ankomst i akuttmottak per halvmåned

26 Hjerneslag: Andel pasienter med akutt hjerneslag som mottar alle relevante deler av tiltakspakken per halvmåned

27 Etterlevelse av tiltakspakken for hjerneslag, Lovisenberg Diakonale Sykehus
Baseline-måling: Stor variasjon Noe under ønsket nivå BASELINE

28 Etterlevelse av tiltakspakken for hjerneslag, Lovisenberg Diakonale Sykehus

29 Etterlevelse av tiltakspakken for hjerneslag, Lovisenberg Diakonale Sykehus
Læringsnettverket: Signifikant forbedring to ganger jf baseline Enheten ligger nå på ønsket nivå (95 % compliance)  95,17 av 100 poeng Varisjonen er minsket begge ganger. Siste periode har ikke vært helt stabil jmf de 2 «uteliggerne»

30 Sykehuset Østfold

31 «Det er uhyre viktig at folk kjenner til symptomene»
Namdalsavisa 21. oktober 2013 «Det er uhyre viktig at folk kjenner til symptomene» Stephan Schüler, avdelingsoverlege, Nevrologisk avdeling ved Sykehuset Namsos Folkeopplysning: Infodag på kjøpesenter: Ansatte ved Nevrologisk avdeling ved Sykehuset Namsos gav informasjon om hjerneslag og gratis helsesjekk en lørdag i oktober. (i midten) sier. Mikel Johansen (til venstre) og Jan Arne Olsen har begge opplevd å bli rammet av hjerneslag i år.

32 Hva har vi ikke fått til så langt?
Nasjonal folkeopplysningskampanje Det er ikke bevilget penger over statsbudsjettet til en nasjonal folkeopplysningskampanje i regi av Helsedirektoratet Helsedirektoratet skal revidere sine Nasjonale retningslinjer for behandling av hjerneslag Folkeopplysningskampanje i forbindelse med dette? Helsedirektoratet vil igjen trykke opp materialet de allerede har laget til folkeopplysningstiltak

33 Nasjonalt program for pasientsikkerhet
Programmet skal bygge på erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen Videreføring av innsatsområder Målet er fortsatt å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester Vil vektlegge brukermedvirkning Kommuneperspektivet skal videreutvikles Kampanjen går over i et femårig nasjonalt program for pasientsikkerhet fra januar 2013. ”En stor andel av uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten er fortsatt knyttet til legemidler og infeksjoner. Det er derfor en forutsetning fra departements side at disse områdene ivaretas i programmet”

34