Fylkesledersamling, Norsk helse og velferdsforum 30.09 2011 Ved Nanna Fredheim Kommunikasjonsansvarlig i Kampanjesekretariatet.

Presentasjon om: "Fylkesledersamling, Norsk helse og velferdsforum 30.09 2011 Ved Nanna Fredheim Kommunikasjonsansvarlig i Kampanjesekretariatet."— Utskrift av presentasjonen:

1 Fylkesledersamling, Norsk helse og velferdsforum 30.09 2011 Ved Nanna Fredheim Kommunikasjonsansvarlig i Kampanjesekretariatet

2 Agenda − Om kampanjen − Kampanjen i kommunene − Diskusjon og innspill 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 2

3 Med I trygge hender vil vi forbedre pasientsikkerheten og redusere pasientskader i helsetjenesten

4 Hva er pasientsikkerhet? ”Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser” 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 4

5 Eksempel: Kvinne 64 år − Går på faste medisiner grunnet mekanisk hjerteventil- antikoagulasjon (marevan)‏ − Legges inn med lungebetennelse − Lungebetennelsen behandles ferdig − Hun får massiv blodpropp fordi marevandosene ikke løpende tilpasses hennes behov

6 Hvorfor pasientsikkerhet? -Kunnskapssenteret anslår at rundt 10 -15 % av pasientene utsettes for skade -Det innebærer at rundt 2 000 dør hvert år, mens 15 000 får varige skader. -Det er sannsynlig at halvparten av skadene kan forebygges -Infeksjoner og medisinering er to områder hvor det forekommer spesielt mange, unngåelige skader

7 2011 – 2013 Spesialist- og primærhelsetjenesten Side 7 Nasjonal kampanje

8 Kampanjen er et oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren. Kampanjens støttespillere og beslutningstakere: 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 8

9 Mål med kampanjen: −Redusere pasientskader −Bygge varige systemer og kompetanse innenfor pasientsikkerhet −Forbedre pasientsikkerhetskulturen Side 9

10 Kampanjen handler ikke om skyldfordeling 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 10

11 …eller om alt som kan gå galt Side 11

12 Kampanjen handler om forbedringsarbeid Side 12

13 Hvordan? − Kampanjen tilbyr pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette − Tiltakene er kunnskapsbaserte og har kjent effekt − Pakkene inneholder de 3 - 4 viktigste tiltak for å unngå pasientskade

14 Innsatsområder • Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner • Samstemming av legemiddellister • Riktig legemiddelbruk i sykehjem • Behandling av hjerneslag • Psykisk helse • Pasientsikkerhetsvisitter • Tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter • Infeksjon ved sentralt venekateter • Trykksår • Fall • Urinveisinfeksjoner … flere vil utredes underveis I tillegg har kampanjen tiltak på ledelse: Innsatsområder 2012 -13 Første innsatsområder

15 Tiltakene har blitt testet av nasjonale piloter

16 Målinger: følge forbedringene

17 Kartlegger pasientskader 10.10.11 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 17 Hensikt: Skape et forbedringsgrunnlag  Strukturerte journalundersøkelser ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool (GTT)‏  Resultatet foreligger høsten 2011 ØNSKER ÅPENHET: Sykehusdirektør Just Ebbesen mener den eneste måten Sykehuset Østfold kan forbedre seg på er ved å dokumentere og registrere alle feil som gjøres. Foto: Jarl M. Andersen (SARPSOBORG ARBEIDERBLAD ) Ved dette sykehuset får én av tre skader - Jeg er enig i at dette høres dramatisk ut, sier sykehusdirektøren.

18 Hva er Global Trigger Tool (GTT)‏ 10.10.11 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 18 Strukturert journal- undersøkelse • Tilfeldige utvalg på 10 pasientopphold undersøkes hver halvmåned • Filtrere frem dokumentasjon på pasientskade ved hjelp av en liste med standardiserte kriterier • Undersøke journal for å avdekke om det har skjedd en pasientskade • To sykepleiere og en lege • 1 dagsverk totalt per team per måned

19 Kategorisering av skader i henhold til alvorlighetsgrad E til I 10.10.11 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 19

20 Fokus på ledelse Hvordan kan ledere bidra til en god pasientsikkerhetskultur i sykehus ?

21 Our systems are too complex to expect merely extraordinary people to perform perfectly 100 percent of the time. We as leaders have a responsibility to put in place systems to support safe practice” -James Conway, IHI Senior Fellow

22 Ressurser for ledelse av pasientsikkerhet:  Manual for ledelse av pasientsikkerhet  Veileder for pasientsikkerhetsvisitter  Manual fortverrfaglig pasientsikkerhetsmøter i avdelingene  Nettverkssamling for ledere og nøkkelpersoner i kampanjen 19. Jan 2012

23 ” I am so sorry” Akio Toyoda Ledelse og kultur

24 Promotere åpenhet

25 Mange pasienter har verdifulle erfaringer som kan bidra til konstruktiv læring. Se http://vimeo.com/21478142

26 involverer studenter Kartlegge pasientsikkerhet i utdanningene To piloter for studentinvolvering i innsatsområdene: Legemiddelsamstemming og Trygg kirurgi. Opprette tverrfaglig referansegruppe

27 Læringsnettverk -Tilbud for å komme i gang -Ett læringsnettverk per innsatsområde, inkl. samling for ledere -Veiledning i å iverksette tiltakene i egen praksis -Møteplass for fagmiljøer, erfaringsutveksling -Ett læringsnettverk består av 3 samlinger over ett år. Totalt 4 dager. -Deltakere iverksetter tiltakene i egen organisasjon mellom samlingene -Samme team deltar hver gang.

28 Modell for forbedring 10.10.11 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 28 PLAN DOSTUDY ACT Kilde:Langley, Nolan, et.al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Jossey-Bass. Sa Francisco, CA. 1996. MålMålingUtprøving av forbedringer

29 Kampanjen i Kommunene 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 29

30 Pasientsikkerhet i kommunene Status lokale pasientsikkerhets initiativ i kommunehelsetjenesten I forbindelse med innføring av Samhandlingsreformen har KS gjennomført en spørreundersøkelse i alle landets kommuner. Ett spørsmål var spesifikt rettet mot pasientsikkerhet. − Foreløpig resultat: 18 kommuner av 135 har prosjekt på området. 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 30

31 Relevante innsatsområder i kommunene − Legemiddelgjennomgang i sykehjem − Samstemming av legemiddellister − Psykisk helse og rus − Fall − Urinveisinfeksjoner − Trykksår − Og: tiltak på ledelse av pasientsikkerhet 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 31

32 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 32 Legemiddelgjennomgang i sykehjem Pilot i Sandefjord kommune ved:

33 Legemiddelgjennomgang i sykehjem: Tiltak: − Tverrfaglige legemiddelgjennomganger ved innkomst, halvårs-og årskontroller, og etter sykehusopphold samt der det er behov for ekstra oppfølging − Opprette registreringstype ”legemiddelgjennomgang” i pasientjournal − Pleieplan med observasjoner og rapporter innen 24 timer i henhold til oppfølging av forskrivning − Tverrfaglige undervisnings- og case-møter i avdelingene − Registrere og måle antall og type endringer i legemiddellisten Målsetting: Optimal legemiddelbehandling til langtidspasienter i sykehjem

34 Pilotresultater: − Endringer i legemiddelbehandlingen er gjort hos 76 % av pasientene (N=30). − Indikasjon bak forskrivning har økt fra 58,9 til 88,5 %, dvs 29, 6 % økning − Diagnoselister er gjennomgått og revidert, og 56,7 % er endret. − Antall legemidler er redusert fra 6,4 per pasient til 6,1. Status og fremdrift − Piloten har gode resultater og er klar for spredning. 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 34 Legemiddelgjennomgang i sykehjem:

35 10.10.11 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 35 Samstemming av legemiddellister

36 Samstemming av legemiddellister: Pilot ved Bærum sykehus og fastleger i kommunen − Målsetting: Pasienter har en fysisk legemiddelliste som gjennomgås og oppdateres etter hver kontakt med helsetjenesten. Tiltak:  Fastlegen gir alle pasienter oppdatert medisinliste som tas med til annen kontakt med helsevesen.  Listen danner utgangspunkt for” faste medisiner” (FM) i sykehusjournal  Endringer i sykehuset skal begrunnes og journalføres  Utskrivende (epikriseskrivende) sykehuslege tar utgangspunkt i FM ved innkomst og samstemmer mot FM ved utreise. Prosessmål :  Andel innlagte pasienter som har med medisinliste fra fastlegen  Kvalitetsvurdering av legemiddeldelen i epikrisen fra sykehuset (medisiner inn = medisiner ut +- endringer)‏ Status:  Andel innlagte pasienter som hadde med medisinliste fra fastlegen økte fra 29% til 42% fra 1. til 4. kvartal 2010. Foreløpig for få datapunkter for å konkludere i for 2011, men forbedringen ser ut til å vedvare.  79% registrert forbedring ift kvalitetsvurderingen av legemiddeldelen i epikrisen.

37 Anbefalte innsatsområder for kampanjen: − Forebygging av selvmord (jan 2012)‏ − Tidlig oppdagelse og behandling av psykose − Riktig bruk av tvang (vår 2012)‏ − Forebygging av overdoser innen rusfeltet (vår 2012)‏ 10.10.11 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 37 Psykisk helse og rus

38 Trykksår: sykehjem og sykehus 1Risikovurdering for trykksår hos alle nyinnlagte pasienter 2Pasienter med risiko for trykksår vurderes daglig 3Kartlegg og vurder ernæringsstatus hos alle personer med risiko for å utvikle trykksår, lag ernæringsplan for pasienter som er underernærte eller har ernæringsrisiko 4Pasienter med risiko for trykksår mobiliseres, stillingsforandring 5Benytt trykkavlastende underlag og optimaliser hudpleie som forebygging og behandling 10.10.11 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 38

39 Ledelse av pasientsikkerhet Pasientsikkerhetsvisitter 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 39

40 Pasientsikkerhetsvisitter − Regelmessig besøk av toppledelsen i behandlingsenheter for å: •Drøfte pasientsikkerhetsproblemer med tverrfaglig gruppe av ansatte •Identifisere og følge opp 3 forbedringstiltak Nordlandssykehuset har gått 7 pasientsikkerhetsvisitter i pilotperioden Tiltak som er iverksatt − Utbedring av alarmsystemer for pasientene. − Strengere krav for føring av anestesijournaler. − Rutiner for bedre samarbeid om pasienter innlagt på akuttpsykiatriske avdelinger med uavklarte somatiske tilstander. − Strukturerte planer for pasientens opphold, daglig ajourført. − Utvidet åpningstid for brukerstøtte IT. − Tilgang på flere og lett tilgjengelige telefoner for mer effektiv kommunikasjon og kortere responstid. 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 40 Pasientsikkerhetsvisitter Pilot på Nordlandssykehuset HF

41 Relevante læringsnettverk − Lokalt læringsnettverk om legemiddelbruk i sykehjem i Vestfold 10.-11. oktober 2011. − Nasjonalt læringsnettverk om legemiddelbruk i sykehjem 1. kvartal 2012 for Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester − 3. Nasjonalt læringsnettverk for samstemming av legemiddellister 2.-3. november 2011 for fastleger og foretak − 4. Nasjonalt nettverkssamling for ledere og nøkkelpersoner i kampanjen 19 Januar 2012 • 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 41

42 Prinsipper for gjennomføring − Validert oversettelse av Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) Short form 2006 skal brukes − Alle kliniske behandlingsenheter kartlegges − Alle ansatte i behandlingsenhetene kartlegges − Elektronisk gjennomføring anbefales − Svarandel beregnes per organisatoriske enhet og Helseforetak må være 70 prosent eller høyere. − Lederforankringen må være sterk 10.10.11 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 42 Pasientsikkerhetskulturmåling

43 Brukermedvirkning Prioriterte tiltak •Pilotsykehus og pilotkommunene på brukermedvirkning •Toppledere skygger pasienter •Program for pasientambassadører 10.10.11 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 43

44 Diskusjon og innspill 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 44

45 Forankring i kommunene • Egnede kampanjekontakter? • Linje- hvem bør være kampanjekontakter? • Informasjon – hvordan nå frem? 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 45

46 Pasientsikkerhet i kommunene Status lokale pasientsikkerhets initiativ i kommunehelsetjenesten I forbindelse med innføring av Samhandlingsreformen har KS gjennomført en spørreundersøkelse i alle landets kommuner. Ett spørsmål var spesifikt rettet mot pasientsikkerhet. − Foreløpig resultat: 18 kommuner av 135 har prosjekt på området. − Flere prosjekter? − Frivillige piloter for nye innsatsområder? 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 46

47 Oppstart − vedtak i kommunestyrer − Komme i gang: eksisterende innsatsområder − Observatør: læringsnettverk på legemiddelgjennomgang − Spredning- PKO og Undervisningsykehjemmene først. Så? 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 47

48 Kulturundersøkelser − Organisering og gjennomføring i kommunehelsetjenesten − Behandlingsenheter, sykehjem, sykehjemsposter, legekontorer, hjemmesykepleie − - hvor skal resultater bearbeides − Samspill og arenaer for dialog 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 48

49 Følg kampanjen på: www.pasientsikkerhetskampanjen.no i trygge hender @ i trygge hender Påmelding til nyhetsbrev på nettsidene Kontakt sekretariatet: post@pasientsikkerhetskampanjen.no Kampanjetelefon: 464 19 575 Side 49

50