Hensiktsmessige metoder innen rusbehandling Arvid Skutle Stiftelsen Bergensklinikkene & UiB Presentert på ”Te ka slags nøtte?”, Narvik, september 2005

Bakgrunn: Begynnelsen på 80-tallet Mange reinnleggelser på Hjellestad-Klinikken Ønsket å nå folk i en tidligere fase av avhengighetsutviklingen Ingen tilbud til denne gruppen Stigmatisert problem – høy terskel for hjelp Internasjonale studier – ”kontrollert drikking” sterkt avhengige mest nytte av totalavhold moderat avhengige mest nytte av moderasjon sterkt influert av W. Miller & A. Marlatt, med tilknytning til Hjellestad-klinikken Prosjekt: Tidlig intervensjon for moderat alkoholavhengighet– utprøving og evaluering av en ny behandlingsmetode Referanse: A. Skutle & G. Berg. Training in controlled drinking for early-stage problem drinkers. British Journal of Addiction 1987, 82, 493-501 arvid skutle

Metode Avisannonser like over nyttår: ”Drikker du for mye? Forsøkspersoner søkes til et forskningsprosjekt som skal prøve ut nye behandlingsmetoder. Må være tidligere ubehandlet ….” Telefonrush, møtt med standard, kort informasjon fra oss. Inklusjons og eksklusjonskriterier. Randomized Clinical Trial (RCT) - prosedyre. Utsagn i telefonen ”Jeg melder min mann på, han trenger det” ”Jeg lurer på om dette er noe for meg” ”Stiller meg til rådighet for forskningen” arvid skutle

Metode Design: oppfølging ved 3, 6 og 12 mnd 48 deltakere rekruttert gjennom avisannonsering Drikker du for mye? Forsøkspersoner søkes til… Ikke tidligere behandlet Innledende kartleggingsbatteri og helseundersøkelse: ca. 2 timer Randomized Clinical Trial - tilfeldig fordelt på fire behandlingstilbud Brevkurs i BSCT x 6- biblioterapi Behavioural self control training –BSCT- in vivo, terapeutledet gruppe x 6 Relapse prevention –RP- x 6 Kombinasjon BSCT & RP x 8 Felles for alle gruppene: Undersøkelsen med full tilbakemelding arvid skutle

Sentral tidlig intervensjonsmetode (TI): Behavioral Self-Control Training BSCT/ Atferdsterapi - Selv-kontroll Selvforsterkning, belønne fremskritt Funksjonell analyse av drikkingen, se meningen med ens drikking Forløpere til drikking identifisering av risikofaktorer Mestringstrategier- unngå eller gå inn i situasjonen Oppsummering av den enkeltes prosess, justeringer BSCT- Behavioural self control training (William R. Miller). Bok med samme navn- solgte bra i USA. Norsk tilpasning: Fokus på drikkeatferd Egenregistrering av inntak, valg av mål Redusere inntak Drikke senere, unngå store slurker Annenhver alkoholfritt, kaffe, vann etc. Gå over til alkoholtyper man ikke liker arvid skutle

TI forts.: Relapse prevention/ Forhindre tilbakefall Møte med Risikosituasjon – Valgets kvaler Kontrolltapsveien: Den første slurken Selvoppfyllende profetier: ”one drink, one drunk” Ytterligere drikking Redusert mestringsopplevelse: ”jeg klarer ikke dette” Dårlig prognose arvid skutle

TI forts.: Relapse prevention/ Forhindre tilbakefall Møte med Risikosituasjon – Valgets kvaler Kontrollveien: Nei til alkohol, der og da Mestring: ”dette klarte jeg bra” Forsterket mestringsopplevelse: ”dette skal jeg også klare neste gang”. Bedre prognose arvid skutle

Tilbakefallsforebygging Majoriteten får tilbakefall innen 6 mnd, de fleste av dem innen 3 mnd Fra ”glipp” til ”sprekk” og ”tilbakefall”: Underliggende sykdomstenkning Risikoen ligger ikke i situasjonen, men i personens tenkning rundt situasjonen arvid skutle

Tilbakefallsforebygging hvorfor ruste jeg meg der? Indre (kognitive & emosjonelle) – ytre (mellommenneskelige) RI-SI. Negative følelser: angst, uro, irritasjon og sinne, nedstemt etc. Ikke å forveksle med dårlig selvbilde hvordan kan det skje igjen? hva skal jeg være spesielt oppmerksom på, indre-ytre faktorer hvilke mestringsstrategier kan jeg ta i bruk? Flukt, eller konfrontasjon? hvordan mestret jeg det sist? arvid skutle

Gjennomsnittlig ukes alkoholforbruk i standard alkoholenheter (SAE) for alle gruppene arvid skutle

Gruppene samlet- gjennomsnittlig alkoholforbruk i SAE arvid skutle

En motiverende tilnærming Unngå stigma. Overordnet: begreper som alkoholisme og alkoholiker erstattet av alkoholavhengighet, fra moderat til alvorlig: ”Du har en moderat til alvorlig alkoholavhengighet, jfr. din skåre på MAST”. ”Du har hatt et høyt alkoholforbruk den senere tid, og du nevner hva dette har gjort med deg”. Ikke sykdom, men lært atferd, med kognitive innslag: ”Det som kan innlæres, kan avlæres”. ”Drikkingen kan oppleves som automatisk, noe som styres av ubevisste vaner, men la oss se på alternative handlinger i den situasjonen”. arvid skutle

Er svaret en motiverende tilnærming? Understreke kognitiv dissonans, gjennom kartlegging, tilbakemelding og refleksjon: ”Du tilhører den 1%-gruppen i befolkningen som drikker så mye. Hva tenker du om det?” Individuell ansvarlighet, ikke hjelpesløse ofre: ”Nå når du vet mer om din situasjon, bør du sette deg et klart mål for drikking”. ”Du ønsker mer kontroll, eller totalt avhold, hvordan skal du klare det?” Ansvarliggjøring i forhold til fortid – og fremtid Bedring tilskrevet pasientens innsats- intern attribuering: ”Den siste uken har du gjort en flott innsats”. ”Dette var imponerende, hvordan fikk det til?” arvid skutle Arvid Skutle

Det motiverende intervju – sentrale deler Strategier personlig, motiverende feedback håndtering av ambivalens utvikling av selvmotiverende tenkning hjelpe til å ta en beslutning hjelp til å planlegge endring Kommunikasjon/”micro skills” åpne, utforskende spørsmål lytte, aktivt reflektere sammenfatte pasientens historie Grunnliggende prinsipper Empati Diskrepans Unngå argumentering Støtte opplevelse av mestring arvid skutle

Kasus mann 40 år Arbeid offshore, skilt, to barn Inntak: Alkoholmønster: jevnt i friperioden, avløst av større konsum i helgene. MAST 21- alvorlig problemdrikking, 56 SAE i snitt pr. uke. i friperioden Risikofaktor: dårlig konflikthåndtering med eks-ektefelle Oppfølging: Det jevne forbruket redusert, fylla borte. Snitt 9 SAE pr. uke arvid skutle

Kasus kvinne 49 år Arbeider i helsevesenet, ugift, 14-årig datter Inntak: Alkoholmønster: jevnt i friperioden, avløst av større konsum i helgene. MAST 18- alvorlig problemdrikking, 21 SAE i snitt pr. uke. Risikofaktor: dårlig selvtillit, lav selvhevdelse, engstelig og rastløs. Gledet seg til å komme hjem fra arbeid, og til helgene. Sug/craving. Oppfølging: Ved 3 mnd- snitt 2-3 SAE x 2 pr. uke, mer selvhevdende. Mer åpenhet i forhold til venner. Drakk mye te. Etter ett år- bestemt seg for totalavhold, fått det bedre med seg selv. arvid skutle

Vurdering av 31 ulike typer strategier og tiltak Tiltakenes effektivitet - hvor stor effekt kan oppnås? (vist i gode studier) Hvor stor er bredden i antall studier og hvor konsistente er funnene? Konsistens på tvers av kulturer, land, regioner, befolkningsgrupper? Kostnader ved å implementere og opprettholde tiltaket aRating Scale: 0, +, ++, +++, (?) b Rating Scale: Low, Moderate, High

Behandling og tidlig intervensjon Tiltak Effekti-vitet Bredde og konsistens Overfør-barhet Kostnader Målgruppe Kartlegging og tidlig intervensjon ++ +++ Middels HR Behandling av alkoholproblemer + Høye Selvhjelps-grupper Lave HD Obligatorisk behandling v gjentatt promillekjøring

arvid skutle

Behandling av alkohol och narkotikaproblem Författare: Berglund M (ordförande), Andréasson S, Franck J, Fridell M, Håkanson Ingrid (projektassistent), Johansson B-A, Lindgren A, Lindgren B, Nicklasson L, Rydberg U, Salaspuro M, Thelander S (projektsamordnare), Öjehagen A Kontaktperson: Sten Thelander E-mail: thelander@sbu.se Publiceringsdatum: 2001 ISBN: 91-87890-73-9 Rapportnummer: 156 (2 vol) arvid skutle

Psykosocial behandling mot alkoholberoende Den stora mängd behandlingsmetoder som ingår i begreppet psykosocial behandling kan indelas i följande grupper: 1. De metoder som tillämpas för att motivera till förändring. 2. De som är inriktade på att ändra själva missbruksbeteendet. 3. De som fokuserar på förmodade bakomliggande faktorer till missbruket. 4. Allmänt stödjande metoder. 5. Behandling som är inriktad på partner och anhöriga. arvid skutle

Avhengighet 1. Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt. 2. Abstinensbesvär när bruket upphör. 3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs. 4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget. 5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika. 6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas. 7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador. arvid skutle

Misbruk 1. Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. 2. Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet. 3. Upprepade kontakter med rättsväsendet som en följd av missbruket. 4. Fortsatt användning trots återkommande problem. arvid skutle

Riskfylld alkoholkonsumtion Ingen vetenskapligt fastlagd definition av riskfylld alkoholkonsumtion, men ett samförstånd om en sådan inom forskarsamhället: ett glas vin per dag för kvinnor och två glas vin per dag för män inte medför någon risk utan kan ha viss skyddande effekt mot hjärt-kärlsjukdom. I olika studier om riskfylld alkoholkonsumtion har man ofta tillämpat följande gränser: Menn Tre flaskor vin per vecka, eller 9-12 burkar starköl per vecka, eller 75 cl starksprit per vecka Kvinner två flaskor vin, eller 6-9 brukar starköl, eller 50 cl starksprit per vecka för kvinnor. arvid skutle

Åtgärder mot Har behandling effekt? Vilken behandling är bäst? Antal studier Riskfylld alkoholkonsumtion Ja Identifiera riskfylld konsumtion, informera om risker, ge råd och motivation om hur minska eller upphöra 25 Alkoholberoende - Farmakologisk behandling Akamprosat Naltrexon Disulfiram (behandling under övervakning) 80 Psykosocial behandling fokuserad på beroendet Specifika metoder 139 Abstinens behandling Bensodiazepiner 95 Ospecifik stödbehandling Nej arvid skutle

arvid skutle Heroinberoende - Farmakologisk behandling Ja Metadon, buprenorfin Levoacetyl metadol Naltrexon 71 Psykosocial behandling fokuserad på beroendet Omlärande behandling 68 Abstinensbehandling Klonidin Buprenorfin Metadon 33 Ospecifik stödbehandling Nej Kokainberoende Ingen 40 Psykosocial behandling 44 Amfetaminberoende Ej studerat Cannabisberoende 7 arvid skutle

The effectiveness of psychological therapies on drug misusing clients National Treatment Agency for Substance Misuse Wanigaratne et al,. June 2005

Konklusjoner enhver form for PT bedre enn ingen, selv om det ikke fins bare en form for psykoterapi/PT for alle stoffproblemer substitusjonsbehandling og psykoterapi/PT: kombinert behandling som regel bedre enn bare en av dem ved cannabis og sentralstimulerende: positive effekter av PT MI og RP effektivt overfor de fleste former for stoffavhengighet familieterapeutisk tilnærming positiv, avh. bl.a. familiens støtte og pasientens kjønn ved blandingsmisbruk: best med kombinerte tiltak, nettverksbygging, rehabilitering arvid skutle

arvid skutle

Psykoterapi er effektivt, men hvorfor? den medisinske modellen pasienten presenterer sitt problem den psykologiske forklaringen på problemet en endringsprosess kan skisseres et spesifikk terapeutisk tiltak blir iverksatt i overensstemmelse med forklaringen tiltaket blir det effektive remediet Men empiri viser at den den spesifikke intervensjonen forklarer bare en liten del av behandlingsresultatet arvid skutle

den kontekstuelle modellen målet for behandling er å få det bedre og fungere bedre modellen en emosjonelt ladet pasient-hjelper relasjon en behandlingssetting som leder til en forventning om assistanse og bedring en plausibel forklaring, om enn ikke ”sann”, på problemet og på ”løsningene” et rituale eller metode Betydningen av felles, kontekstuelle faktorer vesentlig terapeuteffekter terapeutisk allianse pasienteffekter arvid skutle

Forklart utfallsvarians ved terapi Lambard, 1992 Håp og forventning, 15% Ekstra terapeutiske faktorer, 40% Metode, 15% Terapeutisk relasjon, 30

Felleskomponenter i behandling Den terapeutiske relasjon og allianse: samarbeidet pasient – behandler emosjonelle bånd enighet om behandlingsmål og innhold/oppgaver Utenom-terapeutiske forhold: viktige livshendelser, sosial støtte, samt indre faktorer som egeostyrke Håp og forventninger til behandling pasientens viten om at han/hun er i behandling Innholdet i behandlingsprogrammet arvid skutle

Den terapeutiske alliansen og troen Forklarer behandlingsresultat bedre enn terapimetode, erfaringer og profesjonell holdninger Pasientens opplevelsen av alliansen viktigere enn behandlers opplevelse. Project Match- beste prediktor ved 12 mnd Pasientens og terapeutens tro på behandlingsmetoden mer enn dobbelt så viktig som selve metoden…. ….men, metoden fremdeles viktig

Taxonomi av terapeutvariabler Machado & Neufeld, 1994 alder kjønn teoretisk bakgrunn terapeutstil terapeutisk intervensjon personlighet emosjonelt velvære verdier, holdninger kulturelle verdier/holdning terapeutisk relasjon sosial innflytelse forventninger mer generell terapeutisk/filosofisk orientering Fra objektive kjennetegn til subjektive Fra generelle til behandlinsgspesifikke faktorer

Praksis Om det som bør bli Det som gjeld for den enkelte Må tru på håpet Forsking Om det som er Det som gjeld for mange Må tru på tvilen Sunn kunnskapsutvikling: erkjenne at forsking og praksis er ulike kontekstar med ulike føremål. Praksis må lære av forskinga, og forskinga lære av praksis

Annual Review of Clinical Psychology A Meta-Analysis of Research on Motivational Interviewing (MI) Treatment Effectiveness (MARMITE) Jennifer Hettema Julie Steele William R. Miller Annual Review of Clinical Psychology Vol 1, 2005 (in press)

Specified Characteristics of Motivational Interviewing Being collaborative Client centered Nonjudgmental Building trust Reducing resistance Increasing readiness Increasing self-efficacy Reflective listening Increasing discrepancy Eliciting change talk Exploring ambivalence Expressing empathy MARMITE

Who delivered MI? Paraprofessionals / students (8) Master’s level (6) Psychologists (6) Nurses (3) Physicians (2) Dietician (1) Mixed (22) MARMITE

Sample Characteristics (N = 14,267) N = 21 to 952 Mean = 198 Males = 54.8% Range = 0 to 100% Mean Age = 34 Range = 16 to 62 Ethnic minorities: 43% (N = 37) MARMITE

Conclusions 1. Robust and enduring effects when MI is added at the beginning of treatment MI increases treatment retention MI increases treatment adherence MI increases staff-perceived motivation MARMITE

Conclusions 2. The effects of motivational interviewing emerge relatively quickly (This is also true of other treatments) Project MATCH Outcomes MARMITE

Conclusions 2a. The effects of motivational interviewing emerge relatively quickly This may not be true for certain problem areas or dependent measures where “sleeper” effects occur (e.g., effects of diet and exercise) MARMITE

Conclusions 3. The between-group effects of motivational interviewing tend to diminish over 12 months This is also true of other treatments Between-group differences diminish in part because control/comparison groups “catch up” over time This may not be true of MI’s additive effects with other treatment MARMITE

Conclusions 4. The effects of MI are highly variable across sites and providers This is also true of other treatments, but may be more true with MI Provider baseline characteristics do not predict effectiveness with MI Treatment process variables do Manuals may not be a good idea MARMITE

Forbedring av behandlingstilbud Ingen ’golden standard/behandling’ som gjelder alle med rusmiddelavhengighet Dagens tilbud varierer med hensyn til innhold, varighet, intensitet, mål, setting, målgruppe og ansatte Institusjoner med bare en behandlingstype. Pasientgrupper som passer: bra resultater. De som ikke passer: Høy drop-out arvid skutle

Rusfeltet ikke unikt Pasienttilfredshet viktig for å kunne stå i behandling/rehabilitering, ikke like viktig for behandlingsutfall Problem med ”compliance”/følge opp regime. Gjelder det meste av medisinsk – eks. hypertensjon, diabetis, epilepsi - og psykiatrisk behandling. Kun 7% av diabetispasienter er helt pliktoppfyllende arvid skutle

Komponenter i behandling Tid og varighet: Positive behandlingsresultater avhenger av god matching Behandlingsintensitet: Tilsvarende - Behandling på riktig nivå Kort intervensjon/’Brief intervention’: Fokus på alkoholproblemer Målgrupper: alvorlige avhengige uten annen hjelp, moderat alkoholavhengige Setting: PHT, poliklinikk Bredde: alkoholbruk som del av livsstil Intensitet: kortvarig & fokusert, eller lavintensiv & over tid arvid skutle

Valg av behandling Matching viktig: riktig pasient til riktig behandling Prosjekt Match – alkoholavhengighet: Tidenes største behandlingsevalueringsprosjekt (Project Match Researc Group, 1997, Babor et al.) 1726 pasienter tolv-trinnsprogrammet/AA – 12 sesjoner kognitiv atferdsterapeusik program – 12 sesjoner motiverende/endringsfokusert tilnærming – 4 sesjoner Noen pasient-behandling match, andre ikke, tilfeldig. Paradoks! Kortidsbehandling, poliklinisk Randomisert studie, fant bedring i alle tre hovedprogrammer, men ingen matching effekt. Tilfeldig henvisning neppe virkeligheten. Ubesvarte spørsmål: Hvem passer best for gruppebehandling, langtids behandling, innleggelse arvid skutle

Valg av behandling Innleggelse: Poliklinisk behandling: komorbide lidelser/sykdommer, enten store psykiske vansker eller akutte medisinske problemer Sosialt ustabile uten komorbide lidelser: vern, bolig, god sosial oppfølging Poliklinisk behandling: Sosialt stabile, avgrensede komorbide lidelser Trinnvis tilnærming/’stepped care’: Starter på det laveste effektive omsorgs-/behandlingsnivå, beveger seg evt. oppover i systemet ved behov American Society of Addiction Medicine – Matchingskriterier: Akutt intoks/abstinens, medisinske eller emosjonelle problemer, atferdsvansker, aksept av behandlingstilbudet – motivasjon, risiko for tilbakefall, pasientens nærmiljø arvid skutle

European Addiction Research , 2005, Vol. 11, s. 180-185 Completion of long-term inpatient treatment of drug abusers: a prospective study from 13 different units Edle Ravndal, Per Vaglum, Grethe Lauritzen Fullføring av behandling en viktig prediktor for et senere positivt forløp. Prospektiv studie fra 13 døgntiltak, 307 stoffmisbrukere fulgt fra inntak til behandlingen til fullføring eller frafall. Gjennomsnittlig fullføringsprosent for alle tiltakene var 40 (20-71%) ingen forskjeller i fullføring mellom førstegangsinnlagte (”debutanter”) og klienter med flere opphold bak seg (”veteraner”). Blant debutantene var antall år med daglig eller nesten daglig heroinbruk en negativ prediktor for fullføring. Blant veteranene var det å være eldre, og en hyppig bruker av amfetamin, selvstendige positive prediktorer for fullføring av behandlingen, mens det å ha en eller flere personlighetsforstyrrelser og flere tidligere institusjonsopphold var negative prediktorer. European Addiction Research , 2005, Vol. 11, s. 180-185 arvid skutle

Forts. Spesifikke strategier for å involvere klienter med personlighetsforstyrrelser i behandling er nødvendig, og klienter med tre eller flere institusjonsopphold burde tilbys en annen form for behandling som for eksempel substitusjonsbehandling i kombinasjon med velegnede psykososiale tiltak. arvid skutle

En retrospektiv undersøkelse av elever ved Tyrilikollektivet Odd Arne Tjersland. Rapport for SH-dir, 1995 113 av 119 elever oppsport, 2-5 år etter utskrivning, både de som fullførte og de som droppet ut etter kort tid Stikkord, bakgrunn: vanskelige sosiale forhold, vokst opp med en forsørger, barnevern, plassert utenfor hjemmet, mobbing, fysisk avstraffelse, seksuelle overgrep Men: store individuelle variasjoner. Ingen forskjell i ved oppfølging mellom de mest og minst belastede: ”Alle elever, uansett bakgrunn, har en mulighet til å forandre seg og livet sitt”. Kriminalitet og soning – ingen klar sammenheng med utfall ”Tid i misbruk” og ”tid med intravenøst misbruk” > 6 år, viktige prediktorvariabler 10% døde, 52% rusfri/moderat rusmiddelbruk (2-3 g. i mnd), 9% lettere/sprekk (korte perioder med rusing, sjelden bruk av cannabis, alkohol, beroligende, 3% metadon arvid skutle

Oppsummert Tyrili 42% ute av misbruk, 47% i misbruk 4% i metadon 7% døde 42% jobb/studielån viktigste inntektskilde 51% i jobb, skole, hjemmeværende, eller kombinasjoner 62% egen bolig 44% hovedsakelig edrue venner 40% har partner med misbruksproblem 12% har barn som de lever med arvid skutle

Oppsummert Tyrili Trend etter 5 år: Flere forlater misbruket, flere begynner i jobb eller skole, mer nyktre venner, flere etablerer en familiesituasjon En tredjedel ute av misbruket, en tredjedel faller tilbake, en tredjedel fram og tilbake Lav drop-out- ¾ fortsatt i behandling etter to år. Hvorfor? Noen på tvang/soning Trusler om å gå ikke møtt med trusler, mer overtalelse, ”det er jeg som ber deg om å bli”, raushet, entusiasme, tro på endring, fokusering på elevens ressurser ”Det nytter å bry seg” arvid skutle

arvid skutle

Arvid Skutle & Elin Wormnes The Bergen Clinics Foundation Norway Rio Early intervention among female problem drinkers: The process of change. Arvid Skutle & Elin Wormnes The Bergen Clinics Foundation Norway Arvid Skutle

arvid skutle

Kartlegging og dialog i rusmiddelarbeidet

Etiske dilemma Makt vs. Avmakt Subjekt vs. Objekt Kontroll vs. Kontrolltap Privat vs. Offentlig Taushet vs. Åpenhet Omsorg vs. Effektivitet Grenser vs. Overskridelser/ grenseløs arvid skutle

Hva skal vi kartlegge Problemer og ressurser Rusbruk og rusens funksjon Demografiske forhold Sosiale relasjoner – kvantitet og kvalitet Psykisk helse – ressurser og svakheter Kognitiv fungering – skader? Tidligere traumer Tidligere tiltak – vellykket eller mislykket arvid skutle

Hvordan kartlegger vi? Se og høre: Kroppsspråk og talemåter Pasientens historie Initiativ Forandringer gjennom timen Kartleggingsinstrumenter som supplement Hvordan blir behandler påvirket Klientens kontakt-evne Klientens behov for støtte arvid skutle

Hva er god kartlegging? Vite forskjellen mellom hypoteser og fakta Systematisk gjenkjenning av mønstre som trengs for å utføre oppgaven. ”Klienten skal få den diagnosen hun trenger” Det handler ikke om å kategorisere i god – dårlig, verdifull - verdiløs arvid skutle

Fordeler med kartlegging Hypotesedannende og hypotesetestende Bedre grunnlag for behandlingsvalg Systematisk info om ressurser og begrensninger Rutiner og struktur Fokuserende, sparer tid Intervensjonsverdi Budsjett-dokumentasjon Motiverende og øker bevissthet Evaluere og dokumentere tiltak arvid skutle

Ulemper med kartlegging Kan miste helheten – for mye fokus på delaspekter Klienten som objekt vs. Subjekt Kan produsere avmakt Jakten etter ”feilene” Høyne terskel Kartleggingsredskap får mer ”makt” enn det fortjener Informasjon forplikter Konsekvenser for dialogen og likeverdet i relasjonen arvid skutle

Vi må se hele mennesket, ikke bare rusmisbrukeren Hva er viktig å se? Hva vil klienten at vi skal se? Hva tåler vi å se? Hva tåler klienten at vi ser? Hva kan vi se? Hva ønsker vi å se? arvid skutle

Et fenomenologisk-feministisk utgangspunkt Klienten skal utvikle makt til å handle og ta ansvar for eget liv Klienten trenger informasjon for å foreta gode valg Det psykologiske paradoks: ”vær den du er” Behandler og klient samarbeider Klient er ekspert på seg selv, behandler er ekspert på metoder Respekt for klientens problemsforståelse og valg arvid skutle

Kvalitet i relasjon Engasjement – vise hverandre interesse Ekthet – kjenne til og dele erfaringer med hverandre Vitalitet – Følelsen av levende, energisk, opplevelse av glede og hygge Empati – kjenne den annens følelser og tanker, og samtidig være i seg selv Empowerment – styrke hverandres evne til handling Forskjellighet – respektere og akseptere ulikhet i følelser og mening arvid skutle

Significant life problems Intake and follow-up Depression - 90 % Exhausted - 80% Anxiety - 60 % Bored - 60 % Sleeping probl.- 60% Memory - 55 % Self-assertion - 50% FOLLOW-UP Sleeping probl. - 58% Health probl. - 58% Exhausted - 58 % Anxiety - 53 % Depression - 42 % Memory - 42 % Bored - 42 % arvid skutle Arvid Skutle

Substance abuse - follow up Significant decrease in consumption of alcohol from 29 su (range 4 - 104) to 16.8 (range 0 - 73) in regular weeks Decreased alcohol consumption - 14 slightly increase - 3 68 % report moderate substance abuse AUI: 100% 4th decentile or lower arvid skutle Arvid Skutle

Relational profiles arvid skutle Here the inpatient males are included in the analysis - all 4 groups: Significant differences between the female controls and the three others on - authenticity - except inpatient men - empathy - empowerment - engagement - exc. inpatient men - vitality - exc. inpatient men and newspaper - diverity - no sign. diff. between any of the groups The differences reflect mostly their perception of their own investment into the relationship,- relatively low in the female control group, rather than their perception of what the other defined person invests. arvid skutle Arvid Skutle

Prediction of substance abuse at follow up Demographic variables - no predictive value Severety of abuse at intake - a significant predictor F= 3,0 p < 0,01 The extent of severety of life problems at intake added to the prediction F=2,4 p<0,03 arvid skutle Arvid Skutle

Female case – pre-post Significant life problems Substance abuse MCMI Pre: 9 vs. post: 5 Substance abuse Normal weeks, pre 36 AU’s vs. Post 5 AU’s Extreme weeks: pre 73 AU’s vs. Post 30 AU’s MCMI Substantial improvement on axis I and II arvid skutle Arvid Skutle

Female case- summary scales AVI: pre-post arvid skutle Arvid Skutle

Conclusions Women with a more moderate substance abuse are attracted by newspaper announcements Assessment and reflection may serve as an early intervention strategy for more moderate women substance abuser and seem to influence the recovery process from substance abuse and psychological problems Substance abuse and life strains at intake predict substance abuse at follow up. arvid skutle Arvid Skutle

Conclusions The changers report more subjective social and psychological life strains in the intake situation Feelings of vitality in the close relationship is related to recovery Motivation to change may be related to the woman’s awareness and contact with internal psychological and relational conflicts arvid skutle Arvid Skutle

Evaluation of the project “Women and relation” The importance of the contact with the interviewer and their own reflections upon the findings The least important factor was the concrete advices The experience of being met in a respectful way A positive confirmation of their value A rephrasing and reflections on the abuse problem Emotional support - a start of a positive change-prosess arvid skutle

Kliniske implikasjoner Selv om klienten opplever en krise, trenger du ikke bli fanget inn av denne - Det er klientens krise, ikke din. Det skjer naturlige, positive bevegelser Små tiltak kan gi store endringer Det terapeutiske paradoks: ”Vær den du er” Timing – Rett tiltak til rett tid arvid skutle

Kliniske implikasjoner Motstand som en mulighet for kunnskap og endring Vektlegging av klientens egne valg Makt til handling i eget liv Relasjonen gir muligheter som hjelper videre Gi rom for selvrefleksjon og egeninteresse arvid skutle

The stages of change: The transtheoretical model Precontemplators: do not want advice or lectures about change: Reluctance: unaware, lack of knowledge Rebellion: aware, do not like to be told what to do Resignation: overwhelmed by the problem, hopeless, too late Rationalization: harm minimization, others’ fault arvid skutle Arvid Skutle

The stages of change: The transtheoretical model Contemplators: resist changes for which they are not ready Action: need concrete advices on how to change behavior arvid skutle Arvid Skutle

Arvid Skutle and Erik Iversen The Bergen Clinics Foundation NRP The National Registration Program for patients in treatment for alcohol and drug addiction Arvid Skutle and Erik Iversen The Bergen Clinics Foundation Bergen, Norway Presented at the meeting of the European Working Group on Treatment of Alcohol Dependence, Amsterdam 17-18 June 2005

Treatment and rehabilitation centres in Norway About 200 centres: The majority privately owned , the remaining owned by the health regions/state and the municipalities Main funding source: the state A range of treatment ideologies and programs “Treatment & rehabilitation” spanning from mere “bed and breakfast” to specialised treatment centres run by professionals, psychologists/psychiatrists: inpatient and outpatient less than ten percent of the personnel have formal therapeutic training A wide range of treatment capacities arvid skutle

arvid skutle

Method Small and simple registration form Comprehensive manual Data collection, including data on intake situation demography mental health addiction profile situation at the end of treatment Training courses in all regions: purposes of the system use of the registration form and manual administrative routines the data program for electronic registrations arvid skutle

Organisation A national working group, comprising representatives from all the seven national competence centres A network of key/contact persons at the treatment centres Regional courses in purposes of the system use of the registration form and manual administrative routines the data program for electronic registrations arvid skutle

Benefits: National and local pictures National reports showing: number of referrals for treatment number of patients treated aggregated data file, sorted by gender, region and type of treatment centre characteristics of the patient population Local reports showing: waiting time and time in treatment substance abuse social conditions health conditions how the treatment was ended arvid skutle

Focus on the patients and the treatment As a former ”alcoholism treatment centre”, more than 50% now are substance abusers Gender-specific profiles: male and female patients have different profiles Heavy emphasis on matching treatment programs to patient needs Documentation of the treatment offered, more emphasis on evidence-based treatment arvid skutle

NRP 2003 115 institutions included. All seven national regions 68 institutions not included Types of institutions In-patient and out-patient Collectives and Therapeutic communities Care institutions A total of 29034 referrals for treatment 20504 cases of treatment started arvid skutle

arvid skutle N=34618 uten uregistrerte (Kvinner: 10240; Menn: 24378)

N=34738 (Kvinner: 10277; Menn: 24461) arvid skutle Arvid Skutle

* For 1999 og 2000 var veiledning og rådgivning del av kategorien ”annen behandling” arvid skutle Arvid Skutle

N = 12048 / 14978 / 13132 / 17096 / 15543 / 18975 arvid skutle Arvid Skutle

N = 14209 / 16878 / 14258 / 16671 / 16812 / 20562 arvid skutle Arvid Skutle

N = 14563 / 16760 / 13741 / 16597 / 16629 / 20154 arvid skutle Arvid Skutle

N = 3385 / 4062 / 5030 / 4023 / 5044 / 5189 / 6285 arvid skutle Arvid Skutle

N = 8904 / 10093 / 12052 / 10015 / 11762 / 11823 / 14571 arvid skutle Arvid Skutle

N = 6285 / 14571 / 20856 arvid skutle Arvid Skutle

Figur 9. Sprøytebruk 2004 Prosent N = 17874 arvid skutle Arvid Skutle

Basert på N = 16138 - 17254 arvid skutle Arvid Skutle

N = 15.441 arvid skutle Arvid Skutle

Rusbehandling i europeisk perspektiv Hvem er ruspasientene i Norge? Noen glimt fra de senere års utvikling Fokus på selve behandlingsprogrammet med stor B Hvorfor endrer noen seg, uavhengig av behandling Betydningen av behandlerrelasjonen arvid skutle