Å se andre innenfra og seg selv utenfra Landskonferansen 2008 Finn Skårderud Professor dr. med

Hva er mentalisering? www.mentalisering.no

Anthony Bateman & Peter Fonagy (2004): Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. London: Oxford University Press. Anthony Bateman & Peter Fonagy (2006): Mentalization-based treatment for borderline personality disorder: A practical guide. London: Oxford University Press På norsk (2007): Oslo: Arneberg forlag. Innledning Skårderud & Karterud. Jon G. Allen & Peter Fonagy (2006): Handbook of mentalization-based treatment. West Sussex: John Wiley & Sons. Jon G. Allen, Anthony Bateman & Peter Fonagy (2008): Mentalizing in clinical practice. Washington DC.: American Psychiatric Publishing. www.annafreud.org

Mentalisering: Et nytt ord for kjente fenomener Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv (eks. behov, ønsker, følelser, fornuft) Fonagy et al.

Definisjoner ’Holding mind in mind’ Å være opptatt av egne og andres mentale tilstander Å se seg selv fra utsiden og andre fra innsiden Å tilskrive mentale kvaliteter til situasjoner og fenomener

Inter- og intrasubjektiv mentalisering intersubjektiv

Beslektede begreper empati innsikt “psychological mindedness” observerende ego mind-mindedness “mindfulness” (selv)refleksjon affektbevissthet

Følelser er alltid uklare, for andre, men også for oss selv Følelser kan tildekkes Vi kan aldri forstå hverandre helt, da vi har separate sinn

Å forstå misforståelser Å handle på falske antakelser skaper forvirring Å misforstå/bli misforstått utløser sterke følelser som kan føre til tilbaketrekning, fiendtlighet, avvisning, overbeskyttelse, maktmisbruk m.m. Mentalisering er en sosial kompetanse We do not expect perfect understanding from others, but we feel valued when others show an interest in finding out about our internal worlds and try to revise their thinking on the basis of that knowledge

’Stol alltid på følelsene dine!’

Følelser og fantasi Mentalisering og følelser Mentalisering og fantasi Utveksling av mentale tilstander er alltid forbundet med følelsesmessige kvaliteter ’føle klarere’ (Allen, 2006) ’følelser hjelper oss å få tingene på plass’ (Goldie, 2004) Mentalisering og fantasi Vi er fantaserende individer som ikke bare ser, men ser som noe. Vi beveger oss i et mentalt rike mellom objektive fakta og fantasi, mellom konkretisme og vrangforestillinger Jfr. Winnicotts ’potential space’

Affektregulering Mentaliseringskompetanser som medierende for affektregulering Som igjen kan forstås som en medvirkende medierende faktor for utvikling av symptomer og psykopatologi Psykiske lidelser kan beskrives som redusert mentalisering

Affekter er ikke tilstrekkelig regulert er ikke tilstrekkelig tolerert er ikke tilstrekkelig syntetisert er ikke tilstrekkelig differensiert er ikke tilstrekkelig uttrykt oppleves ikke som gyldige

Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) overrasket sikker på noe spøker lykkelig

Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes (Baron-Cohen et al., 2001) vennlig trist overrasket bekymret

Performance on Eyes Test and Physical Abuse Pearson r= .43, p<.005 (Fonagy & Stein, 2001)

Performance on eyes test and sexual abuse Pearson r=.46, p<.005

Implisitt og eksplisitt mentalisering ubevisst nonverbal prosedural ikke-refleksiv eks. “speiling” Eksplisitt bevisst verbal tilsiktet refleksiv eks. “fortolkende”

’Den mest grunnleggende fellesfaktoren i psykoterapeutiske virksomheter’ (Yudofsky, 2008)

Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektivt (eget sinn)

Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektiv - eget sinn og kropp

Begrepshistorikk Fransk psykoanalyse om symbolisering (Lecours & Bouchard, 1997; Luquet, 1987). Autismelidelser og ’mind-blindness’ (Baron-Cohen 1995; Frith, 2003) Fonagy-tradisjonen

Mentaliseringsbegrepet som et møtested for samtidig teori og empiri evolusjons-biologi neurobiologi MENTALISERING tilknytning - før og nå “theory of mind”

Betydningen av tidlig tilknytning Tilknytning bidrar til den neurobiologiske utviklingen av sosiale evner Til utviklingen av selvregulering og affektregulering Adult Attachment Interview

Bidrag fra tilknytningsteori Grunnlagt av John Bowlby Videreført av M. Ainsworth: Strange Situation Test George, Kaplan og M. Main: Adult Attachment Interview

Det psykologiske selvet Det psykologiske selvet dannes gjennom å kjenne mentale tilstander. Mentaliseringsevner – utover genetikk og biologi – oppstår og utvikles gjennom samhandlingen med omsorgsgiveren, via en prosess av speiling. Slike kapasiteteter kan bli hemmet midlertidig eller mer omfattende som svar på relasjonelle konflikter eller mangler, akutt stress eller traumer hos sårbare individer – manglende utvikling eller regresjon til ikke-mentaliserende former for funksjon.

Å speile tristhet Ikke-markert speiling Markert speiling

Kontekstuelt hemmet Mer omfattende hemmet Par i konflikt Pasienter i affekt Terapeuter i affekt Mer omfattende hemmet ’deficit og konflikt’ (Killingmo) Traumer

Etikk Et innen-i-fra-perspektiv på andre Et uten-i-fra-perspektiv på seg selv

Å erfare psykisk realitet

Psykisk ekvivalens: Mental realitet = ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Intoleranse for alternative perspektiver Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE!

Som-om (pretend mode): Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og dissosiasjon I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser Samtidige motstridende følelser Affekter som ikke følger/følges av tanker

Teleologisk posisjon: Tre måter for å erfare psykisk realitet som tilbakedaterer mentaliseringsevner Teleologisk posisjon: Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige sannheter Behandlerens gode intensjoner må bli demonstrert gjennom heroiske handlinger Tilgjengelighet på telefonen  ekstra timer i helgene fysisk kontkt å holde grensekrenkelser i terapeutiske relasjoner

Dysfunksjonell kompetanse Hemmet mentaliseringskompetanse kan sees som medierende for affektregulering Atferd kan forstås som forsøk på å regulere affekt og sosial posisjon Rus, selvskade, spiseforstyrrelser m.m. kan sees på som dysfunksjonelle kompetanser – med vekt på å overleve på kort sikt og innenfor kontekster

‘REFLECTIVE FUNCTIONING’ SKALA 9 FULLSTENDIG eller EKSEPSJONELL Høy til moderat RF 7 MARKERT 5 TYDELIG eller ORDINÆR 3 TVILSOM eller LAV Begrenset til negativ RF FRAVÆRENDE men ikke FORKASTET 1 -1 NEGATIV

Dårlig mentaliseringsevne: 4 hovedtyper Konkret forståelse Generelt dårlig mentalisering Kontekstspesifikk dårlig mentalisering Mentaliseringssvikten er variabel og oppstår i spesielle situasjoner Pseudomentalisering Ligner mentalisering, men mangler essensielle trekk Misbruk av mentalisering Andres mentale tilstander er forstått og tenkt om, men brukes til å såre, manipulere, kontrollere og underminere

Mentaliserings-basert behandling

Fordeler ved mentalisering i terapi Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde ut – å tåle og forstå sterke affekter Systematisk – alle terapeuter gjør det likevel Virker

Mange terapiformer er effektive, men et samlende motto: En terapeutisk tilnærning er effektiv i den grad den fremmer mentaliserende evner uten å ha for mange skadelige effekter. Iatrogene effekter blir redusert hvis man varsomt titrerer intervensjoner i forhold til pasienten kapasiteter og er helhetstenkende og fleksibel.

Om følelser Egne tanker er sentrale i mange terapiformer, eks. CBT I mentaliserings-basert terapi blir dette utdypet: Andres tanker Egne og andre følelser Hvordan tanker og følelser blir kommunisert Betydningen av misforståelser og feiltolkninger av tanker og følelser Betydningen av ikke-mentaliserende samhandlinger

Terapeutisk holdning Å ikke vite: Identifiser forskjellen - "Jeg forstår hvordan du kommer frem til at han ignorerte deg, men når jeg tenker på det, får jeg inntrykk at han kan ha vært opptatt med noe annet”. Akseptering av forskjellige perspektiver Aktiv utspørring Hold øye med dine feil Stå frem som et eksempel på ærlighet og mot gjennom erkjennelse av dine feil. Foreslå at det å ta feil skaper muligheter til å lære mer om kontekster, erfaringer og følelser.

Intervensjoner: prinsipper Korte intervensjoner Affektfokusert (kjærlighet, lyst, smerte, katastrofe, opprømthet) Fokus på pasientens sinn (mer enn på adferd) Relater til pågående hendelse eller aktivitet Fremhev betydningen av nærbevisst eller bevisst innhold fremfor ubevisste bekymringer

Intervensjoner: Spektrum Støttende og empatisk Avklaring og utdypning Grunnleggende mentalisering Fortolkende mentalisering Mentalisering av overføringen

Mentalisering i forskjellige kontekster Miljøterapi Kollegagruppen Gruppeterapi Individualterapi Par/familieterapi

Kliniske kontekster Opprinnelig borderline personlighetsforstyrrelse Traumer og PTSD (Jon G. Allen) Spiseforstyrrelser (Skårderud) Rus (Sykehuset Innlandet, Bergensklinikkene) ’Minding the baby’ (Sykehuset Innlandet, Hov i Land) Selvskade

Mentaliseringsbasert formulering Selvopplevelse Opplevelsen av andre Opplevelsen av gjentatte mellommenneskelige problemer Følelsesmessig reaksjonstilbøyeligheter Defensive og tidkrevende selvreparasjonsforsøk Mentaliseringskompetanser Hvordan dette kan vise seg i forskjellige terapeutiske konsekvenser (iscenesettelse)

Eksplisitt mentaliseringsgruppe Øvelsene ordnes i en rekkefølge fra emosjonelt distansert til mer personlige temaer Personlige erfaringer først når det har blitt en tillitsfull atmosfære i gruppen Hensikten er å utvikle et fokus på selv og andre og eget og andres perspektiv på selv og andre Bevege seg mellom eksplisitt og implisitt mentalisering

Funksjon Å skreddersy behandling til forskjellige grupper avhengig av mentaliseringskompetanser Å fremme funksjon mer enn mening Ikke hva men hvordan Prosess mer enn innhold Evner til å generere innsikter mer enn innsikt Evner til å endre narrativer mer enn narrativene

Mentaliserende behandlere Mentalisering: et perspektiv på dem og på oss Et mål å utvikle mentaliserende profesjonell kompetanse

Skårderud & Sommerfeldt (2008) Tidsskrift for den norske legeforening www.mentalisering.no Skårderud & Sommerfeldt (2008) Tidsskrift for den norske legeforening