Marit S. Jansen / Anita E. Hansen Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

KOORDINERENDE ENHET (KE) FOR HABILITERING OG REHABILITERING Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

KE Fredrikstad kommune Helse og velferd seksjonen Tildelingskontoret i Helsehus, Kråkerøy fra høsten 2013 Tlf: 69 30 59 90 / 69 30 59 80 msok@fredrikstad.kommune.no ahan@fredrikstad.kommune.no Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen Kommunalsjef kst. Jon Erik Olsen Tjenester til funksjonshemmede Leder: Inger Næss (etat) - Botiltak (voksne) - Kiæråsen avlastning (barn) - Aktivitetstilbud - BPA-oppfølging Omsorgssentre Leder: Birgitte Skauen Kopperud - Sykehjem (langtid) - Omsorgsboliger (psykiatri og eldre) - Demenstiltak - Utviklingssenter for sykehjem i Østfold Hjemmesykepleie Leder: Wenche M. Halvorsen - Hjemmesykepleie - Miljøarbeidere/ hjemmetjeneste rus - Dagtilbud eldre Medisinske tjenester Leder: Lillian S. Rosten - Lindrende enhet - Rehabilitering døgn - Sykehjem korttid - Legevakt og behandlingssenger - Feltpleie og LAR - Vaktsentral, velferdsteknologi - Base for kommunalt ansatte leger Friskliv og mestring Leder: Leif Nybøle (virksomhet) - Base rus og psykiatri - Dagsentre psykiatri - Base støttekontakter - Base ergoterapi og fysioterapi - Ambulerende rehabiliteringsteam - Rehabilitering dag - Frisklivssentral - Lærings- og mestringssenter - Eldresentre/ Eldres hus Stab Tildelingskontoret leder: Anne-Line Dahle Mat, vaskeri og praktisk bistand Leder: Ronny Kløvfjell - Mat og ernæring, institusjonskjøkken og kantiner - Praktisk bistand i hjemmet (hjemmehjelp) - Vaskeritjeneste NAV leder: Arne Hæhre - Økonomisk sosialhjelp - Kvalifiserings-programmet (KVP) - Flyktningoppfølging Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

KE organisering og ansvar Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 7-3 Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-5b Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 1 formål: sikre at personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Formålet er også å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen KE En koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen KE skal bidra til at pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering sikres et helhetlig tilbud Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen KE Generell oversikt over habilitering og rehabiliteringstilbudet i kommunen Ta i mot henvendelse, barn, unge og voksne som er i behov av langvarige og koordinerte tjenester Koordinator - oppnevning, opplæring og veiledning Individuell plan – motta meldinger om behov, rutiner og prosedyrer Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen KE Verktøy Systemer og rutiner for tverrfaglig arbeid i seksjon helse og velferd OG oppvekst og utdanning Prosedyrer og vedtak for arbeid med IP og koordinator forankret administrativt Retningslinje 2 Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen Overordnet samarbeidsavtale mellom kommunene i Østfold og sykehuset Østfold Retningslinje 2- helhetlige og sammenhengende helsetjenester til pasienter og brukere med behov for koordinerte tjenester Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen Verktøy 1: koordinator Verktøy 2: arbeid med individuell plan Verktøy 3: koordinering av tjenester gjennom ansvarsgruppe Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Retten til IP er hjemlet i: Lov om pasient og brukerrettigheter Lov kommunale helse- og omsorgstjenester (§7-1) Lov om spesialisthelsetjeneste (§2-5) Lov om psykisk helsevern (§4-1) Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Lov om barneverntjeneste Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen Rett til koordinator Lov kommunale helse- og omsorgstjenester (§7-2) Lov om spesialisthelsetjeneste (§2-5a) Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen 04.03.2013 KE i praksis Telefon, e - post, melding pr brev fra brukere, pårørende, nærpersoner. Telefon, e-post, meldinger pr brev fra ansatte innad i kommunen og utenfor (BUPP, UPP, VOPP, DPS, Åsebråten, Habiliteringstjenesten, SMP, avdelinger på sykehuset, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, Radiumhospitalet, SSE, Kysthospitalet, Vikersund, MS- senteret, Sunnaas sykehus, NAV, fylkeskommunen; OT, PPT vgs osv osv. Kartet ser slik ut for mange… Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen KE - Marit S. Jansen/Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen Ikke vedtak på IP men vedtak etter lov om sosiale tjenester i NAV. Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen Suksesskriterier Brukermedvirkning Forankring i kommunen Legitimitet blant tjenesteytere/samarbeidspartnere Informasjon om rolle og funksjon Felles forståelse for hva habilitering og rehabilitering innebærer Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen Kommunikasjonsverktøy Forprosjekt elektronisk verktøy og koordinering Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Elektronisk verktøy for IP Alle involverte parter som skal samhandle rundt en pasient/bruker som er i behov av langvarige og koordinerte tjenester, og som har rett til en individuell plan samhandler elektronisk i et felles verktøy som sikrer både prosessen rundt planen og informasjonsflyt mot behandlende parters elektroniske pasientjournaler. Planen er tilgjengelig for involverte parter og gir brukeren styringsretten over egen plan. Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Forprosjekt skal avklare Juridiske hindre Organisatoriske utfordringer Samhandling og flyt av dokumenter og informasjon Kompetansebehov Brukergrensesnitt og funksjonsbehov (utforme kravspekk for system) Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Eksempler på behov for elektronisk samhandling Melding om behov for koordinering, til koordinerende enhet. Melding om behov for koordinator Behov for individuell plan, vurdering av rett til Individuell plan, melding fra tjenesteytere og melding fra pasient/bruker Må kunne overføre en individuell plan fra et koordinerende organ til et annet – overføre individuell plan Skifte av koordinator – melding om bytte av koordinator Igangsetting av koordinering, ansvarsgruppe og IP i kommunale virksomheter – må sende melding til koordinerende organ – sende melding om igangsetting av IP Utveksle mål og tiltak med underliggende journal fra fagsystem til samlet system for IP – koordinerende enhet - oppdatering av IP Koordinering og meldingsutveksling med spesialisthelsetjenesten, og andre aktører som også har et koordinerende ansvar mot kommunens koordinerende enhet – utveksle brukere og IP Videreformidling av henvendelse – pasient som skrives ut av spesialisthelsetjenesten som har behov for kommunale tjenester – melding om videreformidling av tjenester – mot fastlege som har oppfølgingsansvar eller andre virksomheter i kommunen. Dialogmelding mellom koordinator og behandlende parter samt koordinerende enhet Melding om avslutting av IP må meldes til koordinerende enhet Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen I prosjektgruppen Prosjektleder Marit Solhøi Jansen, Fredrikstad Teknisk koordinator Ulf Harry Evensen, Fredrikstad Medlem Christine Rud, Fredrikstad Kristine Næss, Sarpsborg Bodil Lorentzen, Sarpsborg Merete Herbjørgsrud Borg, SMP Tone C. Nordmark, Veum, alderspsykiatrisk seksjon Berit Ludvigsen, DPS Observatører Hanne Nordli / Veslemøy Ramsfjell, Borg innovasjon Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen

Marit S. Jansen / Anita E. Hansen Samhandlingsforum 03.04.13 Marit S. Jansen / Anita E. Hansen