http://www.youtube.com/watch?v=MbCRrd-b3ns&feature=related video

Hukommelsesteamet i Hole Ringerikskurset 2012 Hukommelsesteamet i Hole Jeg skal snakke om temaet utredning og diagnostikk. Dr. Gaarder var litt innom temaet sist, men jeg vil gå noe grundigere igjennom det. Hvordan utredningen foregår avhenger av hvilken kommune man tilhører. I Hole gjøres de fleste utredninger gjennom Hukommelsesteamet. Unntakene kan være at pasienten har fastlege i en annen kommune. Noen leger velger å ikke trekke inn Hukommelsesteamet fordi det av en eller annen grunn ikke passer seg sånn. F eks at pasienten ikke ønsker det. Mens det også er noen som krever utredning av spesialisthelsetjenesten. F eks ved mistanke om komplisert demenssykdom. Det er derfor ikke lovpålagt at slik skal alle utredninger av demens foregå. Foto: shutterstock 196509 (public domain)

Tilbud om utredning Det er ca 130 demensforeninger i Norge 244 kommuner har demensteam eller koordinator Kontroll i 2011 viste at mange av disse ikke er i drift. I dag er det 56 kommuner som har Hukommelsesteam og 23 kommuner som har Demenskoordinator. 29 kommuner har begge deler. Og Hole kommune er en av dem. Jeg fungerer som demenskoordinator og er leder i Hukommelsesteamet.

Demensplan 2015 Den enkelte bruker skal være sikret utredning og diagnostisering ved mistanke om demens Sykehjemsplasser og omsorgsboliger skal være tilpasset og tilrettelagt for mennesker med demens Alle kommuner skal kunne tilby et tilrettelagt dagtilbud for personer med demens Ut i fra Omsorgsplan 2015 fra Helse- og sosialdepartementet, er det kommet en delplan som kalles Demensplan 2015. Den inneholder bl a et punkt ift utredning og diagnostisering – Den enkelte bruker skal være sikret utredning og diagnostisering ved mistanke om demens. Det står også noe om at sykehjemsplasser og omsorgsboliger skal være tilpasset og tilrettelagt for mennesker med demens. Og at alle kommuner skal kunne tilby et tilrettelagt dagtilbud for personer med demens. Jeg synes vi har kommet ganske godt på vei, i hvert fall hvis vi sammenligner oss med andre kommuner som kanskje ikke har noen av disse tilbudene. Men vi kan bli bedre vi også….

Nasjonal kartlegging 2010-11. Antall kommuner med et etablert utredningstilbud i Norge økt fra 108 i 2007 til 244 i 2011 (fra Nasjonalforeningen for aldring og helse) Foto fjernet pga. copyright

Demens i Hole kommune Anslagsvis 1,5 % i kommunen er under tilsyn eller behandling for demens. Halvparten ”inneliggende”, halvparten hjemmeboende. Sundjordet.

Sundjordet 12 leiligheter på 27 m2. Eget bad med dusj/WC + terrasse og bod. 11 årsverk+.

Sundjordet 2 kjøkken og fellesstuer pr seks leiligheter

Sundjordet Vinterhage

Tilbud på Sundjordet Gratis tannpleie Fotpleier hver 4.uke Hårpleie Fysioterapeut x1 pr uke Tilsynslege x1 pr uke Aktiviteter, underholdning og utflukter

Ressurskommune Hole Hukommelsesteam ble opprettet i 2002 Utnevnt av Nasjonalt Kompetansesenter for aldring og helse Representert i en Nasjonal Faggruppe, utnevnt av Helsedirektoratet H.H ble opprettet i 2002, og har hatt noen utskiftninger underveis, men Bente og May-Britt har vært med fra starten av. Hole er utnevnt av Nasjonalt Kompetansesenter for aldring og helse som en av ressurskommunene i landet. Dette fordi vi har kommet ganske langt ift hvordan vi arbeider og organsierer utredning og diagnostikk innen denne pasientgruppen. Vi har også vært representert i en Nasjonal Faggruppe, utnevnt av Helsedirektoratet, hvor vi har møttes to ganger i året for å diskutere, utvikle og forbedre utredningsverktøy og diagnostiseringsprosessen. Resultatet av dette er de grønne skjemaene her. De er forholdsvis nye, så ikke alle har vært borti dem.

Foto fjernet pga. copyright Består i dag av: Lege Hjemmesykepleien Dagsenteret Demensbofellesskap PRO Fysioterapeut Ergoterapeut Bente som er Leder for Sundjordet Bofellsesskap, May-Britt er leder for hjemmehjelpstjenesten, Bernt-Ivar er kommunelege, Inger jobber på rehab-avdelingen, Karianne på langtidsavdelingen og jeg da i hjemmesykepleien. Foto fjernet pga. copyright

Foto fjernet pga. copyright Hvor mange? Fra oktober 2009 til nå – ca 40 pasienter utredet i teamet. Bor ca 6000 personer I Hole kommune totalt Hvor mange pasienter har vi. Fra oktober 2009 til nå, har vi ca 30 hjemmeboende pasienter som enten er under utredning eller som vi følger opp med samtaler og tester, f eks MMS (Mini-Mental-Status) Foto fjernet pga. copyright

Hvorfor utrede/diagnostisere? Utelukke andre årsaker (sykdommer) til demenssymptomene Medisinering i et tidlig forløp av sykdommen, kan forsinke utviklingen av symptomene Man kan klare seg bedre i dagliglivet, f.eks bo hjemme lengst mulig

Hvorfor utrede/diagnostisere? Lettere for pårørende når det er satt en diagnose og at det resulterer i oppfølging fra diverse instanser, for eksempel lege og/eller Hukommelsesteam Man kan komme tidlig inn med div. hjelpemidler for eksempel hjemmesykepleie

Saksgangen Teamet vurderer henvendelsen Henvisning/henvendelse Kartlegger pas’s situasjon/funksjon Pårørendes belastning Sikkerhet i bolig Nettverk Henvisning/henvendelse Pårørende Hjemmetjenesten Lege Andre Litt om hvordan vi jobber… Vi får først en henvisning eller henvendelse. Det kan være direkte fra pårørende – Hole-bygda er ikke større enn at en slik henvendelse kan vi oppleve å få på Kiwi eller Rema. Hjemmesykepleien kan komme med en henvendelse og veldig ofte synes jeg hjemmehjelperne er flinke til å observere ”uvanlige” ting hjemme hos brukerne sine. De er ofte i flere hjem enn hj.spl. Og over kanskje lenger tid også.. Ellers så kommer det ofte en bekymringsmelding fra fastlege. Andre kan være naboer eller andre instanser. Vi vurderer henvendelsen, avtaler ett hjemme-besøk og kartlegger pas’s situasjon og funksjon. Dette ved hjelp av samtale og tester. Pårørende snakker vi med. Forhører oss om sikkerheten i boligen, f eks hjelpemidler som komfyrvakt, trygghetsalarm eller røykvarslere, brannslokkningsapparat, trapper etc. Og vi forhører oss også om pasientens nettverk sosialt. Den som har vært på hjemmebesøk, lager et sammendrag og sender til fortrinnsvis pas’s fastlege. Deretter blir det bestilt time hos han, helst med pårørende, hvor han kartlegger sykehistorien, foretar en somatisk undersøkelse, evt flere tester, tar blodprøver og rekvirerer CT-caput. Når alle resultater av div undersøkelser foreligger, blir pas kalt inn til en ny legetime hvor man oppsummerer og evt setter en diagnose på pasienten og evt oppstart av medisiner. Utredning hos fastlege Anamnese Somatisk undersøkelse Testing av mental funksjon Blodprøver og CT-caput Ny legetime med oppsummerende samtale og informasjon til pas. og pårørende

Saksgangen Informasjon til hjelpe-apparatet ( dersom behov for hjelp) Drøfting av tiltak Medisiner eller ikke avgjører fortsettelsen i oppfølgingen. Det blir en drøfting av tiltakene – gjerne på et møte i Hukommelsesteamet. Dersom det blir noe videre oppfølging eller det er et behov for hjelp blir rette instanser informert. Hukommelsesteamet følger opp pasienten i en periode etter oppstart av medisiner, for å kartlegge evt bivirkninger og effekt. Deretter er det oppfølging med nye samtaler og tester etter ca 6-12 mnd. Slik skal det aller helst foregå – dette er den optimale løsningen for å gjennomføre en god utredning. Og her i Hole synes jeg det ofte er den måten det foregår på. Men det er selvfølgelig noen unntak. Noen fastleger ønsker å utrede på egen hånd – gjelder som regel de som ikke har lege i Hole. Grunnen til at det er slik, kan være at de ikke vet vi finnes, det finnes heller ikke Hukommelsesteam i Ringerike… Noen ganger er det litt tilfeldig at vi kommer over noen hjemmeboende som er utredet andre steder. Det er foreløpig ingen lov som sier at akkurat slik skal en demensutredning foregå. Men det er slik man har funnet ut gjennom prosjekter og forskning at det helst skal foregå da. Det er vel derfor ikke alle kommuner har brukt midler på dette området. Oppfølging etter 6-12 mnd.

Nærmere blikk på MMS. Mini mental status. 30 poengs skjema. Tid/sted/situasjon. Gjentakelse av ord/korttidshukommelse. Tallforståelse. Språkbruk. Forståelse av enkle motoriske ferdigheter.

Hukommelsesteamet har møte en gang i måneden Diskuterer pasienter Diskuterer ”faget” og deler erfaringer Diskuterer mulighetene for å gi bedre tilbud til pasientene, avhengig av hvilken fase de er i Bedret kommunikasjon pasient, omsorgstjenesten og legetjenesten Prøver å finne kurs/konferanser for å holde oss oppdatert …… prøver å finne kurs/konferanser for å holde oss oppdatert. Demens er et fag som er litt ”in” for tiden. Og derfor forskes det mye og det er viktig å følge med utviklingen for å oppnå et tilfredstillende kvalitetsnivå.

Informasjon ”I can hardly walk, hardly see and barely hear. Things could have been worse though. I can still drive!” – førerkort Info om ”shopping” hos andre leger Møter med pårørende Hjemmebesøk

Tilbudene til denne pasient-gruppen og pårørende vi har i Hole i dag: Dag-tilbud på Vikstunet to dager i uken Mandags-kafè Bofellesskap–både fastboende og avlastning Pårørendeforening Pårørendeskole Foto fjernet pga. copyright

Foto copyright Hole kommune hvis ikke annet er angitt Takk for meg! Foto copyright Hole kommune hvis ikke annet er angitt