SPISEFORSTYRRELSER OG FAMILIEBEHANDLING Kari-Brith Thune-Larsen Spesialist i klinisk psykologi Tidligere: Prosjektleder for Kropp og selvfølelse Regional avdeling for spiseforstyrrelser Helseregion Sør-Øst Oslo universitetssykehus HF, Ullevål 2013 Thune-Larsen 1

Oppgave: Dere får en ubuden gjest på besøk, en dere ikke kjenner, som ikke synes å være særlig sympatisk, som slår seg ned ved middagsbordet, som venter oppvartning og som ikke vil gå igjen. Hvordan reagerer dere på det?

Som en ”ubuden gjest” kommer spiseforstyrrelsen: først legger den beslag på den som blir rammet, deretter invaderer den hele familien. Valvik et al.(2010). Multifamilieterapi for voksne med alvorlige spiseforstyrrelser. TNPF, 47, 106-111. Thune-Larsen 3

Definisjon av familieterapi: «Familieterapi handler om hvordan problemer kan forstås, meningen problemene har fått, hvorfor problemer opprettholdes og hvordan de kan løses». (Johnsen &Torsteinsson, 2012) [Forståelse-mening-opprettholdelse-løsning]

Johnsen, A. & Torsteinsson,V. W. : Lærebok i familieterapi Johnsen, A. & Torsteinsson,V.W.: Lærebok i familieterapi. Universitetsforlaget 2012

Spiseforstyrrelsens rolle i familien Peter Steinglass: The Alcoholic Family. 1985 Ivan Eisler: The empirical and theoretical base of family therapy and multiple family day therapy for adolescent anorexia nervosa. Journal of Family Therapy, 27., 2005

Spiseforstyrrelsens rolle i familien. Ann: De daglige rutinene forandres og omstruktureres, kan bryte helt sammen (x: mat og måltider ) Ressursfordelingen i ubalanse (x: oppmerksomhet og bekreftelse i parforholdet/søskenflokken) Familieidentiteten forstyrres fra å ha vært en vanlig familie til å bli spesiell (skam?) Familiemedlemmene tilpasser seg sykdommen? Familieritualer forstyrres, kan gå i oppløsning (x: høytider som jul, ferier etc)

(fortsettes): Mangel på fleksibilitet i familiefungeringen Tid: Avgjørelser og forhandlinger tar tid Her-og-nå-perspektivet fremfor fremtid (x: ”denne matbiten her” fremfor planlegging av ferien til sommeren) Livssyklusutfordringer Sykdommen blir et sentralt organiserende prinsipp i familien

Familiens rolle i spiseforstyrrelsen: Transaksjonsteorier Det er i familien at symptomet spiller seg ut

Familiens rolle i helsefremmende arbeid: Hva med holdninger om kropp og mat? Rosenvinge og Børresen: Forebyggende og helsefremmende arbeid Josefin Westerberg Jacobsen: ”Wish to be thinner”. Dissertation Uppsala Universitet 2010

Råd ut fra denne langsgående forskningen: Sunne matvaner Forebygge overvekt i barndommen Styrke selvfølelsen hos barn og unge (x: Julia og bulimi og delegering og kjøleskapet)

Spiseforstyrrelser – hvordan arbeide med familien?   Thune-Larsen, KB.og Vrabel KA. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 17, 2004; 124; 2254-7. (barn/ungdom/voksne) Finnes på: www.kroppogselvfolelse.no (Aktuelle artikler) Thune-Larsen 12

Familiens ressurser og familiens begrensninger: Når kravene utenfra blir større enn ressursene, så vil denne ubalansen føre til en krise Familiens ressurser og familiens begrensninger: Mestre Livskvalitet Respekt

Hvorfor arbeid med familien? Gode argumenter Effektivt Ressursbesparende, reduserer innleggelser Effektiv innsamling av informasjon Samarbeid – unngå sabotasje som følge av negative opplevelser (x: avvisning) Gjenvinne troen på egen familie, at de har kompetanse Reduserer frykt og deler kreativitet Begrense lojalitetskonflikter Se de andres opplevelser (x: smerte) Felles tiltak

Videre: Familien får et felles språk Praktisk samarbeid Tydeliggjøre forskjeller (for eksempel søsken) Sammen utfordre uhensiktsmessige tanker og handlinger Fra skyld til medansvar + +

Indikasjoner for familieterapi Når familiens ressurser er fastlåst (x: Lene) Ved konfliktfylte relasjoner (x: Charlotte-Vil-Ikke) Ved forsinket eller forstyrret fysisk eller psykologisk utvikling hos barnet/ungdommen/den voksne (x: Jon) Når søsken/andre familiemedlemmer har en klar betydning for bedringsprosessen (x: Madonna) Vurderinger må taes: Opp til 16-18 år: nødvendighet Unge voksne/voksne: faglig vurdering sammen med pasienten (x: Lene) Symboleffekten (x: Jon) Thune-Larsen 16

HUSKELAPP FOR TERAPEUTEN: Familiesystemet består av enkeltindivider Hver og en skal ivaretaes ”Ikke ofre individet på systemtenkningens alter” (KBTL) (x. K. fra Troms) Thune-Larsen 17

Twiggy Thune-Larsen 18

Familieterapeutiske retninger og metoder The Family Systems Theory (Murray Bowen 1966) Strukturelle metoder (S.Minuchin 1978) Milano metoden (Palazzoli m.fl. 1970-årene) Løsningsfokuserte metoder (de Shazer 1980) Narrative metoder (M.White 1990) Psykoedukative metoder (C.M.Anderson 1983) Kognitive metoder. Kognitiv restrukturering Mentaliseringsbasert familieterapi. Knytte familieterapien opp mot utviklingspsykologien (Eia Asen, London)2010 [A model of carer coping. (J.Treasure 2001)] Thune-Larsen 19

Ulike strukturer: Enkeltfamilier: hele familien eller noen medlemmer (fleksibilitet) Flerfamiliegruppeterapi (Marlborough Family Services 1990-årene), nå ofte brukt i Norge og andre europeiske land, mye forskning pågår

Forståelse: The Family Systems Theory Murray Bowen (1966) Triangulering Emosjonelle prosesser Family projection processes (fra foreldre til barn) Multigenerasjonell overføringsprosess Differensiering Søskenposisjon Thune-Larsen 21

Forståelse: Strukturell familieterapi S. Minuchin: Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context (1978): Klare grenser mellom generasjoner Løsrivelse og individuering (”enmeshment” og ”disengagement”) Terapeutisk: Å støtte foreldrerollen Restrukturere familiens organisering Endre dysfunksjonelle samspillsmønstre Thune-Larsen 22

Metode: Milano modellen Familien som system Fokuserer på relasjoner, samspillmønstre, kommunikasjon og sammenhenger i familien Konteksten Metodisk brukes en mer nøytral holdning og nysgjerrighet, hypoteser om symptomets funksjon presenteres og ”sirkulære spørsmål” kommer i bruk Thune-Larsen 23

Flergenerasjonsperspektivet Fortiden har betydning for nåtiden Hver generasjon bærer historien med seg Individuell utvikling skjer i forhold til uløste problemer i foregående generasjoner Viktige terapeutiske prinsipper: klargjøring av kommunikasjon, fokus på følelser og følelsesuttrykk, balansering av lojalitet og løsrivelse (Johnsen & Torsteinsson, 2012, s.98) Verktøy: for eksempel genogram

Metode: Løsningsfokusert terapi Steve deShazer (1982) Større fokus på løsninger enn på problemer Hjelpe familien til å oppdage egne kreative løsningsforsøk Det metodiske mirakelspørsmålet: ”Hvis problemet ble borte, hva ville du gjøre forskjellig fra i dag?” (identifisering av mål og mulige løsninger) Thune-Larsen 25

Den narrative metode: Michael White (1990) Eksternalisering av problemet ved å skille problemet og personen Eksempelvis ved anoreksi å kalle problemet for Lucifer Utforske Lucifer/problemet og dets makt over personen (Sofia Åkerman) Historiene skaper personens identitet Thune-Larsen 26

Den psykoedukative metode: C. Anderson (1992) Denne metoden er effektiv innen feltet schizofreni og psykoser, og antaes å ha god verdi ved andre psykiske lidelser som spiseforstyrrelser Informasjon om sykdommen Fokus på utforskning av kommunikasjon i familien ”Expressed emotion” Terapeutisk: Redusering av eventuell kritikk, fiendtlighet og emosjonell overinvolvering til varme og positive bemerkninger Thune-Larsen 27

Forskning Familieterapi har dokumentert effekt ved spiseforstyrrelser: For pasienter med anoreksi under 18 år, og med sykdomsvarighet under tre år (Eisler, Dare, Russell et al. 1997). Familieterapi har samme effekt som individualterapi for ungdom med anoreksi ved behandlingstidspunktets slutt. FT har bedre resultater 6 mnd etter slutt og 12 mnd etter slutt (Lock, Le Grange et al., October 2010). Thune-Larsen 28

Her er vi: FT er virksomt Tilbakefall etter vellykket FT er generelt lavt Hvilken metode? Ikke så vesentlig? Relasjonen mellom familien og terapeuten synes å være det viktigste Men: Ingen familier er like (terapeutens profesjonelle erfaringer og fleksibilitet – ikke bare intuisjon)

Enkeltindividene i familien ved siden av den syke Mor Far Foreldrene som et par Søsken Dyader Besteforeldre og andre familiemedlemmer Dyr

SØSKEN x: Anette I: ”Kjære søster – hvorfor kan du ikke bare bli frisk?” (som å bære en vektstang) ”Jeg trengte terapi for min egen del, ikke bare delta i familieterapi for hennes skyld. Det var ingen som spurte hva JEG trengte!” Søsken som megler og beskytter i familien. Søsken som overtar en voksenrolle/foreldrerolle. x: Anette II (flyktet til en venninnes familie) x: Cathy ” Hva er jeg verdt?” Ad. kjæreste: ” Å fortjene noe? Hva snakker du om?”

Familiefaktorer som influerer og forsterker denne søskenrollen Foreldre som fornekter sykdommen Inkonsistente responser på sykdommen, konflikter hos foreldre Familiens tilpasning til sykdommen Overbeskyttelse av den syke Foreldre som søker hjelp fra de friske barna sine, setter de inn i en foreldrerolle Lojalitet innad i familien + utad mot andre

Mestringsstrategier ”Ta vare på seg selv” Eksternalisering ”Once I learned to distinguish the ”sibling” and the eating disorder it was even easier for me because I know she’s not trying to be mean to me.” Frigjøre seg ”Do I stop my life to come back and help take care of her or keep going on with my life, and that leaves you pretty guilty. She wants you there to help her but you have your own life you can’t stop it.” (Følelser av skyld og ansvar. Anette I.) Søker støtte utenfra kjernefamilien

Hva trenger søsken? Spør dem! Søskengrupper? ”You need somebody to say it’s okay to feel that way. It’s okay to get frustrated. It’s okay to cry. That’s what I could’ve used” Inkludere i Flerfamiliegruppebehandling? Individualsamtaler / individualterapi? - sorg over det søsken de har mistet - fortvilelse for ikke å strekke til - skyld - ansvarsfølelse ønskes balansert - sinne over å miste noe selv - skam etc.

Familieterapi eller individualterapi? «Ja takk, begge deler!» Faglig kompetanse til å avgjøre: Hvem? Hva? Hvorfor? Hvordan? Når? ”Timing” : rett tidspunkt KBTL: 1. Familieterapi 2. Forsoningsterapi 3. Egostøttende terapi

Konklusjon: Grunnholdningene - Respekt - Nysgjerrighet