Risikovurdering ved helseundersøkelser Alf Magne Horneland Rev. 12.11.2013

Poenget med helseerklæringer Å unngå uakseptabel risiko for sikkerheten til personen selv andre personer ombord innretningen / operasjonen / skipet etc. som følge av en medisinsk tilstand hos personen eller fysisk eller mental kapasitet hos personen

Risikovurdering Konsekvens Sannsynlighet Liten = 1 Moderat=2 Stor=3 Svært usannsynlig Risiko kan tolereres Moderat risiko Sannsynlig Risiko kan ikke tolereres Svært sannsynlig Moderat Risiko

A. HVILKE HENDELSER KAN FOREKOMME VED TILGRUNNLIGGENDE TILSTAND Hendelser relatert til tilgrunnliggende tilstand som kan innebære risiko. Sannsynligheten for slike hendelser Evidens for sannsynlighet i gruppen personen tilhører Individualisering av saannsynlighet Konsekvenser i jobbsituasjonen For ham/henne selv For andre ombord For innretningen/operasjonen Risikokalkulasjon Kompenserende tiltak Risikoevaluering Konklusjon med begrunnelse Mulige medisinske hendelser som følge av tilgrunnliggende medisinske tilstand: Syncope, infarkt, krampeanfall, trombose, blødning, lammelse, psykotisk reaksjon, depresjon, angst, etc. Som kan medføre: Svikt i fysisk funksjon Manglende styrke, kondisjon, tempo, koordinasjon etc. Svikt i mental / kognitiv funksjon Hukommelse, årvåkenhet, våkenhet, reaksjonsevne, konsentrasjonsevne, prioritering, virkelighetsoppfattelse, situasjonsfornemmelse, depresjon, mani, hallusinasjoner, simultan prosessering, oversikt etc.

B: SANNSYNLIGHETSBEREGNING AV MEDISINSK HENDELSE Hendelser relatert til underliggende tilstand som kan innebære risiko. Sannsynligheten for slike hendelser Evidens for sannsynlighet i gruppen personen tilhører Individualisering av saannsynlighet Konsekvenser i jobbsituasjonen For ham/henne selv For andre ombord For innretningen/operasjonen Risikokalkulasjon Kompenserende tiltak Risikoevaluering Konklusjon med begrunnelse Generell sannsynlighetsvurdering basert på kunnskap om tilstanden Evidens om medisinsk tilstand Søke oversiktsartikler Lete under Forløp Prognose Komplikasjoner Effekt av behandling Bivirkninger Behov for oppfølging Individuell sannsynlighetsvurdering Individuelle faktorer som modifiserer gjennomsnittet for gruppen Alder, kjønn Allmenntilstand Komorbiditet Grad og stadium av sykdom Varighet av sykdom Observasjonstid Oppfølging og rammer omkring etc.

C. KONSEKVENSER I JOBBSITUASJONEN Hendelser relatert til underliggende tilstand som kan innebære risiko. Sannsynligheten for slike hendelser Evidens for sannsynlighet i gruppen personen tilhører Individualisering av saannsynlighet Konsekvenser i jobbsituasjonen For ham/henne selv For andre ombord For innretningen/operasjonen Risikokalkulasjon Kompenserende tiltak Risikoevaluering Konklusjon med begrunnelse Kunnskap om jobbsituasjonen Hvilken jobb? Hvilke arbeidsoppgaver? Hvordan er arbeidsplassen? Er der flere med samme jobb? Tidsfaktorer ved hendelser? Hva vil skje ved en hendelse? For personen selv Fall fra mast / trapp / utfor rekkverk / overbord Skade fra farlig maskineri/verktøy Selvskading ved alvorlig psykiatri Sykdom som ikke behandles i tide Død For andre Skade på personer ved feilhandlinger og feilvurderinger Overbelastning av andre ved funksjonssvikt For innretningen Skade på materiell ved feilhandling og feilvurdering Operasjonell skade som følge av feilhandling eller feilvurdering Andre konsekvenser Miljø, samfunn, befolkning, andre skip, etc. Må vurdere ordinær drift og nødssituasjoner

D: KALKULERING AV RISIKO Individuell sannsynlighet x konsekvens i jobb = risiko Hendelser relatert til underliggende tilstand som kan innebære risiko. Sannsynligheten for slike hendelser Evidens for sannsynlighet i gruppen personen tilhører Individualisering av saannsynlighet Konsekvenser i jobbsituasjonen For ham/henne selv For andre ombord For innretningen/operasjonen Risikokalkulasjon Kompenserende tiltak Risikoevaluering Konklusjon med begrunnelse Vi er ikke bare interessert i den medisinske konsekvensen av en hendelse forårsaket av en medisinsk tilstand Vi er interessert i de konsekvenser en medisinsk hendelse kan få for sikker drift av innretningen, andre ombordværende og personen selv.

E. KOMPENSERENDE TILTAK Hendelser relatert til underliggende tilstand som kan innebære risiko. Sannsynligheten for slike hendelser Evidens for sannsynlighet i gruppen personen tilhører Individualisering av saannsynlighet Konsekvenser i jobbsituasjonen For ham/henne selv For andre ombord For innretningen/operasjonen Risikokalkulasjon Kompenserende tiltak Risikoevaluering Konklusjon med begrunnelse Kan gjøre det mulig å utføre arbeid selv med en viss risiko tilstede Reduserer risikoen ved ulike tiltak Eksempler Medisiner Personlige (f.eks. antihypertensive) Beredskap (f.eks. vit. K?) Briller/linser, ekstra briller Høreapparat og alarmer på lugar Ekstra mann på jobb Begrensning i tjenesteoppgaver Begrensning i tjenstested/fartsområde Informasjonsplikt til ledelse Pålagt legekontroll Pålagt rapportering Begrensning i tid Etc. Hva hvis kompenserende tiltak opphører?

Vurdering av den kalkulerte risikoen F. EVALUERING AV RISIKO Hendelser relatert til underliggende tilstand som kan innebære risiko. Sannsynligheten for slike hendelser Evidens for sannsynlighet i gruppen personen tilhører Individualisering av saannsynlighet Konsekvenser i jobbsituasjonen For ham/henne selv For andre ombord For innretningen/operasjonen Risikokalkulasjon Kompenserende tiltak Risikoevaluering Konklusjon med begrunnelse Vurdering av den kalkulerte risikoen Individuell kalkulert risiko Evaluering av kompenserende tiltak Evaluering i forhold til regelverk Forskrift / veileder Hvis mangler retningslinjer: Analog vurdering Best clinical practice Evidens Forskriftens formål Ubegrenset helseerklæring? Tidsbegrenset? Andre begrensninger? Hvem har rett til å sette dem? Udyktighet? Gjenstår det noe som må vurderes før det kan konkluderes?

G. KONKLUSJON OG BEGRUNNELSE Hendelser relatert til underliggende tilstand som kan innebære risiko. Sannsynligheten for slike hendelser Evidens for sannsynlighet i gruppen personen tilhører Individualisering av saannsynlighet Konsekvenser i jobbsituasjonen For ham/henne selv For andre ombord For innretningen/operasjonen Risikokalkulasjon Kompenserende tiltak Risikoevaluering Konklusjon med begrunnelse Skriftlig vedtak med begrunnelse Begrunnelsen må inneholde Medisinsk tilstand Sannsynlighet for hendelse Konsekvens av hendelse i aktuell jobb Vurdering av kompenserende tiltak Evaluering i forhold til regelverk Konklusjon Begrensning, hvis legen kan sette slike Tilråding om videresending av saken, hvis det er aktuelt.

Generell sannsynlighetsvurdering Kilder PORTAL Helsebiblioteket: www.helsebiblioteket.no OVERSIKTSARTIKLER UpToDate: www.uptodate.com Mer enn 260.000 referanser Mer en 80.000 sider Både generelle oversikter over tilstander og oversikter over spesifikke spørsmål Cochrane Summaries: http://summaries.cochrane.org/ Oversikt av spesifikke spørsmål, snarere enn generelle oversikter over tilstander. Norsk elektronisk legehåndbok: www.legehandboka.no Cirka 7000 artikler KLINISK PRAKSIS BMJ Best Practice: http://bestpractice.bmj.com Spesielt beregnet på allmennleger. Frikjøpt for alle med norsk IP-adresse. BMJ ClinicalEvidence: http://clinicalevidence.bmj.com/x/index.html Effekt og bivirkning for mer enn 250 diagnoser VITENSKAPELIGE ARTIKLER – ENKELTVIS: PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Database utviklet av «the National Center for Biotechnology Information» (NCBI) i «National Library of Medicine» (NLM), et av «the National Institutes of Health» (NIH) i USA, vesentlig basert på MEDLINE Medline http://www.nlm.nih.gov/bsd/pmresources.html Medisinsk database i NLM, med mer enn 19 millioner referanser. Basis for PubMed LEGEMIDDELINFORMASJON Lexicomp med Martindale: http://online.lexi.com/lco/action/home/switch?siteid=298

Gode og dårlige begrunnelser Gode begrunnelser er mulig å etterprøve Dårlige begrunnelser er slike som ikke kan etterprøves Fordi sannsynligheten for en alvorlig hendelse er liten, og konsekvensene av en hendelse er innebærer liten sikkerhetsrisiko I hans jobb som renholder Fordi hans fysiske form (se testresultater) er tilstrekkelig til alle oppgaver i ordinær drift og i nødssituasjoner, til tross for at han er overvektig Han er i god fysisk form, tross sin overvekt, er innenfor de anbefalte grensene for vekt og livvidde, og det ikke forekommer noen medisinsk tilstand som øker risikoen for en akutt hendelse Virker å være i fin form Vurderer at han er skikket Finner at hans helsetilstand er god nok Etter en samlet vurdering… Har ikke større risiko enn andre med samme tilstand Ikke større risiko til sjøs enn på land

Begrunnelse - huskeliste Redegjør for tankerekken din Mulige hendelser relatert til underliggende tilstand som kan innebære risiko. Sannsynligheten for slike hendelser Evidens for sannsynlighet i gruppen personen tilhører Individualisering av saannsynlighet Konsekvenser i jobbsituasjonen For ham/henne selv For andre ombord For innretningen/operasjonen Risikokalkulasjon Kompenserende tiltak Risikoevaluering Konklusjon med begrunnelse

Forutsetninger for en god klinisk skjønnsutøvelse Kunnskap om den medisinske tilstanden Kunnskap om individet Kunnskap om arbeidsplassen og oppgavene Ordinær drift Nødssituasjon Kunnskap om kompensatoriske mekanismer Kunnskap om regelverk

Forvaltningslovens krav: Vedtak skal begrunnes. Grunnlaget for min beslutning må kunne videreformidles slik at det kan etterprøves. Kontrollspørsmål: Hvorfor mener jeg det jeg mener?

Forhold til forvaltningsloven Instans Helse-u.s. av petroleums-arbeidere Helse-u.s. av dykkere Helse-u.s. av arbeidstakere på skip Helse-u.s. av loser Attestlege Petroleumslege Dykkerlege Sjømannslege Underinstans Fylkesmannen i Rogaland Klageinstans HDIR Klageinstans SDIR Fagnemnd FKD klageinstans