Selvregulering som utgangspunkt for forståelse og behandling av selvskading og ustabilitet Svein Øverland svein@arkimedes.info psykologivirkeligheten.blogspot.com @sveinoeverland

"Jeg bare blacket ut"

Gilgamesj Vi, Folket i Uruk, vi priser Gilgamesj. Ingen kan måle seg med han, del gud og del menneske, han som skal være vår hjelper og gi oss loven. Men seg selv kan han ikke styre. Dag og natt er han vill og våken, han røver hver jomfrus dyd…..

Definisjoner på selvregulering Barry Zimmerman definerer Selvregulering som: "the process we use to activate and sustain our thoughts, behaviors, and emotions in order to reach our goals (2002)

Eksempel fra bruker på selvskading.net "Nå er jeg helt aleine igjen", også baller det på seg med tanker om ensomhet, om mislykkethet, og følelse av å aldri komme noen vei. Og når det først er sånn, hvorfor kan jeg ikke selvskade, det bryr jo ingen andre (selv om det gjør det, jeg har mange rundt meg som bryr seg, og de fleste er en telefon unna, men jeg klarer ikke tenke slik når de negative tankene kommer).

"Å snakke sammen" Innen psykologi og psykiatri har man en lang og dårlig tradisjon på å ikke snakke sammen Begrepet selvregulering har en verdi gjennom å virke transteoretisk (f.eks: affektbevissthet og homeostase) og ved å lett kunne omsettes i klinisk praksis

Selvregulering og affektregulering Selvregulering defineres vanligvis mer generelt enn affektregulering Der affektregulering viser evne til å justere intensitet på og type av affekt, viser selvregulering til evnen til å tenke og handle slik at man holder fokus på og når sine mål (f.eks Carver 2004)

Affekt-bevissthet Jon Monsen definerer affekt-bevissthet som "grad av oppmerksomhet, toleranse, nonverbale følelsesmessige uttrykk og begrepsmessige uttrykk for affekter" (1995) Oppmerksomhet Toleranse Emosjonell ekspressivitet Begrepsmessig ekspressivitet

Homeostase Homeostase brukes i flere modeller som forklaringsmodell for selvregulering Set-punkt Feedbak loops

En praktisk tilnærming

Selvregulering og ustabilitet I min privatpraksis kommer manglende selvregulering til uttrykk som selvskading, bulimi og hyperseksualitet I min praksis i sikkerhetspsykiatri og fengsel kommer manglende selvregulering til uttrykk som kriminalitet, aggresjon og seksuell vold I begge tilfellene krever psykoterapi en praktisk tilnærming

Ustabilitet er effektivt Lovbrudd gir umiddelbar gevinst uten utdannelse, spesielle ferdigheter eller forberedelser Selvskading hjelper på kort sikt når man ellers ikke vet om eller klarer å bruke andre metoder for affektregulering

Innsikt er ferskvare Det sier seg selv at selvregulering er noe som ikke uten videre kan bedres gjennom samtale Det krever BÅDE relasjon og praksis

Sinne er en følelse

Aggresjon er en handling

Klinisk inndeling av aggresjon Reaktiv type Eksplosiv, opplevelse av krenkelse, "rettferdig harme", nedsatte sosiale ferdigheter Proaktiv type Bevisst og manipulativ, koblet til bruk av trusler, dyssosial, egoistisk eller egosentrisk Kombinasjon "nothing left to loose", "lært hjelpesløshet", knyttet til identitet

AGGRESJON Beskjed om fest Andre menn tilstede 1 KONTROLL Menn ser på kjæresten 2 Er jeg bra nok? Kjæreste blir en annen ut for å ta en røyk 3 De har lyst på henne Hun er kåt og tror hun lurer meg AGGRESJON TID

Definisjon av selvskading En fellesbetegnelse på atferd som innebærer at en person påfører seg selv intens fysisk eller psykisk smerte for å endre en intens negativ tanke, følelse eller en vanskelig relasjon (Øverland 2008)

Klinisk inndeling av selvskading Impulsiv type Akutt, krenkelse, "bulemisk",interpersonlig, "drama queen" Ritualistisk type Tilsynelatende adaptiv, skjult, "anorektisk", "perfekt" Dissosiativ type Traumerelatert, svingende, psykosenær, "hukommelsestom"

Søvnløs Surpriseparty 1 KONTROLL Kaffeselskap 2 Jeg får late som Busstur i mørke 3 Jeg er en taper Ingenting hjelper uansett Alvorlig selvskading TID

Behandling av selvregulering Å lære regulering handler om å øve på å observere, øve på å prøve og øve på å gjøre Øvelse gjør tryggere på at man kan tåle kontrolltap Fokus på øve og prøve reduserer risiko for self-handicaping, og skamreaksjon ovenfor terapeut Terapeuten blir en funksjon like mye som en person

All terapi = trening på krenkelser All kommunikasjon innebærer mulighet for misforståelser Personer med ustabilitet og selvskading har ofte opplevd flere krenkelser enn andre Målet bør ikke være å unngå misforståelser, men å bruke dem og løse dem Terapi blir slik en treningsarena, og erfaringer kan overføres til ”virkeligheten”

"Kontrollgrafen"

"Termostatgrafen"

Kasusformuleringer Situasjon Krangel med venninne Tanker «Hun behandler meg som dritt» Følelser Redusert sinne/lettelse Følelser Sinne Atferd Selvskading Følelser Økt sinne, redsel for å miste kontroll Tanker Grubling over lignede tidligere opplevelser

Selvregulering og identitet Personer med manglende selvregulering opplever ofte "Lært hjelpesløshet" De mister tillit både til andre og seg selv Konsekvensen er ofte at de identifiserer seg med problemet heller enn løsningen "Jeg ER en selvskader", anorektiker, player, gangster etc Freeman og Jackson 1998: Cogn btreatm of PD 29

Veien inn Fokus på at pasienten ikke er dum eller svak Fokus på at problemet handler om affektregulering eller selvregulering Fokus er på å identifisere og redusere affekten som kommer forut for selvskading/ustabilitet Fokus på å avdekke og forbedre ferdigheter som er like effektive som eller bedre enn selvskading/ustabilitet Fokus på å bruke deg selv som funksjon

Hjelperens dilemma Å bygge en relasjon med en sårbar person som dypest sett ikke stoler på hverken andre eller seg selv Å gi hjelp med innhold og struktur til en person som opplever gjentatte og akutte kriser Å oppmuntre til at denne personen skal legge fra seg det eneste middelet til endring han/hun opplever som effektivt

Vi må spionere på tankene

Vi må være på vakt for feiltolking

Vi må gjenkjenne affekten bak Freeman og Jackson 1998: Cogn btreatm of PD 37

Vi må observere affekt og motivasjon DIMENSJON MOTIVASJON SELVINSTRUKSJON Håpløshet Flukt fra umulig situasjon ”Ingenting nytter” Selvstraff Skam ”jeg fortjener å ha det vondt” Affektregulering Lindre/dempe psykisk smerte ”Jeg har ikke kontroll” Kommunikasjon Informasjon om psykisk tilstand ”De forstår meg ikke” Effekt på andre Ønske om endring hos andre ”hjelp meg”

Og snakke forståelig om det

De trenger oss Gi meg de kaotiske, selvskadende, traumatiserte, suicidale, sinte og veldig triste ungdommene uten venner og med dårlig forhold til foreldrene sine som skremmer sine saksbehandlere, terapeuter, lærere og alle andre med å kutte seg, true, gråte, trikse og slå,- og som dessuten ikke vil ha hjelp Men som samtidig er sjarmerende blomster i en firkantet verden