Epilepsi II Behandling Eylert Brodtkorb Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi St. Olavs Hospital Universitetsklinikken i Trondheim

Epilepsi “Conceptual Definition” 2005 Epileptiske anfall (minst ett) Forebyggende beh. (Antiepileptika) Sannsynlighet for nye anfall Beh. av årsak Ledsagende psykososiale, kognitive og nevrobiologiske problemer Veiledning og oppfølgende støttebeh. Forebyggende behandling først og fremst med antiepileptika Behandling av årsak – fjerning av lesjon; ev. epilepsikirurgi med fjerning av elektrografisk anfallsgivende område Veiledning, psykososial støtte og oppfølging. Det er ikke sjelden at epilepsidiagnosen medfører jobbrelaterte problemer bl.a. i forbindelse med tap av førerkor.t

Medikamentell epilepsibehandling Forebyggende behandling Akutt anfallsbehandling Medikamentell epilepsibehandling er av to typer. Enten Forebyggende behandling som skal forhindre nye nfall Eller: Aktutt anfallsbehandling for å stoppe pågående anfall

Forebyggende behandling Indisert etter to eller flere uprovoserte anfall Behandling er også aktuelt etter ett enkelt anfall ved risikofaktorer for nye anfall (f.eks epileptiform aktivitet i EEG eller strukturelle forandringer i hjernen) Enkeltstående provoserte anfall bør ikke behandles profylaktisk, kun med informasjon om anfallsutløsende faktorer Vi skal først og fremst snakke om forebyggende behandling. Det er indisert etter to eller flere uprovoserte anfall. Behandling er også aktuelt etter et enkelt anfall dersom risikoen for flere anfall anses stor (f.eks ved distinkt epileptiform aktivitet i EEG eller ved strukturelle forandringer ved billedfremstilling av hjernen. Enkeltstående anfall utløst av helt spesielle omstendigheter som vi oppfatter som akutte symptomatiske anfall/leilighetsanfall skal ikke behandles profylaktisk.

Behandlingsprinsipper Velg legemiddel Hvis pas. ikke blir anfallsfri etter opptrapping til optimal serumkonsentrasjon, velg annen monoterapi. Ved fortsatt anfall er kombinasjonsbehandling aktuelt. Velg da gjerne legemidler med ulike virkningsmekanismer Valg av legemiddel skal vi komme litt tilbake til – det er en spesialistoppgave.

Serumkonsentrasjonsmåling Etter innledende behandling (steady state etter 5 x T1/2) Etter doseforandring Terapisvikt Mistanke til overdosering Mulige interaksjoner Svangerskap Kontroll av “adherence”! Det foreligger mer eller mindre veldefinerte referanseområder for serumkonsentrasjoner av de ulike antiepileptika. Vi skal huske at de er avledet fra gjennomsnittsbefolkningen og mange epilepsipasienter ligger litt utenfor gjennomsnittet. Noen blir anfallsfri med lavere verdier og noen trenger og tåler høyere verdier. Vi skal passe på at vi ikke behandler blodet, - det er først og fremst pasienten som skal behandles.

Anfallsforebyggende virkning: Doseavhengige bivirkninger Den antiepileptiske effekten øker vanligvis med økende dose, men det gjør også bivirkningene. Anfallsfri pasient, men store bivirkninger er dårlig medisin. Pasientene er ikke tjent med å bytte ut spredte anfall med bivirkninger som de har hele tiden. Av og til kommer vi desverre i en situasjon med middelmådig effekt på anfallene og middels uttalte bivirkninger. Det er heller ikke pasienten tjent med. Da må de få anledning til å forsøke andre medikamenter. Konsentrasjon i blod

ANTIEPILEPTISK BEHANDLING LI V ITET Poenget med antiepileptisk behandling er jo en god balanse mellom effekt og bivirkninger som gir en optimal livskvalitet. . S KVA L EFFEKT BIVIRKNINGER

Bivirkninger av antiepileptika Doseavhengige (fra SNS) Idiosynkratiske (hypersensitivitet/eksantem) Komplikasjoner (p-pille-svikt, teratogen effekt) Seneffekter (vektforandringer, osteoporose etc.) Men det er ikke bar de doseavhengige b.v. som kan skape problemer. Mange av disse legemidlene kan ha idiosynkratiske bivirkninger, vanligvis i form av hypersensitivitet og vanligst eksantem, oppunder 10 % ved noen antiepileptika. Komplikasjoner kan forkomme. Hos unge kvinner kan bruk av enzyminduserende legemidler redusere effekten av p-piller og flere antiepileptika har en potensiell teratogen effekt. En del har også seneffekter, f.eks i form av vektforandringer, vanligst vektøkning. Benhelsen kan påvirkes av enzyminduksjon bl.a. fordi vit.D og hormoner blir metabolisert raskere. Nå skal vi se litt på egenskapene til de ulike antiepileptika.

Antiepileptika i Norge 2017 Brivaracetam Briviact R Eslikarbazepin Zebinix R Felbamat Taloxa R Fenobarbital Fenemal R Fenytoin FenantoinR Gabapentin Neurontin R Karbamazepin Tegretol R, Trimonil Retard R Klonazepam Rivotril R Lakosamid Vimpat R Lamotrigin Lamictal R Levetiracetam Keppra R Okskarbazepin Trileptal R Pregabalin LyricaR Topiramat Topimax R Valproat Orfiril long/retard R Vigabatrin Sabrilex R Zonisamid Zonegran R Perampanel FycompaR Vi har ganske mye å velge mellom og det kan nok se litt uoversiktelig ut for dere. Vi har 18 antiepileptika på markedet. Noen bruker vi mye og andre bruker vi sjelden. Her er de i alfabetisk rekkefølge: Det er de 4 gamle eller tradisjonelle preparatene i lysegrønt og de nyere antiepileptika som vi har fått på markedet siden 1990. Det siste er perampanel. Til ve. står det generiske navnet og i gult det norske markedsnavnet. Hver av disse preparatene har sin profil når det gjelder effekt og bivirkninger, og de nye antiepileptika har foreløpig ikke plassert seg skikkelig hverken innbyrdes eller i forhold til de tradisjonelle og eldre preparatene Nå skal vi først se litt på mekanismene til disse legemidlene.

Patofysiologien bak fokale anfall FORØKET EKSITASJON REDUSERT INHIBISJON ANFALL ANFALL Patofysiologien bak fokalle anfall er som kjent en ulikevekt mellom eksitatoriske og inhibitoriske mekanismer i hjernen -som stort sett kan uttrykkes som en funksjon av glutamat og GABA-A responsive reseptorer

Antiepileptiske mekanismer Hemning av eksitatorisk transmisjon - Presynaptisk modulering av spenningsavhengige ionekanaler: Na , Ca ,K - Postsynaptisk glutamat-antagonisme Økning av inhibitorisk transmisjon - GABA-mediert - GABA-agonisme De vanligste antiepileptiske mekanismene er derfor enten en hemning av eksitatorisk transmisjon -enten presynaptisk, vanligvis ved å påvirke fluxen i den spenningsavhengige Na-kanalene eller K-kanaler ved direkte postsynaptisk glutamat -antagonisme eller ved å øke inhibitorisk transmisjon, f.eks. ved å øke mengden av den inhibitoriske transmittoren GABA eller vanligere ved å virke GABA-agonistisk i GABA-A-reseptoren Disse legemidlene modulerer funksjonen i hjernen på ulike måter og enkelte av dem har også effekt mot andre sykdomstilstander i nervesystemet, slik som psykiatriske symptomer, migrene og perifere smerter.

Antiepileptika : Viktigste virkningsmekanismer Her ser dere en enkel enkel(?) skisse over hvordan de ulike antiepileptika virker. Enkelt? Vi skal gjøre det litt enklere og se på den eksitatoriske synapsen først Forenklet illustrasjon av noen av de viktigste virkningsstedene for antiepileptika i nervecellenes kontaktsteder (= synapser). Informasjon overføres fra én nervecelle til en annen ved at elektriske nerveimpulser (aksjonspotensialer) aktiverer ionekanaler, som igjen fører til frisetting av nevrotransmittere i den synaptiske spalten. Nevrotransmitterne påvirker reseptorer i den postsynaptiske membranen, og det kjemiske signalet blir igjen omdannet til et elektrisk signal. Antiepileptika kan enten virke hemmende () eller aktiverende () på forskjellige kanaler, reseptorer eller intracellulære substrater. SV2A= synaptisk vesikkelprotein 2A, GABA = gammaaminobutyrat, GAT1= GABA-transporter 1, GABA-T= GABA-transaminase. Illustrasjon: Øystein H. Horgmo, Universitetet i Oslo

Her ser dere den eksitatoriske, glutamaterge synapsen Her ser dere den eksitatoriske, glutamaterge synapsen. Både gamle og nye antiepileptika kan påvirke den spenningsavhengige Natrium-strømmen presynaptisk. Synaptisk glutamatfrigjøring reduseres. Retigabin åpner og stabiliserer kaliumkanaler og virker anti-eksitatorisk, dvs. inhibitorisk Felbamat kan påvirke NMDA-reseptoren direkte og perampanel kan påvirke kainat-AMPA-reseptoren; topiramat har også en viss effekt her.

Her har vi angrepspunktene i den inhibitoriske synapsen Vigabatrin hemmer nedbrytningen av GABA og øker konsentasjonen i den synaptiske spalten Tiagabin (som ikke er registrert i Norge, men i DK) hemmer reopptaket av GABA i nevroner og glia Valproat har GABAerg effekt. En av topiramats og zonisamids virkninger er også en direkte GABA-agonistisk effekt Barbiturater, slik som fenobarbital og benzodiazepinene virker postsynaptisk direkte på reseptoren

ANTIEPILEPTIKA År 2. GENERASJON 1. GENERASJON 2000 1950 1900 1850 LAKOSAMID PERAMPANEL ZONISAMID TOPIRAMAT RETIGABIN 2000 GABAPENTIN ESLICARBAZEPIN OXCARBAZEPIN PREGABALIN VIGABATRIN FELBAMAT LAMOTRIGIN LEVETIRACETAM KLONAZEPAM VALPROAT KARBAMAZEPIN 2. GENERASJON 1950 ETOSUXIMID FENYTOIN 1. GENERASJON FENOBARBITAL Kronologisk 1900 BROM ANTIEPILEPTIKA 1850

Fenobarbital FenemalR Øker GABA-erg transmisjon Indikasjoner: GTK, myoklonier, fokale anfall Bivirkninger: Døsighet, konsentrasjonsvansker, svimmelhet. Hyperaktivitet hos barn. Interaksjoner: Leverenzyminduserende Valproat hemmer omsetningen Så skal vi gå kort og kronologisk gjennom noen av disse legemidlene. Dette blir bare noen stikkord. Dere bør lese gjennom det generelle kapitlet om antiepileptika i Legemiddelhåndboken. Det er pensum. Først fenobarbital eller Fenemal som altså er en GABA-agonist og øker GABAerg transmisjon. Det er det eldste legemiddelet som finnes i apotekenhyllene; det har vært på markedet siden 1912. Det er et bredspektret antiepileptikum som både virker på generaliserte og partielle anfallstyper men det er beheftet med doseavhengige sentalnervøse bivirkninger og ble først brukt som et sovemiddel. Hos barn og psykisk utviklingshemmede kan det gi overtretthet med hyperaktivitet. Det har også interaksjonsproblematikk og er sterkt leverenzyminduserende og reduserer effekten av f.eks. Warfarin, p-pillen og en rekke andre antiepileptika. Valproat hemmer omsetningen av fenobarbital.

Fenytoin EpinatR Na+-kanal blokker Metningskinetikk. Store variasjoner i metaboliseringskapasitet. Indikasjoner: Fokale anfall og GTK Bivirkninger: Kons.vasker, døsighet, ataksi, dobbeltsyn Kosmetiske: gingival hyperplasi Interaksjoner: Leverenzyminduserende Fenytoin er en natrium-kanal-blokker. Det er jo skoleeksemplet på metningskinetikk. Behandlingen er vanskelig å styre fordi det foreligger så store individuelle forskjeller i metaboliseringskapasitet. Det virker mot fokalle anfall og generaliserte tonisk kloniske krampeanfall. Det gir kke direkte sedasjon, men i for høy dose gir det uttalte sentralnervøse bivirkninger som konsentrasjonsvansker, ataksi og diplopi. Dessuten kan det gi kosmetiske bivirkninger i form av grove ansiktstrekk og hypertrikos (økt behåring) og gingival hyperplasi som kan bli helt grotesk. Det er leverenzyminduseende på samme måte som fenobarbital

Dersom man øker dosen fra 200 til 250 mg ved denne kurven skyter konsentrasjonen rett i været og blir toksisk. Fenytoin må doseres med forsiktighet.

Karbamazepin TegretolR, Trimonil Retard R NA+-kanal blokker Indikasjoner: Fokale anfall og GTK Smertefull nevropati Bivirkninger: Tretthet, svimmelhet, koordinasjonsvansker, hodepine, svimmelhet Allergisk utslett ~10%! Interaksjoner: Leverenzyminduserende Karbamazepin var lenge den store slageren. Det har omtrent samme virkningsmekanisme og virkningsspektrum som fenytoin, men det har lineær kinetikk og er lettere å styre. Det har også mindre ivirkninger, selv om noen av dem er de samme. Det er også leverenzyminduserende. Det brukes også mot trigeminusnevralig og ved smertefull diabetisk nevropati. Det har en viss strukturlikhet med tricycliske antidepressiva og det har vært brukt i psykiatrien mot bipolar lidelse.

Oxcarbazepin TrileptalR Sannsynligvis tilsvarende mekanisme som karbamazepin Også stemningsstabiliserende effekt Ingen aktive metabolitter - bedre tolerabilitet - mindre hypersensitivitet - mindre farmakokinetiske interaksjoner Hyponatremi vanligere enn med CBZ OCBZ er et karbazepinderivat som nok har tilsvarende virkning som CBZ. Det har visse fordeler fordi det ikke metaboliseres til aktive metabolitter og derfor har det både mindre sentralnervøse bivirkninger og mindre tendens til allergisk hudutslett og også mindre tendens til farmakokinetiske interaksjoner, men desverre kan det likevel indusere metabolismen av p-piller med fare for uønsket graviditet.

Valproat OrfirilR Påvirker Na+-kanaler og har også GABA-erge egenskaper Indikasjoner: Generaliserte anfall. Fokale anfall. Manisk depressiv lidelse. Migrene. Bivirkninger: Søvnighet, håravfall, skjelving, vektøkning, mens-forstyrrelser, leverskade. Interaksjoner: Enzymhemmer: Øker kons. av lamotrigin og fenobarbital. Påvirkes av leverenzyminduserende medikamenter. Valproat har båd GABA-erg effekt og virker på natrium-kanaler. Det har lenge vært førstehåndspreparatet mot generaliserte anfall, men det har også effekt mot fokale anfall. Det virker også mot manisk-depressiv lidelse og mot migrene (obs MCQ-spørsmål). I et laboratorium i Frankrike screenet de en rekke ulike stoff på dyremodeller og fant at alle hadde meget god antiepielptisk effekt. Det synes de var merkelig inntil de fant ut at det var løsningsmiddelet som de brukte som hadde effekt. Det er en enkel fettsyre. Det har vanligvis lite doseavhengige sentralnervøse bivirkninger, men det kan ha en del andre plagsomme bivirkninger slik som håravfall, skjelving, vektøkning, menstruasjonsforstyrrelser og særlig hos små barn kan det i sjeldne tilfelle gi leverskade som kan være veldig alvorlig, særlig ved mitokondrieenzymdefekter (obs. POLG syndrome). Det er ikke enzyminduserende, men kan ha en enzymhemmende effekt og hemmer bla. omsetningen til fenobarbital og lamotrigin.

Lamotrigin LTG LamictalR Bredspektret Fokale og generaliserte anfall Absenser (typiske og atypiske) Bipolar lidelse Vanligvis ikke sedativ effekt Lamotrigin, Lamictal er det preparatet som er mest brukt av de nye legemidlene i vår del av verden. Det er også bredspektret og kan også ha en viss effekt mot absenser. Det har vanligvis ikke sedative bivirkninger. Noen kan til og med føle seg litt stimulert av det og ha søvnvansker.

Lamotrigin LTG LamictalR Interaksjoner: Farmakokinetiske + karbamazepin/fenytoin lamotrigin + p-pille lamotrigin + sv.skap lamotrigin + valproat lamotrigin Farmakodynamiske + karbamazepin bivirkn. + valproat effekt tremor Det har ikke leverenzyminduserende effekt, men omsetningen av Lamictal kan påvirkes av andre medikamenter og plasmakonsentrasjonsmålinger er til hjelp. Leverenzyminduserende medikamenter nedsetter konsentrasjonen, mens enzymhemmere slik som VPA øker den. Det kan også ha farmakodynamiske interaksjoner. Bl.a. kan det potensiere bivirkningene til karbamazepin. Sammen med VPA kan det faktisk ha en svært god effekt, og det er påvist synergisme mellom disse to, men det kan også gjerne forsterke tremor som er en bivirkning særlig av VPA

Gabapentin NeurontinR GABA-analog uten direkte GABAerg effekt Binder seg til a-2-d subenheten i Ca-kanaler Selektiv effekt på fokale anfall Smerte Gunstig bivirkningsprofil Høy terapeutisk indeks Gabapentin ble utviklet som en GABA-analog, men det viste seg ikke å ha direkte GABAerg effekt. Det påvirker først og fremst komponenter i Ca-kanaler. Det virker selektivt på partielle anfall. Det kan ha en rekke farmakodynamiske effekter som kan utnyttes terapeutisk, først og fremst mot nevrogen smerte og forbruket er I dagens situasjon større mot smerte enn mot epilepsi. Det har en gunstig bivirkningsprofil.

Pregabalin LyricaR Utviklet fra gabapentin, mer potent Binder seg til a-2-d subenheten i Ca-kanaler firgjøring av gutamat, noradrenalin, subst. P Ingen metabolisme, ingen kjente interaksjoner Indikasjoner: fokal epilepsi, smerte, sosial fobi Pregabalin / Lyrica Det er utviklet fra GBP og binder seg til den samme subenheten av Ca-kanaler og hemmer frigjøring av flere nevrotransmittere Det har ingen metabolisme og ingen kjente interaksjoner Det har samme farmakodynamiske spektrum som gabapentin Det er markedsført for fokal epilepsi og smerte og har også dokumentert effekt mot sosial fobi

Topiramat TPM TopimaxR Multiple mekanismer Fokale og generaliserte anfall Migreneprofylakse Bivirkninger: Konfusjon, språkproblemer, anoreksi, vekttap, akroparestesier, nyresten. TPM har også flere virkningsmekanismer (se neste lysbilde). Det er også bredspektret og er et av de mest potente antiepileptika som vi har. Men det kan også ha bivirkninger. Opp til 20 % av pasientene har en spesielt lav terskel for sentralnervøse bivirkninger og tåler ikke TPM og føler mental dempning, problemer med å uttrykke seg. Vekttap er en vanlig bivirkning og dette kan utnyttes hos en del pasienter som er overvektige, og det kan forsterke disposisjonen til nyrestein

Levetiracetam KeppraR Bredpektret Minimal metabolisme og ingen proteinbinding Spesifikt stereoselektivt bindingssted i hjernen: Synaptic Vesicle 2A protein (SV2A) (et transmembrant glykoprotein) Levetiracetam er bredspektret og er virksomt både ved partielle og generaliserte anfallsformer. Keppra har seilt opp som et veldig viktig antiepileptikum Det har en ny og tidligere ukjent virkningsmekanisme Et stereoselektivt bindingssted i hjernen, et transmembrant glykoprotein, the Synaptic Vesicle protein, isoform 2A.

2007:. Zonisamid. ZonegranR 2008:. Rufinamid. InovelonR 2009: 2007: Zonisamid ZonegranR 2008: Rufinamid InovelonR 2009: Lakosamid VimpatR 2010: Eslikarbazepin ZebinixR 2011: Retigabin TrobaltR 2012: Perampanel FycompaR 2016: Brivaracetam Briviact R Zonisamid er bredspektret og minner litt om topiramat Rufinamid er et nisjeprodukt mot Lennox-Gastaut syndrom Laskosamid virker på den langsomme inaktiveringen av natriumkanaler og har også effekt mot smerte. Retigabin og perampanel er de to nyeste og har nye virkningsmekanismer. Brivaracetam er kjemisk og farmakodynamisk belktet med levetiracetam

Medikamentvalg ved epilepsi etter anfallstyper 2017 GTK Absenser Myoklone Atoniske 1. Okskarbazepin, Lamotrigin, Levetiracetam Valproat, Lamotrigin Valproat Valproat, Levetiracetam 2. Karbamazepin Valproat, Zonisamid, Lakosamid, Topiramat Etosuksimid Topiramat, Lamotrigin 3. Eslicarbazepin Pregabalin, Gabapentin Fenytoin, Perampanel, Brivaracetam Zonisamid, Perampanel Lamotrigin Klonazepam, Lamotrigin Zonisamid Topiramat, Rufinamid Felbamat FOKALE GENERALISERTE Å velge medikament ved epilepsi er en spesialistoppgave, gjerne i samarbeide med primærlege. Det skjer nå stadig forandringer i denne medikamentvalgslisten siden det har kommet så mange nye antiepileptika i løpet av de senere år. 1. Karbamazepin var i mange år vførstevalget ved fokale anfall og synes etter hvert delvis å bli erstattet av oxcarbazepin. Lamotrigin og leveitiracetam har nå rykket frem i førstelinja. Det tolereres svært godt. 2. Disse kan vi oppfatte som 2.valgs-medikamenter, 3. og disse tyr vi til som tilleggsbehandling. Når det gjelder de generaliserte anfallene så har valproat lenge vært førstevalg. Her har også lamotrigin og levetiracetam rykket frem og bruken av valproat er i tilbakegang fordi dette preparatet kan ha en del bivirkninger som vi har vært inne på. Men som dere skjønner, må det tas mange hensyn når man skal behandle den enkelte pasient,; kvinner i fertil alder krever spesiell omtanke.

Anfall Amming Syklus- avhengighet Teratogen Mens- effekt forstyrrelser EPILEPSI Epilepsi er en sykdom som ofte rammer yngre mennesker -og halvparten av dem er kvinner. Så vi skal fokusere litt på kvinneepileptologi. Jeg skal nevne noen problemer. Noen har anfall særlig rundt menstruasjonstidspunkt. Det kaller vi katamenial epilepsi. Noen antiepileptika kan gi menstruasjonsforstyrrelser, bl.a. kan valproat disponere for polycystisk ovariesyndrom. Leverenzyminduserende antiepileptika kan nedsette effekten av p-pillen. Det kan være farlig å ha anfall under svangerskap. En rekke antiepileptika har potensiale til teratogen effekt. Noen antiepileptika kan gi visse problemer ved amming, men generelt anbefales amming. Svangerskap Prevensjon

Teratogen effekt av de mest brukte antiepileptika Doseavhengig Lamotrigin 3 % Karbamazepin 6% Nevralrørsdefekt 0,9% Fenobarbital 7% Hjertefeil Valproat 10% Nevralrørsdefekt 2%, hjertefeil, hypospadi Vi vet at valproat kan gi opp mot 2 % nevralrørsdefekter og i tillegg også kardielle misdannelser,ofte kun atrieseptumdefekt, hypospadi og skjelettanomalier. Ved behandling med fenobarbital er set særlig opphopning av hjertefeil. Karbamazpin gir kanskje særlig hypospadi, men også nevralrørsdefekter. Tomson & Battino, Lancet Neurol 2012

! Sikkherhetsinformasjon om valproat ! European Medicines Agency (EMA) Nylig er det sendt ut ny sikkerhetsinformasjon gjennom European Medicines Agency. Det er altså nå i tillegg til den teratogene effekten som kan oppstå ved eksponering i de tre første mnd, også dokumentrt negative effekter på mental utvikling. Risiko gjennom hele graviditeten kan ikke utelukkes. Det dreier seg om redusert IQ på i gjennomsnitt 7-10 poeng og I tillegg utismespektrumforstyrrelser (x 3) og barneautisme (x 5), og I tillegg sannsynligvis også ADHD. Dette er veldig alvorlig. 18. Des., 2014

Supplement til antiepileptika ved graviditet Alle kvinner: Ved bruk av valproat eller karbamazepin Ved bruk av enzym-induserende medikamenter Folsyre 0,4 mg før konsepsjon Folsyre 4 mg før Vit. K 10 mg siste 2 uker Multivitaminer (Vit.D)

Effekten av antiepileptika på prevensjonsmidler   Gir redusert effekt Doseavhengig redusert effekt Påvirker ikke effekten Fenobarbital Fenytoin Karbamazepin Okskarbazepin Eslikarbazepin Felbamat   Topiramat (> 200 mg) Perampanel (12 mg) Etosuksimid Klonazepam Valproat Vigabatrin Lamotrigin* Gabapentin Levetiracetam Pregabalin Zonisamid Lakosamid Brivaracetam Den vanligste idiopatiske generaliserte epilepsi. Rundt 10 % av alle epilpsier i voksen alder. Debut rundt puberteten Anfallsutløsning: Lite søvn, alkohol, flimrende lys (Disko-epilepsi, “flying cornflakes syndrome”) Kan brukes: Gestagenspiral (Mirena, Jaydess, Levosert) Kobber spiral *Etinyløstradiol induserer metabolismen til lamotrigin

Bilateral farmakokinetisk interaksjon induktorer Antiepileptika P-piller lamotrigin There is a bilateral interaction potential between these drug groups. The influence of antiepileptic drugs on the metabolism of hormonal contraceptives has been known for more than 40 years, whereas the influence of estrogens on the metabolism of antiepileptic drugs has only recently recognized.

EPILEPSI MED.- VALG EFFEKT KOMEDIKASJON BIVIRKNINGER KOMORBIDITET ANFALLSTYPE MED.- VALG MULTI- HANDIKAP EPILEPSI- SYNDROM Som dere skjønner er det mange ting vi skal forholde oss til når vi skal velge antiepileptikum hos den enkelte pasient. Det er ikke bare effekten vi skal ha i tankene, men hvordan er bivirkningsprofilen og hvordan er pasientenes toleranse? Hvordan virker de ved ulike anfallstyper og ulike epilepsisyndromer? Hvordan skal vi bruke dem i forhold til alder, kjønn, tilleggshandikap, andre sykdommer og annen behandling? Behandlingen må skreddersys i hvert enkelt tilfelle. LIVS-SITUASJON KJØNN ALDER

Indikasjon: Medikamentresistent fokal epilepsi Epilepsikirurgi Indikasjon: Medikamentresistent fokal epilepsi Utredning: Anfalssregistreringer, billedfremstillinger, nevropsykologisk utredning Fjerning av anfallsgivende område >80% anfallsfrie ved utgangspunkt i mediale temporallapp (mesial temporal sklerose) Vi må ikke glemme at epilepsikirurgi er en mulighet for pasienter med medikamentresistent partiell epilepsi.. Da tar man sikte på å fjerne det anfallgivende området etter en komplisert og ressurskrevende utredning der det inngår anfallsrgistreringer med EEG, billedfremstillinger, i med MR, evtl. supplert med PET. KPA og fokus medialt i temporallappen forekommer forholdsvis ofte ved medikamentrefraktær epilepsi. Mange har såkalt mesial temporal sklerose som er synlig på MR. 80 % av pasientene i denne gruppen blir anfallsfrie etter epilepsikirurg.

Mesial temporallappsepilepsi Anfall Komplekse partielle med autonom/psykisk aura Sekundær generaliserte GTK EEG Fokal temporal epileptiform aktivitet Etiologi Genetisk disposisjon/ feberkramper MR Hippocampus-sklerose Prognose Progresjon - psykososiale problemer Kirurgisk behandling: 80% remisjon Dette er den vanligste epilepsisykdommen hos dem som har ukontrollert epilepsi. Noen har feberkramper på forhånd (ca. 30-30 %) og får etterhvert fokale dyskognitive anfall.

Vagusstimulering 30 sek. på 5 min. av Vagusstimulering kan være en mulighet ved behandlingsrefraktær epilepsii. Det kan redusere anfallstendensen og bedre livskvaliteten, men medfører neppe anfallsfrihet. Man implanterer generatoren på samme sted som en pacemaker og legger en ledning opp til vagusnerven på halsen.

Epilepsi-behandling Forebyggende behandling Akutt anfallsbehandling Og så noen ord om akutt anfallsbehandling

Behndling av status epilepticus Initial fase (>5 min): Benzodiazepiner Etablert fase: Antiepileptika i.v.: Fenytoin, valproat, levetiracetam Refraktær status (<40 min.): + Anestesi Propofol, barbiturater, midazolam Vi var inne på behandlingen av status epilepticus i forrige time om epilepsi. Vi skal ikke gå detalj nå; et hvert sykehus som behandler status følger en protokoll som dere vil ha tilgang til. Behandlingen er delt opp i faser. I initial fase eller ved truende status, gis først benzodiazepiner, diazepam eller midazolam. Så antiepileptika i.v. 3) Hvis ikke det har effekt så blir situasjonen prekær og pasienten blir lagt i narkose under EEG-overvåkning som blir forsøkt seponert etter 24 timer. Dess lenger status varer, dess vanskeligere blir den å behandle. Effektiv behandling i første fase er viktig. Den skal helst starte prehospitalt, enten hjemme eller i ambulansen

Diazepam rektalløsning (Stesolid prefill R) Diazepam rektalvæske har i mange år vært brukt til anfallskupering Det kan gis av familiemedlemmer eller andre omsorgspersoner etter individuelle retningslinjer - når man ikke har intravenøs tilgang. Individuelle retningslinjer: f.eks. etter anfall> 3 min: Stesolid rektalt 10 mg

Midazolam buccalt (BuccolamR) Det er forholdsvis nytt at man kan applisere midazolam bukkalt slik at det resorberes direkte i munnslimhinnen. Bucca betyr som kjent kinn. Både Stesolid og Buccolam kommer i ferdig opptrukkete sprøyter, Buccolam på 2 ml. Halvparten appliseres på hver side i slimhinnefolden foran nedre hjørnetenner. Individuelle retningslinjer: f.eks. etter anfall> 3 min: Buccolam10 mg

Buccal administrasjon mer praktisk og etisk enn rektal, man kan være vanskelig å holde på plass Rask affekt: Ved begge administrasjonsmåter omgås det enterohepatiske kretsløp Ved begge administrasjonsmåter omgås det enterohepatiske kretsløp og «first pass» metabolisme i lever. Legemiddelet går direkte i det store kretsløpet og når målorganet raskt.

Informasjon og veiledning Prinsipper ved profylaktisk behandling Compliance Anfallsutløsende faktorer Kunnskap gir mestring! Men helhetlig epilepsibehandling består ikke bare av anfallsbehandling. Pasientopplæring er nå en lovpålagt del av sykehusenes hovedoppgaver

Anfallsutløsende faktorer Lite søvn 66% Stress 54% Glemt medisin 40% Alkohol 37% Døgnrytme 35% Fysisk aktivitet 20% Menstruasjon 18% Lys 17% Data 12% Feber 5% Dette er fra hovedoppgaven til en dyktig student som undersøkte epilepspasienter fra vår poliklinikk. Å forsøke å unngå anfallsutløsende faktorer kan være en viktig del av behandlingen. Stud.med Linn Vedeld, Hovedoppgave NTNU høst 2005

Her inkluderte vi pasienter fortløpende når de kom til akuttmottaket etter epileptiske anfall. Sml. serumkonsentrasjoner med verdier fra rutinekontroller. Vi har satt fokus på non-adherence eller medisineringssvikt ved vår avdeling – uhyre viktig.

En mer omfattende og tverrfaglig epilepsiservice med kontaktsykepleier eller epilepsisykepleier som gir informasjon, psykososial støtte, kunnskap, veiledning, mulighet for dialog er viktig for mestring i forhold til sykdom. Empowerment er stikkordet. Det er det vanskelig å oversette til norsk: Overføring av styrke til pasientene.