Undersøkelsesteknikk i øyesykdommer Forelesning 18.08.15 Jonas Hiorth LiS Avd. for Øyesykdommer

Disposisjon Anamnese Visus Fargesyn Synsfelt Tonometri (øyetrykk) Motilitet og øyets leie Strabisme (skjeling), diplopi (dobbeltsyn) og eksoftalmus Oftalmoskopi

Før dere begynner å undersøke, husk alltid anamnese Hva fører pasienten til dere?

Viktige anamnestiske spørsmål Aktuelle symptomer Tidligere øyesykdommer, operasjoner Allmensykdommer Faste medisiner, både øye- og generelle Familieanamnese / øyesykdommer i familien

Anamnesen skal gi dere en mistanke om hva som feiler pasienten, slik at dere kan velge hvilke undersøkelser som er nødvendige. I dag gjennomgås „verktøykassen“ av aktuelle øyeundersøkelser, alt er ikke aktuelt hos alle pasienter. Dere kan ta like god anamnese som øyelegen, men ikke gjøre like god undersøkelse siden dere ikke har spaltelampe..

Undersøk funksjonen (visus og fargesyn, synsfelt) før dere lyser inn i øynene. Når pasienten har blitt blendet av dere, trenger han en pause på flere minutter før han klarer funksjonstestene optimalt igjen.

Visustest Test hvert øye for seg! Lurt å alltid ta hø først Ukorrigert og korrigert Snellens tavle, vanlig avstand 5m eller 6m Resultat angis som desimaltall eller brøk 5/x (avstandstall på tavle), Alltid hø først: lettere å huske/ikke blande hø/ve. Evt det beste øyet først.

Visus Gir informasjon om skarpsynet, oppløsningsevne Normal 1,0 (=„100%“) → betyr medier i synsaksen er klare, makula er bra, signalveier og cortex tilhørende makula er normale - men ingen garanti for at alt er normalt, feks sidesynet, amotio? Tavlesyn Fingertelling Håndbev ad occulum Lyssans

Visustap (tidsaspekter) Sek-min Skader, karokklusjoner, blødninger timer-dager Keratitt, uveitt, nevritt Mnd-år Katarakt, glaukom, AMD, refraksjon, diabetes, tumor Kan skille arteriell (trombe) fra venøs (arteriosklerose)

Fargesyn Ishihara fargetavler „Fargemetning“ – ser en farge feks rødt lik ut med et øye av gangen? Testes ved mistanke om N. Opticusaffeksjon (opticusnevritt) Normalt fargesyn kreves i sammenheng med noen yrker (skipsfart, lokomotivfører...) Rød farge forsvinner først ved opticusaffeksjon. Spør om endring – (OBS katarakt)

Ishihara fargetavle

Synsfelt Donders Binokulære hemianopsier → synsbane/sentralt → Grov undersøkelse, men meget nyttig for å skille mellom Binokulære hemianopsier → synsbane/sentralt Monokkulært utfall/ensidig → okkulært (f.eks. amotio, karokklusjon), synsnerve

Synsfeltutfall ved glaukom Respekterer den horisontale midtlinjen Men krysser til vanlig den vertikale De fleste slike utfall oppdages ikke med Donders → (automatisk) perimetri hos øyelege

Trykkmåling/Tonometri Tidligere: Schiøtz tonometer Pas må ligge Krever mye erfaring for å oppnå pålitelig resultat, mange feilkilder Slipper dere å lære

Trykkmåling/Tonometri f.eks. I care tonometer Enkelt å gjennomføre, også ved nedsatt compliance Mye raskere Palpasjon: Krever litt erfaring og konsentrasjon, unøyaktig. Forsiktig ved mistanke om perforasjon.

Øyets leie i orbita Legen står bak sittende pasient Be evt. pasienten om å se nedover, løft øyelokkene Sammenligne begge øyne for å oppdage eksoftalmus/enoftalmus Brukes spesielt ved mistanke om eksoftalmus

Motilitet Oppover nasalt: M. obliquus inf Horisontale bevegelser: Mm. Recti Blikk oppover/nedover NASALT : Mm. obliqui Oppover nasalt: M. obliquus inf Nedover nasalt: M. obliquus sup

Man tester derfor øyebevegelser som en ”lav H” for å teste hver muskel isolert Det finnes tilstander (for eksempel internukleær oftalmoplegi) m/inntakt adduksjon v/konvergens, men manglende addukjon v/ sideblikk. + undersøkelse av konvergens (nærinnstilling)

Diplopi (dobbeltsyn) - Nøkkel: hold over et øye av gangen → forsvinner diplopi? NEI → monokkulær diplopi (sjeldnere) Refraksjonsfeil Cornea (pterygium, erosjon, makler, arr) Linse (cataract, luksasjon) JA → binokkulær diplopi Lammelser Skjeling Anatomisk → forandring i øynenes stilling/leie (endokrin orbitopati, traume, tumor)

Øyets stilling og motilitet Hirschbergs test Grov test for vinkelmåling ved manifest skjeling Hornhinne refleks (uklarheter/uskarpt avgrenset refleks ved hornhinneødem) Nyttig for å oppdage pseudostrabisme (f.eks. ved bred epikanthus)

Undersøkelser ved (mistanke om) skjeling Manifest strabisme (-tropi) Cover-test (se på det øyet som er fritt) Latent strabisme (-fori) Uncover-test (se på tildekket øye når du ta bort cover) Alternerende covertest

Binokkulært diplopi: skjeling eller lammelse? Konstant vinkel „Ingen“ innskrenkelse av øyebevegelser Normal hodestilling (dette er litt forenklet…) Lammelse Ikke konstant vinkel, diplopi øker ved blikk mot paretisk muskel Innskrenket motilitet Kompensatorisk ”hodestilling mot paretisk muskel”

Undersøkelse av pupille (-reaksjon) Isokori? Evt størst forskjell i lite eller mye lys? Direkte/indirekte lysreaksjon Swinging flashlight test (oppdage Relativ Afferent Pupille Defisit → affeksjon av N. opticus) Dempet belysning Pasienten fikserer noe på avstand (OBS! miose ved nærinnstilling) Belysning nedenfra ??? Lys ca mot makula. Nærinnstilling (normalt sidelikt miose) Er pupillene like store – Ca 20% har fysiologisk anisokori

Begynn med fremre avsnitt og jobb dere „bakover“ Etter at (et utvalg) av ovenfor nevnte undersøkelser er utført, kan vi begynne å lyse på/ inn i øynene Begynn med fremre avsnitt og jobb dere „bakover“ (eksterna-øyelokk-konjunktiva-hornhinne-forkammer-iris-linse-glasslegemet-netthinne/papille)

Bruk av håndoftalmoskop

Rød refleks Veldig enkel metode for å avdekke hindringer i lysets bane inn i øyet Se gjennom håndoftalmoskop, pupillen lyser rødt når lys reflekteres av pigmentepitel (netthinnen er gjennomsiktig) Klar rød refleks oppnås når: Klare brytende medier Normal netthinne Se etter fordunklinger, hvis dere finner noen, må dere prøve å finne ut hvor patologien sitter Undersøk alltid i alle 8 (9) hovedretninger, spesielt viktig for å oppdage netthinnepatologi

Årsaker til nedsatt rød refleks Undersøk deretter hver enkel struktur for å finne ut om fordunklingen sitter her

Fordunklinger i rød refleks Cornea: lys direkte med oftalmoskoplyset, nyttig å bruke „lupe“, evt fluorescein farging

Håndoftalmoskop Til fremre del av øyet: brukes som lommelykt/lyskilde Lupefunksjon: → bruk da + glass (+ 15 eller + 20) Gå nært inntil det du skal se og vri på hjulet til det er skarpt. Lupefunksjon f.eks. kjekk når dere farger hornhinnens overflate med fluorescein

Fordunklinger i rød refleks Linse: bruk spalte på oftalmoskopet, lys fra siden mens du kikker rett på pasienten

Fordunklinger i rød refleks Glasslegemet: Se på rød refleks når pasienten beveger øyet, hvis forandringer flyter rundt, befinner de seg i corpus vitreum Ved kraftig blødning kan rød refleks være utslukket

Fordunklinger i rød refleks Fremhvelving av netthinnen: som i de fleste tilfeller skyldes netthinneavløsning → utslukket rød refleks i området der netthinnen er avløst → test i forskjellige blikkretninger Er ofte assosiert med corpus blødning

Oftalmoskopi: Dilaterte pupiller stor fordel. Dempet belysning fordel. Be pasienten fokusere på et punkt omtrent rett frem. Bruk hø øye til å us hø øye. Les mer i kompendie i øyeundersøkelse.

Om uketjenesten: Uke 1: 3 x 2 timer dobbeltgruppe; undervisning og øvelser på hverandre, evt pasienter Dilatere hverandres pupiller første dagen Uke 2: 3 x 2 timer; undersøke pasienter og være med på operasjon Oppmøte F-lab øyeavdelingen 1. etg nevro vest, i hvitt (bortsett fra dagen dere skal på operasjoner, da i grønnt)

Studiematriell: Praktisk oftalmologi 3. utg. (dansk) Oftalmologi – basal klinisk undersøkelse. – kompendie – fåes kjøpt på øya helsehus Ophthobook.com Bra videoer; spesielt anatomivideo, men alle er bra! Intro-bok om øyesykdommer kan lastes ned gratis (egentlig for øyeleger, alt er ikke så relevant for dere.) Ganske lettlest. Ikke bilder.

Litt om øyedråper Dilaterende (diagnostikk) Cycklopentolat (parasympatikus-hemmende) Lammer også linsen/akkomodasjonen. Varer 12-24t Også tropikamid (noen timer), Atropin (en uke) Fenylefrin/metaoxedrin (sympatikus-stimulerende) Konstringerer også konjunktivale blodkar. Varer ca 6 t Lokalbedøvelse: oxybuprocain. Varer ca 30 min Fluorescein-farge: aldri feil. Trenger ikke så mye. (Pupillesammentrekkende: pilokarpin 12-24 t) Pilokarpin – kolinerg: stimulerer parasympatikus.

Litt om øyeavdelingen: 1. Etg nevro vest: F-lab der dere kan øve Poliklinkk ca 15 kontor, 4 operasjonsstuer Ulike apparater for diverse øyeundersøkelser 4. etg nevro vest: sengepost og vaktrom.

Litt om utstyr vi har som ikke dere har:

Synsfelt/perimetri

OCT:

Retina/fundus-kamera Denne kan dere få prøve på F-laben.

Operasjonsmikroskop: