14. juni 2011 Demensutredning Anne Brækhus Hukommelsesklinikken, Geriatrisk avdeling Nevrologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, OUS Helsedirektoratet

14. juni Hensikt Sikre tilfredsstillende diagnostikk og behandling av demens på spesialistnivå.

14. juni Bakgrunn Det er høy prevalens av demenstilstander hos geriatriske pasienter. Vår viten om at en pasient har demens vil påvirke utrednings-og behandlingsstrategien for andre sykdommer hun/han måtte ha, og er også viktig i vurderingen av omfang og type hjelpetiltak. Derfor bør man være årvåken for symptomer som gir mistanke om demens selv der de mentale (kognitive og atferd) symptomene ikke dominerer sykdomsbildet.

14. juni 2011 Bakgrunn (2) Grensen for når en demensutredning skal skje på spesialistnivå er avhengig av kompetansen på primærhelsetjenestenivå. Som regel henviser fastlegen til utredning i spesialisthelsetjenesten i geriatrien når: 1.Det er usikkert om pasienten har demens 2.Det er usikkerhet om hvilken type demens det dreier seg om 3.Demenssymptomene har et raskt og alvorlig forløp 4.Demenssykdommen er komplisert på grunn av samtidig somatisk eller psykisk sykdom 5.Det oppstår juridiske eller etiske problemer (f.eks. bilkjøring, testamente, bruk av tvang)

14. juni Forutsetninger (1) A) Pasienten bør være i en stabil fase under utredningen fordi det kan være vanskelig å skille delirium fra demens om pasienten samtidig er akutt somatisk syk (se egen prosedyre ved mistanke om delirium). Ved uttalte psykotiske symptomer eller atferdsforstyrrelse bør pasienten vurderes i alderspsykiatrien. De fleste pasienter kan utredes poliklinisk eller i en dagavdeling

14. juni Forutsetninger (2) B) Utredningen bør være tverrfaglig. Diagnosen stilles og videre opplegg fastsettes av lege i samråd med tverrfaglig team. Oppgavefordelingen i teamet kan variere etter lokale forhold og ressurser. NB! De fleste skjemaer som omtales her kan lastes ned fra hjemmesidene til Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse, eller

14. juni Gjennomføring (1) A) Informasjon fra komparent Generelt: Det er viktig å vite hvor godt komparent og pasient kjenner hverandre, slik at man vet i hvilken grad man kan stole på opplysningene. Noen skjemaer for innhenting av komparentopplysninger kan sendes ut i forkant av første konsultasjon, det er tidsbesparende, og kan også være nyttig for forståelse hos komparent på at det foreligger sykdom. En god screeningskala vedrørende utvikling av demens er ”Spørreskjema til pårørende” (”IQCODE”).

14. juni Gjennomføring (2) Informasjon som må hentes fra pårørende er : Start, utvikling og varighet av kognitiv svikt, svikt i instrumentell og personlig ADL, redusert sosial deltagelse samt endret atferd (spesielt depresjon, angst og apati) Nåværende og tidligere sykdommer Familiær forekomst Medikamenter/allergier Pårørendes belastning som omsorgsgiver

14. juni 2011 Anamnese og undersøkelse av pasient (1) Klinisk/nevrologisk undersøkelse MR av hjernen med vurdering av fokal patologi, cerebrovaskulær sykdom og substanssvinn av ulike hjerneområder, spesielt mediale temporallapp (helst MR, evt CT) Blodprøver: SR, Hb, MCV, hvite, Na, K, Ca, kreatinin, ALAT, albumin, FT4, TSH, B12, homocystein, folat i fullblod, bl.s., urin stix. Ekstra glass til evt. medikamentanalyser. Supplerende prøver alt etter sykdomspresentasjon.

14. juni 2011 Anamnese og undersøkelse av pasient (2) Henvisning til annen spesialist (nevrolog, nevropsykolog, psykiater) kan bli nødvendig. Hjerne- SPECT: sensitiv ved frontallappsdemens i tidlig fase. Kan brukes som forløpskontroll (etter mnd) ved MCI eller mild grad av demens Ved mistanke om Parkinson pluss sykdom/ Lewylegeme demens (parkinsonistiske symptomer og kognitiv reduksjon) bør DAT-Scan rekvireres.

14. juni 2011 Anamnese og undersøkelse av pasient (3) Spinalvæske-u.s: infeksjoner (Borrelia, lues, HIV, annen virus), Creutzfeldt-Jacob, MS / andre autoimmune lidelser. ”Demensmarkører” i spinalvæske: beta-amyloid, total-tau, fosfo-tau. Analysen utføres på Ahus. (NB: spesielle prøveglass). Spinalvæskeundersøkelse bør som et minimum utføres hos alle yngre pasienter og ved rask sykdomsutvikling.

14. juni 2011 Anamnese og undersøkelse av pasient (4) Mistanke om intracerebral vaskulitt: MR-angiografi EEG: kartlegging av evt. epileptogene foci, grad og lokalisering av encefalopati Nevropsykolog: diff.diagnostikk Alzheimer/frontallappsdemens/depresjon. Anbefales - hvis tilgjengelig - hos pasienter under 65 år, ved tvil demens/ikke demens (uansett alder) der diagnosen har en behandlings- eller tiltaksmessig konsekvens, og ved vanskelige juridiske problemstillinger (førerkort, testament).

14. juni 2011 Anamnese og undersøkelse av pasient (5) Vurdering av kognitiv funksjon, psykiske symptomer (spesielt depressive symptomer), atferd, ADL, og sikkerhet i hjemmet. Her finnes diverse tester som er validert og utprøvd i Norge. Gjennomfør MMSE -NR, klokketest, Trail Making A og B, enten CERAD 10-ordstest eller Kendrick OLT (helst begge), og spørsmål om abstrakt tenkning (bortsett fra OLT er alt dette tilgjengelig på Observasjon og vurdering av praktiske ferdigheter ved ergoterapeut kan være en meget verdifull kartleggingsmetode.

14. juni Diagnose Baseres på anamnese, klinisk u.s. og supplerende u.s./tester. Bruk ICD-10- kriterier, relevante diagnoser finnes på De hyppigste diagnoser Mild cognitive impairment (MCI) Demens av Alzheimers type Vaskulær demens Blandingsdemens, Alzheimer/vaskulær demens Frontotemporallappsdemens Demens med Lewylegemer Følgetilstand etter anoksisk hjerneskade Alkoholisk demens Viktige differensialdiagnoser: alvorlig depresjon og delirium. Husk at demensdiagnose er en klinisk diagnose. Ved konflikt mellom klinikk og testresultater bør alltid klinikken telle mest.

14. juni Epikrise Epikrise sendes til henvisende/behandlende lege. Den skal (som et minimum) inneholde Opplysninger om det foreligger kognitiv svikt (MCI) eller demens, og grad av demens Kort om hvilke funksjoner er rammet (” primært hukommelsesfunksjon”, ”selvhjulpen i ADL”, ”størst utfall innen visuospatielle funksjoner” og lignende) Så presis etiologisk diagnose som mulig Medikamentell behandling, evt vurdering hvorfor det ikke er iverksatt Anbefalte ikke-medikamentelle tiltak (hjelpemidler og behov for hjemmebaserte tjenester/sykehjem) Handlingsplan for videre tiltak, herunder hvor ofte pasienten bør følges opp Vurdering av pårørendebelastning

14. juni Epikrise (2) Eget brev sendes til hjembaserte tjenester (bestillerkontor) hvis pasient/pårørende samtykker. Her bør diagnose og symptomer nevnes i tillegg til tiltak man mener bør iverksettes i regi av hjemmebasert omsorg.

14. juni Behandling/oppfølging Når geriater starter behandling med kolinesterasehemmer bør effekten av denne objektiviseres etter ca. 4 måneder ved de samme tester og spørreskjemaer som er brukt før behandlingsstart. Pårørendes vurdering bør telle minst like mye som testresultater. Ved kompliserte tilfeller bør pasienten følges opp av spesialist inntil diagnose er avklart. Ved usikkerhet rundt diagnosen (atypiske symptomer, unge pasienter, raskt forløp) kan pasienten henvises til en Hukommelsesklinikk (”tredje” linjetjeneste) for vurdering.

14. juni Anbefalt litteratur og lenker Engedal K. Alderspsykiatri i praksis. Aldring og helse, ISBN Engedal K, Haugen PK. Demens - fakta og utfordringer: en lærebok. Aldring og helse, ISBN Brækhus A. Demens og bilkjøring. Aldring og helse, ISBN For flere bøker og rapporter – gå inn på Kompetansesenterets hjemmesider: