Ernæring og infeksjon Aslaug Drotningsvik Klinisk ernæringsfysiolog St. Olavs Hospital Forelesning basert på undervisingsopplegg laget av Vibeke Videm

Ernæring og infeksjon Kort om kroppens immunforsvar Hvordan påvirker ernæring immunfunksjon? Hvordan påvirker infeksjoner ernæringsstatus?

Læringsmål! …gjøre rede for kostholdets betydning for helse og sykdom… …gjøre rede for ernæringsproblemer og vanlige former for feilernæring i den industrialiserte verden og i verden som helhet, og beskrive de helsemessige konsekvensene

Immunsystemet - kort fortalt 1) Førstelinjen: barrièrer med forsterkning: Hud/slimhinner, mikrobedrepende stoffer, normalflora 2) Andrelinjen: det medfødte/naturlige/uspesifikke forsvaret: Fagocytter, NK-celler 3) Tredjelinjen: det ervervede/spesifikke forsvaret: Lymfocytter – hjelperceller, dreperceller, antistoffproduserende celler

Hvordan påvirker ernæring immunfunksjon? Cellene i forsvarssystemene er metabolsk aktive  Aktivering fører til proteinsyntese  Aktivering fører til produksjon av lipid-mediatorer  Fagocyttene er storprodusenter av reaktive oksygenforbindelser  Immuncellene har høy turnover og trengs i enorme antall ved infeksjoner Aktivering av immunforsvaret øker dermed behov for næringsstoffer  Glukose, aminosyrer, fettsyrer  Vitaminer, mineraler Næringsstoffene kan tilføres eksogent eller endogent

Hvordan påvirker ernæring immunfunksjon? Forsvarssystemene trenger:  Vitaminer og mineraler som inngår i energiomsetning: vit. B1, B2, B6, B12, folat, jern, kobber m.v.  Alt som inngår i proteinsyntese  Essensielle fettsyrer  Antioksidanter  Alt som trengs for cellevekst og celledeling: aminosyrer, lipider, fosfat, jern, sink, B12, folat, magnesium m.v. Dårlig ernæringsstatus gir dermed dårligere immunfunksjon!

Eksempel Dårlig ernæring øker forekomst og alvorlighetsgrad av infeksjoner => En hovedårsak til redusert dødelighet av infeksjoner er trolig bedret kosthold Dødelighet av meslinger i England og Wales (barn < 15 år):

Eksempel U-landsmedisin: medisinsk behandling eller bedre ernæring? => Infeksjonsbehandling har liten effekt hvis ernæringsstatus er for dårlig

Underernæring i u-land Kwashiorkor: proteinmangel Marasmus: for lite av alle næringsstoff  Veksthemming, undervekt, anemi  Vitamin- og mineralmangler Premature spebarn med lav fødselsvekt –høyrisiko Utsatt for infeksjoner med bakterier, virus, parasitter og vanligvis ”snille” patogener Har ofte samtidige mage-/tarminfeksjoner som påvirker næringsopptak Meslinger er en viktig dødsårsak for barn i sultrammede områder

Underernæring i Norge Ikke vanlig i den generelle befolkningen Utsatte grupper  Eldre  Demente  Enslige  Funksjonshemmede  Psykiatriske langtidspasienter  Rusmisbrukere  Pasienter med kroniske lidelser Kreft, leddgikt, osteoporose, hjere- lungesykdom

Individuelle mikronæringsstoff og immunfunksjon Vitamin A Sink Jern B-vitaminer, C-vitamin, E-vitamin, D- vitamin, selen, kobber m.v.

Vitamin A Mangel assosiert med økt morbiditet og mortalitet hos barn  Respiratoriske infeksjoner  Diarè  Meslinger  Akslerasjon av HIV progresjon Infeksjoner kan også føre til vitamin A mangel  Tilskudd har da liten effekt Viktig å forebygge mangel

Sink Antagelig mer utbredt enn antatt Lave plasmanivå assosiert med  Infeksjon i nedre luftveier  Diarè  Raskere progresjon av HIV

Jern Vanligste mikronæringsstoffmangelen på verdensbasis Mangel gir anemi Mangel assosiert med  Gastrointestinale og respiratoriske infeksjoner Mikroorganismer har også behov for jern – konkurranse mellom vert og patogener

Individuelle mikronæringsstoff og immunfunksjon Sjelden mangel på et enkelt næringsstoff Mangel kan ramme ulike deler av infeksjonsforsvaret eller gi generelt økt infeksjonstendens Bred substitusjon kan gi bedring av infeksjonsforsvaret  Daglig multivitamintilskudd til pasienter som taper vekt eller har lav BMI

Hvordan påvirker infeksjoner ernæringsstatus? Infeksjon kan gi anoreksi med reduksjon i matinntak fra 5 % til totalt tap av appetitt Infeksjoner kan forårsake malabsorpsjon og tap (diarè, oppkast) Infeksjoner kan øke energibehovet Infeksjoner kan endre metabolismen av både makro- og mikronæringsstoff

Hvordan påvirker infeksjoner ernæringsstatus Redusert inntak + økt behov + tap + redusert opptak = ernæringsmessig risiko

Hvordan påvirker infeksjoner ernærningsstatus? Hvilke pasienter?  Vær obmerksom på eldre og kronisk syke  Også en problemstilling hos akuttpasienter Alvorlig sykdom + manglende matinntak  Overvektige Komorbiditeter? Lavgardig inflammasjon? Mangel på mikronæringsstoff?

Hvordan påvirker infeksjoner ernærningsstatus? Infeksjoner fører til en katabol fase I restitusjonsfasen etter en infeksjon inntrer en anabol fase => Økt proteinbehov Dårlig ernæringsstatus i utgangspunktet, langvarige og/eller hyppige infeksjoner, dårlig kost eller mattilgang  kroppen klarer ikke å ”ta igjen” etter tapene Nedsatt ernæringsstatusInfeksjoner

Ernæring, infeksjon og u-land Fullamming til 6 måneder  Skreddersydd ernæring  Redusert eksponering for patogener  nøkkelrolle i forebygging av infeksjonssykdommer Vitamin- og mineraltilskudd  Vitamin A  Jern  Sink

Ernæring, infeksjon og den kliniske hverdagen 10 – 60 % av alle pasienter er underernært ved innleggelse  Lengre sykehusopphold  Flere dødsfall på sykehus  Mer hjelp v/utskrivelse  Flere dødsfall etter utskrivelse Ca 70 % av pasientene utskrevet har lavere vekt enn ved innkomst  Flere legebesøk  Mer hjelp av hjemmetjenester  Flere sykehusinnleggelser

God ernæringspraksis I Danmark ble bedre ernæringsbehandling og tidligere tiltak på sykehus estimert å spare samfunnet for 124 millioner NOK (Lassen et al 2006). Kostnader for å innføre målrettet ernæringsbehandling er estimert til rundt 76 euro, mens et ekstra døgnopphold på sykehus er estimert til å koste rundt 400 euro (Kruizenga et al 2005). Lassen et al 2006, Nutritional care of medical inpatients: a health technology assessment. Kruizenga et al 2005, Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients

Hvordan forebygge og behandle? Vei pasienten regelmessig  Etterspør informasjon om vekt og vektutvikling fra sykepleier på post  Følg vektutviklingen til pasienter i primærhelsetjenesten Sykehjem Allmennlege  Dokumenter vektutviklingen Ha et bevisst forhold til hvilke ernæringsprodukter underernærte pasienter får Anbefal multivitamintilskudd hos pasienter med dårlig matlyst Henvis til klinisk ernæringsfysiolog når du har komplekse pasienter med ernæringsutfordringer

Evaluering av vekttap Tid Alvorlig vekttap 1 uke> 2 % 1 mnd> 5 % 3 mnd> 7,5 % 6 mnd> 10 % Blackburn et al, JPEN, 1977

God ernæringspraksis - Vurdering av ernæringsmessig risiko

Screening av ernæringsmessig risiko (NRS 2002) 4) Innledende screening JANEI 1Er BMI < 20,5? 2Har pasienten tapt vekt i løpet av de siste ukene? 3Har pasienten hatt redusert næringsinntak de siste ukene? 4Er pasienten alvorlig syk? Ja Dersom svaret er JA på noen av disse spørsmålene, gjennomføres hovedscreeningen på neste side. Nei Dersom svaret er NEI på alle svarene, gjennomføres innledende screening ukentlig. Dersom pasienten skal gjennomgå planlagt større kirurgi, skal en forebyggende ernæringsplan vurderes for å unngå assosiert ernæringsrisiko.

Hovedscreening - vurdering av risikograd ScoreErnæringstilstandScoreSykdommens alvorlighetsgrad 0Normal ernæringstilstand0Ikke syk 1Vekttap 5-10% siste 3 mnd. og/eller Matinntak 50-75% av behov i mer enn en uke 1En pasient med kronisk sykdom eller en pasient som har gjennomgått et mindre kirurgisk inngrep. Studier er gjort på pasienter med leverchirrose, nyresvikt, kronisk lungesykdom, kreftpasienter, pasienter med collum femoris fraktur, etter cholecystectomi og laparaskopiske operasjoner. 2Vekttap 10-15% siste 3 mnd. og/eller BMI og/eller Matinntak 25-50% av behov i mer enn en uke. 2En pasient med tydelig redusert allmenntilstand pga sin sykdom. Studier er gjort på pasienter med alvorlig pneumoni, inflammatorisk tarmsykdom med feber, akutt nyresvikt, større kirurgiske inngrep som kolektomi og gastrektomi, ileus, anastomoselekkasje og gjentatte operasjoner. 3Vekttap > 15% siste 3 mnd. og/eller BMI < 18.5 og/eller Matinntak 0-25% av behov i mer enn en uke. 3En pasient som er alvorlig syk. Studier er gjort på pasienter med store apopleksier, alvorlig sepsis, intensivpasienter (APACHE>10), benmargstransplantasjoner, store hodeskader, brannskader>40% og alvorlig akutt pancreatitt.

Forklaring til hovedscreening Ernæringsmessig risiko vurderes på bakgrunn av ernæringstilstand og sykdommens alvorlighetsgrad ved hjelp av tabellen til venstre på følgende måte: Pasienten scores fra 0-3 for ernæringstilstand. Pasienten scores fra 0-3 for sykdommens alvorlighetsgrad. For pasienter eldre enn 70 år legges det til 1 score. Dersom summen av scorene blir ≥ 3, er pasienten i ernæringsmessig risiko og målrettet ernæringsbehandling må iverksettes. Dersom summen av scorene blir < 3, er pasienten ikke i ernæringsmessig risiko. Screeningen gjentas etter en uke.

Energibehov? Veiledning for beregning av energiforbruk for ulike kategorier pasienter i alderen 30 – 70 år Sengeliggende pasient29 kcal/kg Oppegående pasient33 kcal/kg Pasient i oppbyggingsfase40 kcal/kg Korrigering for beregning av energibehov: Mager+ 10 % Alder år+ 10 % Alder over 70 år- 10 % Adipøs- 10 % Febril+ 10 % for hver grad temperaturstigning

Ernæringsbehandling i praksis Beregn pasientens energi- og proteinbehov. Gi pasienten rett type kost. Bestill energi- og næringstett kost til småspiste pasienter. Servér tilstrekkelig antall måltider og unngå mer enn 11 timers faste natten over. Tilpass matens konsistens etter pasientens tilstand. Sørg for at pasienten er tilfredsstillende symtomlindret og servér maten i appetittstimulerende omgivelser. Supplér med næringsdrikker dersom pasienten kan spise, men ikke klarer å dekke næringsbehovet gjennom vanlig mat. Dersom pasienten ikke kan spise eller ikke klarer å ta til seg nok næring, startes sondeernæring. Se side 10 for beslutning av sondeplassering. Start forsiktig med 20 ml/time og opptrapping over 1-3 døgn. Ved retensjon, kvalme og/eller oppkast reduseres sondeernæringen. Supplér med parenteral ernæring. Dersom sondeernæring er kontraindisert eller ikke lar seg gjennomføre gis parenteral ernæring alene.

Medisinsk ernæringsbehandling Næringsdrikker  Melkebaserte  Juicebaserte  Sykdomsspesifikke Trykksår Nyresvikt, før og etter dialyse Malabsorpsjon KOLS Preoperativt Sondeernæring  Vær bevisst på mengde i forhold til behov Intravenøs ernæring  Vær bevisst på mengde i forhold til behov

Husk at forebygging alltid er enklest! Ikke se ann matinntaket til pasienten over flere uker  Sett i gang tiltak når pasientens ernæringsbehov ikke dekkes Kom raskt i gang med enteral ernæring Vær tydelig på at pasientens ernæringsstatus er viktig

Noen aktuelle referanser Parveen Yaqoob, Philip C Calder: Nutrition and immune function. Kapittel 22 i boken ”Molecular Nutrition,” eds. Zempleni J, Daniel H, CABI Publishing, Cunningham-Rundles S et al. Mechanisms of nutrient modulation of the immune response. J Allergy Clin Immunol 2005;115: Clarke R et al. Antioxidant vitamins and risk of cardiovascular disease. Review of large-scale randomised trials. Cardiovasc Drug Therapy 2002;16: Scrimshaw NS: Historical concepts of interactions, synergism and antagonism between nutrition and infection. J Nutr 2003;133:316S-321S. Keusch GT. The history of nutrition: Malnutrition, infection and immunity. J Nutr 2003;133:336S- 340S Ambrus JL et al. Nutrition and infectious diseases in developing countries and problems of acquired immunodeficiency syndrome. Exp Biol Med 2004;229: Philip C. Calder: Feeding the immune system, Proceedings of the Nutrition Society 2013 Philip C. Calder, Alan A. Jakcson: Undernutrition, infection and immune function. Nutrition Research Reviews Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring