11 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Ger-IT 15.06.2010 Morten Mowe Avdelingsleder, dr. med Førsteamanuensis.

Presentasjon om: "11 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Ger-IT 15.06.2010 Morten Mowe Avdelingsleder, dr. med Førsteamanuensis."— Utskrift av presentasjonen:

1 11 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Ger-IT 15.06.2010 Morten Mowe Avdelingsleder, dr. med Førsteamanuensis

2 2 Hvilke problem er retningslinjene svaret? 1. Underernæring er vanlig 2. Underernæring registreres ikke 3. Ernæringspraksis i Norge er utilstrekkelig 4. Manglende kunnskaper forklares som årsak til dårlig praksis 5. Økte kunnskaper gir bedret praksis 6. Retningslinjer kan gi bedre kunnskaper

3 3 1. Underernæring er vanlig SNI risiko Under - ernært Hjemme- boende 211414924(8 – 76)2 (0-8) ”Home care” 25311945 (8 – 65)9 (0 – 30) Sykehus 35859646 (8 – 63)23 (1-74) Sykehjem 32682151 (27 – 70)21 (5 – 71) Guigoz T. J Health Ageing 2006

4 4 2.Underernæring blir ikke diagnostisert (36% diagnostisert, 6 % behandling) Registrert Ernærings- Diagnose avmagret(%) støtte(%) V/H 90-75% 41(34) 9(22) 0(0) 0 V/H < 75 –60% 16(13) 6(38) 3(19) 0 V/H < 60% 9(7,4) 9(100) 2(22) 0 N=121 The prevalence of undiagnosed Protein-Calorie Undernutrition in a population of hospitalized elderly patients Mowé M and Bøhmer T. JAGS 1991;39

5 5 3. Utilstrekkelig ernæringspraksis på norske sykehus Pasienten screenes for ernæringsstatusVeies pasienten regelmessig Mowe et. al. Clin Nutr 2006

6 6 4. Manglende kunnskaper gir dårlig praksis 6 Mowe M, Kondrup J Irtun Ø et al. Clin Nutr 2008

7 7 5. Økte kunnskaper kan bedre praksis 7 Vurderng av egen kunnskap (%) Total P - value Tiltak: DårligModeratGod(N) Diagnose er vanskelig Helt enig 48.645.16.3144 Litt enig 26.366.47.3962 Litt uenig 11.069.419.62307 Helt uenig 2.939.557.6902 < 0.001 Mowe et al. Clin Nutr 2008.

8 8 6. Retningslinjer kan bedre praksis 8 Retnings - linjer tilstede Retnings - linjer mangler % Z - value p- value OR* Pasientene screenes ved innleggelse 3818 11.6 <0.000 1 1.9 Ernæringsinntaket beregnes hos risikopasienter 5427 15.4 <0.000 1 2.0 Ernæringsplan lages hos risikopasientene 268 13.5 <0.000 1 3.1 Mowe et. Al. Clin Nutr 2008

9 9 Elias ernæringssirkel: 10-60 % pasientene* er underernærte ved innleggelse Flere legebesøk Mer hjelp av hjemmetjenester Flere sykehusinnleggelser Ca. 70 % av pasientene utskrevet har lavere vekt enn v/innkomst Lengre sykehusopphold Flere dødsfall på sykehus Mer hjelp v/utskrivelse Flere dødsfall etter utskrivelse

10 10 Forord: Helsedirektoratet ønsker med disse Nasjonale faglige retningslinjene å bidra til å sikre god kvalitet ved forebygging og behandling av underernæring. Målgruppen for retningslinjene er personell og ledere både i spesialist- og primærhelsetjenesten som har ansvar for å gi god kvalitet ved oppfølging av underernærte og pasienter i ernæringsmessig risiko. For å styrke ernæringsarbeidet i og utenfor helse- institusjonene er det viktig med kompetanse, ledelses- forankring, definerte ansvarsforhold og samhandling.

11 11 Ved å implementere fire enkle tiltak vil mye være vunnet: 1. Å vurdere ernæringsmessig risiko 2. Å gi personer i ernæringsmessig risiko målrettet ernæringsbehandling 3. Å dokumentere ernæringsstatus og - tiltak i pasientens journal og epikrise 4. Å videreformidle dokumentasjonen til neste omsorgsnivå

12 12 Rapporten hevder, på bakgrunn av litteratur - gjennomgang og feltarbeid, at ernæringsbehandlingen er tilfeldig, ustrukturertog mangelfull. 1. Manglende engasjement fra institusjonsledelsens side 2. Manglende pasientinnflytelse 3. Manglende kunnskaper om ernæring blant alle yrkesgrupper 4. Uklare ansvarsforhold i planlegging og ledelse når det gjelder kost og ernæring 5. Mangel på samarbeid mellom ulike faggrupper

13 13 Forfattere Anne Berit Guttormsen Anne Hensrud Øivind Irtun Morten Mowé Liv Wergeland Sørbye Lene Thoresen Henriette Øien Johanne Alhaug Guro Berge Smedshaug

14 14 Innhold 1 Innledning 2 Sammendrag av anbefalingene 3 Forekomst, konsekvenser og årsaker til underernæring 4 Identifisering av underernæring 5 Forebygging og behandling av underernæring 6 Individrettede tiltak 7 Forutsetninger og prinsipper 8 Metode og prosess for utarbeiding av retningslinjene 9 Definisjoner og forkortelser

15 15 Identifisering av underernæring Diagnoseverktøy Diagnosekoder Ernæringsmessig risiko Moderat underernæring Alvorlig underernæring Anbefaling

16 16 Diagnoseverktøy Ernæringsmessig risiko NRS 2002: Skår 3 eller mer MUST: skår > 1 MNA: skår < 11 SGA: grad B Ernæringsjournal (Helsedir): Kulepunkt 2

17 17 NRS 2002:

18 18 NRS 2002:

19 19Mowe 09020519 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Step 1+Step 2+Step 3 BMI score Weight loss score Acute disease effect score Bmi kg/m² Score >20/>30 = 0 18,5-20 = 1 < 18,5 = 2 Uønsket vekttap siste 3 - 6 m. %Score < 5 = 0 5-10 = 1 > 10 = 2 Akutt syk eller ingen nærings- inntak siste 5 dager Score 5 Step 4 Overal risk of malnutrition (add scores) 0 - Low risk Gjenta screening: Sykehus - x 1 uke Sykehjem - x 1 måned >= 2 - High risk Ernæringsfysiolog/NST Øke næringsinntaket Monitorer behandlingsplan BAPEN 1999 1 - Medium risk Observere kostinntak 3d Øke dersom for lavt Gjenta screening

20 20 MNA-sf: Mowe 09020520 1. BMI 0: BMI 23 2.Vekttap siste 3 måneder 0: > 3 kg; 1: Vet ikke 2:Mellom 1 – 3 3:Intet vekttap 3. Akutt sykdom eller psykologisk stress siste 3 måneder 0 = Ja1 = Nei 4.Mobilitet 0= Seng/stol ”bundet” 1=Er i stand til å komme seg ut av seng (/stol men går ikke) 2=Går ut 5. Neuro - psykologiske problemer 0= Uttalt demens/depresjon 1= Mild demens 2=Ingen psykologiske problemer 6. Har matinntaket blitt mindre siste 3 måneder pga redusert apetitt, eller problemer med å svelge eller tygge maten? 0=Meget nedsatt apetitt 1=Moderat nedsatt 2=Ikke nedsatt OK : 11-13; Moderat : 7-10; Alvorlig : 0-6 SNS: < 7 og/eller BMI < 19 Guigoz and Vellas, 1994. Svensk oversetting: Westergren Til norsk: Mowe Sum:

21 21 SGA

22 22 Spiller det noen rolle om hvilke tester man velger? Mowe 090205 Body comp Øket metabolisme Vekt tap Redusert matinntak Sykdom Red matlyst Ulike sykdommer Ulike årsaker MUST NRS 2002 MNA

23 23 Koding av underernæring Den internasjonale klassifiseringen for diagnoser i spesialisthelsetjenesten ICD-10 har tre koder for underernæring Med utgangspunkt i retningslinjer fra Europa vil arbeidsgruppen foreslå bruk av kodene E46, ernæringsmessig risiko (uspesifisert underernæring), E44,mild/moderat underernæring E43, alvorlig underernæring Den internasjonale klassifikasjonen fordiagnoser i primær- helsetjenesten (ICPC) er T05: Ernæringsproblem hos voksen.

24 24 Moderat underernæring En person er definert som moderat underernært (tilsvarer ICD-10 koden E.44: Moderatunderernæring, eller TO5; Ernæringsproblem hos voksen) hvis han/ hun oppfyller minst ett av følgende kriterier: Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder KMI 70 år: KMI < 20) KMI 70 år: KMI 5 % siste 6 måneder Matinntak < halvparten av beregnet behov siste uke Arbeidsgruppen foreslår disse kriteriene som grunnlag for å bruke ICD-10 koden E.44:Moderat underernæring, eller TO5; Ernæringsproblem hos voksen

25 25 Alvorlig underernæring. En person er definert som alvorlig underernært (tilsvarer ICD-10 koden E.43 alvorligunder- ernæring) hvis han/hun oppfyller minst ett av følgende kriterier: 15 % ufrivillig vekttap siste 3-6 måneder eller mer enn 5 % ufrivillig vekttap siste måned KMI 70 år: KMI < 18.5) KMI 70 år: KMI 5 % siste 3 måneder Matinntak < en fjerdedel av beregnet behov siste uke. Arbeidsgruppen foreslår disse kriteriene som grunnlag for å bruke ICD-10 koden E.43: Alvorlig underernæring, eller TO5; Ernæringsproblem hos voksen.

26 26 Forebygging og behandling av under - ernæring Ernæringsplan Energi- og væskebehov Mat- og drikkeinntak Individrettede tiltak

27 27 Forebygging og behandling av underernæring 1 Ernæringsplan Vurdering av ernæringsmessig risiko er ikke tilstrekkelig for å forebygge og behandleunderernæring. Dersom pasienten er i risiko vil det være behov for en utredning som kobles til en ernæringsplan med tiltak og oppfølging. 2 Energi- og væskebehov Som en tommelfingerregel kan en bruke 30 kcal/kg kroppsvekt/dag for energibehov og 30 ml/kg kroppsvekt/dag for væskebehov. 3 Mat- og drikkeinntak En enkel kartlegging av mat- og drikkeinntak brukes for å kartlegge i hvilken gradpasienten spiser og drikker i forhold til beregnet behov 4 Individrettede tiltak På bakgrunn av opplysninger om pasientens ernæringsstatus, -behov og -inntak settes et mål for behandlingen, f.eks. stabil vekt eller vektøkning gjennom gitte tiltak.

28 28 Individrettede tiltak Spisesituasjon og matomsorg Tilpasset kost og berikning Mellommåltider og næringsdrikker Aktiv ernæringsbehandling (sonde og/eller intravenøs ernæring) Etisk tilnærming Ernæring i livets sluttfase Anbefaling

29 29 Ernæringstrappen : Intravenøsernæring Sondeernæring Næringsdrikker Mellommåltider Beriket kost Tilpasset kost Normalkost Spisesituasjon

30 30 Forslag til individrettede tiltak Miljøhensyn Daglige rutiner Spiseplass Servering Hygiene Trivsel og ro Personell Spisehjelp Redskaper Aktivisering Informasjon Måltidshensyn Måltidsfordeling Sammensetning Størrelse Utseende Lukt Smak Temperatur Konsistens Næringsinnhold Pasienthensyn Stress, uro, sykdom Funksjonsevne Behandling Aktivitetsnivå Kunnskap om rettigheter og tilbud Vaner og ønsker

31 31 Nytten av målrettet ernæringsbehandling (1) En intervensjonsstudie på over 500 pasienter ved to sykehus i Nederland viste atinnføring av verktøy for å identifisere pasienter i ernæringsmessig risiko førte til at 30 % flere pasienter ble fanget opp. Intervensjonsgruppen fikk individuell veiledning av kliniskernæringsfysiolog med tilpasset kost, mellommåltider og næringsdrikker. Matinntaket økte i gjennomsnitt med 600 kcal og 12 g protein i forhold til kontrollgruppen. Gjennomsnittlig liggetid var 1 dag kortere i intervensjonsgruppen. Kostnadene vedinnføring av målrettet ernæringsbehandling (personell, næringsdrikker, konsultasjoner) for å oppnå en dag kortere liggetiden var estimert til å være rundt 76 euro. Et døgnopphold i sykehus ble til sammenligning estimert til å koste rundt 400 euro (30)

32 32 Nytten av målrettet ernæringsbehandling (2) Riktig ernæringsbehandling vil i tillegg til de økonomiske gevinstene også gi helsemessige gevinster i form av bedret livskvalitet og overlevelse hos en rekke sykdoms grupper (6). En målrettet identifisering og behandling av under- ernæring i primærhelsetjenesten vil sannsynligvis gi enda større helse- og økonomiske gevinster da flere kan behandles på et lavere og billigere tjenestenivå og dermed redusere behovet for spesialisthelsetjenester. Stratton et al 2003

33 33 Ernæring i livets sluttfase 1. Hva er det etiske problemet eller de etiske problem i dette tilfellet? 2. Hva er fakta i saken? 3. Hvem er berørte parter og hva er deres syn og interesser? 4. Relevante verdier, prinsipper og dyder, erfaringer fra lignende situasjoner og juridiske føringer? 5. Mulige handlingsalternativer? 6. Drøft det ovenstående og formuler ett eller flere akseptable behandlingsalternativer og en konklusjon.

34 34 Anbefaling Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan med dokumentasjon om ernæringsstatus, behov, inntak og tiltak. Tiltak evalueres jevnlig (ukentlig i sykehus, månedlig i sykehjem/hjemmesykepleie) (C) Tiltak bør vurderes i prioritert rekkefølge. Ha alltid fokus på spisesituasjon og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig (D) Bruk tilpasset energi/næringstett kost i kombinasjon med næringsdrikker tilpersoner i ernæringsmessig risiko (A) Aktiv ernæringsbehandling (sonde- eller intravenøs ernæring) vurderes tilpersoner som ikke får dekket sitt næringsbehov gjennom munnen (B) Sondeernæring er førstevalget framfor intravenøs ernæring der hvor pasienten ikke kan ta til seg tilstrekkelig næring gjennom munnen og samtidig har en fungerende mage- og tarmfunksjon (A) Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas ved beslutninger om og type ernæringsbehandling (D)

35 35 Oppsummering (1) For å styrke ernæringsarbeidet i og utenfor helseinstitusjonene er det viktig med kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling. Ved å implementere fire enkle tiltak vil mye være vunnet: 1. Å vurdere ernæringsmessig risiko 2. Å gi personer i ernæringsmessig risiko målrettet ernæringsbehandling 3. Å dokumentere ernæringsstatus og -tiltak i pasientens journal og epikrise 4. Å videreformidle dokumentasjonen til neste omsorgsnivå

36 36 Oppsummering (2) Helsedirektoratets faglige retningslinjer gir uttrykk for hva vi anser som god praksis på utgivelses- tidspunktet. Faglige retningslinjer gir anbefalinger og råd som bygger på oppdatert kunnskap. Retningslinjene er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteyterne må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Oslo, Mai 09 Bjørn Inge Larsen, direktør