UTREDNING MED SCID -II Øyvind Urnes Leder for Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri

 DSM-IV:  et omfattende mønster av sosial hemming, følelse av utilstrekkelighet og hypersensitivitet for negativ vurdering fra andre.  I ICD-10 går denne personlighetsforstyrrelsen under navnet ”engstelig PF”, og man har her lagt noe mer vekt på engstelse og anspenthet enn tilfelle er i DSM-IV. Unnvikende personlighetsforstyrrelse2

Et vedvarende mønster av sosial tilbakeholdenhet, en følelse av ikke å strekke til, og overfølsomhet for negative vurderinger, som starter i tidlig voksen alder, og som manifesterer seg i en rekke sammenhenger, angitt ved minst fire av følgende kriterier: 1. Unngår sosiale og yrkesmessige aktiviteter som innebærer mye mellommenneskelig kontakt, av frykt for kritikk, misbilligelse eller avvisning 3 = Minst to eksempler 2. Er ikke villig til å involvere seg med andre mennesker så sant vedkommende ikke er sikker på å bli likt. 3 = Tar nesten aldri initiativ til å bli involvert 3.Er tilbakeholden i intime forhold av frykt for å bli beskjemmet eller latterliggjort. 3 = Stemmer for nesten alle forhold 4. Er besatt av frykten for å bli kritisert eller avvist i sosiale situasjoner.3 = Er bekymret svært mye av tiden. 5. Er hemmet i nye mellommenneskelige situasjoner på grunn av følelse av utilstrekkelighet 3 = Bekrefter trekk og mange eksempl. 6. Ser på seg selv som sosialt udyktig, som en som mangler personlig appell, eller er mindre verdt enn andre. 7. Er uvanlig nølende når det gjelder å ta sjanser eller å involvere seg i enhver ny aktivitet, fordi vedkommende kan tenke at det kan føre en i forlegenhet. 3 = Flere eksempler Unnvikende personlighetsforstyrrelse3

Identity: Low self-esteem, associated with self- appraisal as socially inept, personally unappealing, or inferior; excessive feelings of shame. Self-direction: Unrealistic standards for behaviour associated with reluctance to pursue goals, take personal risks, or engage in new activities involving interpersonal contact. Department of Personality Psychiatry

Empathy: Preoccupation with, and sensitivity to, criticism or rejection, associated with distorted inference of others’ perspective as negative. Intimacy: Reluctance to get involved with people unless being certain of being liked; diminished mutuality within intimate relationships because of fear of being shamed or ridiculed. Department of Personality Psychiatry

Three or more of the following personality traits 1. Anxiousness (aspect of Negative Affectivity) 2. Withdrawal (aspect of Detachment) 3. Anhedonia (aspect of Detachment) 4. Intimacy avoidance (aspect of Detachment) Department of Personality Psychiatry

 Unnvikende PF er en relativt ung diagnose som ble introdusert først i DSM-III, sterkt influert av Millons (1989) beskrivelse av en personlighetstype karakterisert ved ”hypersensitivet for sosiale stimuli” og ”overdreven reaktivitet overfor andres følelser og sinnstilstand”. Unnvikende personlighetsforstyrrelse7

 Unnvikende PF er en omfattende lidelse, hvor unnvikende strategier kan brukes for å redusere smerte, spesielt angst, innefor en lang rekke områder: Somatiske, emosjonelle, kognitive og atferdsmessige

 Engstelsen viser seg på en lang rekke områder: - Unngår å bli kjent - Unngår å ta kontakt/initiativ - Er stille - Prøver lite nytt - Tar få sjanser - Redd for det ukjente og et nye - Engstelig for mye og nye folk - Tør ikke si i fra/be om noe - Lite åpen

 Vansker med småsnakk  Vansker med å holde taler og offentlig opptreden.  Livredde i sosial settinger, skole, jobb.  Jobb: Klarer ikke å jobbe, da deres utførelse av jobben vil bli vurdert eller kritisert. Også redd for kollegaer. Om de jobber, foretrekker de å ikke jobbe med andre. eks. vasking. Går ikke på jobbintervjuer. Sier nei til forfremmelse, om det medfører økt sosial kontakt  Trekker seg fra sosial settinger/dukker ikke opp, forlater steder der vedkommende har dummet seg/fått kritikk.

A) Sensitiv for å si noe upassende, dumme seg ut. Redd for ikke svare riktig på et spørsmål, eller ikke kunne klare å svare i det hele tatt. Stivner helt/blir ”blank”. Hører andre som et ”ekko”. Kan slite med å huske spørsmålet. Tør ikke spørre om hva som ble sagt, for da ser de dumme ut. Kan le med, men aner ikke hva som ble sagt. Redd for å bli latterliggjort om dette blir oppdaget. B) Sensitiv til egen prestasjon (perfeksjonisme), fremferd og utførelse.

 A) Sensitiv for kritikk – tåler det ikke, faller sammen. ”Etter en negativ tilbakemelding kan jeg ”banke meg opp” i måneder”  B) sensitive for å bli iakttatt (av naboer).  Altså sensitivitet på flere områder: Overfølsom for negative vurderinger (skam, latterliggjøring, ydmykelse, kritikk, avvisning, sinne).

 Selvforståelse:  Utilstrekkelighet og mindreverd  ”Jeg er ikke viktig”, ”jeg er uattraktiv”, ”jeg er sosialt mislykket”.  Selvfordømming:  Du er en (sosial) taper!! Du er dum!  Hvor dum kan du bli!! Du er innadekvat! Du passer ikke inn! Du er uappellerende! Jeg er mindreverdig overfor andre. Jeg er en outsider.  Kort sagt: ekstremt lavt selvbilde.

 Forestilling om selv  ”Jeg er i konstant fare overfor krefter jeg ikke vet hva er”,  ”Jeg må unngå sosiale situasjoner hvor jeg får oppmerksomhet, og heller forsøke å være usynlig”,  ”Jeg overlever aldri om folk oppdager hvor usikker jeg er”  ”Slipper jeg noen nær meg, vil de avvise meg”  Ekstremt selvbevisste!

 Forestilling om andre: Andre er kilder for enten fare eller beskyttelse.  ”Vet” at de blir kritisert eller avvist i andres sinn. De tenker det verste om meg. ”Jeg vet at de tenker at jeg er skikkelig dum”. ”Jeg vet de ser ned på meg”.  Kan bli så sikker på dette, at de ikke engang prøver.  Projeksjon av negativt selvbilde?

 Men, trives ikke bare alene. Hungrer etter noen (nære) og (sosialt) selskap.  Kan involvere seg i andre, men da bare om de er sikre på at de blir akseptert

 Grunnet maladaptive løsninger vil lidelsen forsterkes. De beskytter selvfølelsen mot ytre trusler med unngåelse/tilbaketrekning, samtidig som beskyttelsen forhindrer positive erfaringer med andre, korrigerer selvfølelsen, frustrerer alminnelige tilknytningsbehov og regulerer dårlig humør.

 Blir fremmedgjorte overfor seg selv da de viser for mye ”falsk positiv” affekt utad.  Får en forvrengt prosessering av sosial info  Lite nettverk, har få om noen venner. Kan ha to venner – en dame fra barnehagen og deres søster.  Blir mer innadvendte enn de strengt tatt er

 Mye kroppspenninger og somatiske plager (luftvei, mage).  Noen drikker alkohol for å fungere.  Betydelig grad av ensomhet (sjeldnere gift, lever ofte alene)  Høy grad av psykososial belastning og redusert livskvalitet (lav inntekt, lite utdannelse)

 Er (generalisert) sosial angst og unnvikende PF det samme? Den ene en ekstrem utgave av den andre, eller den ene et resultat av den andre?  Unnvikende PF er mer inngrodd (generell hemming) enn generalisert sosial fobi (sosial prestasjon), da den også involverer en frykt og unnvikelse av ikke-sosiale settinger (som f eks. å prøve noe nytt eller spennende) samt frykt for nære forhold  Husk at UPF ikke er begrenset til ”social performance” i enkeltstående situasjoner, men har et omfattende mønster av sosial unngåelse og hemmethet pga følelse av mindreverd og redsel for å bli latterliggjort, også i intime relasjoner: Selv- lidelse

 UPF er ofte komorbid med depresjon og angstlidelser. Blant angstlidelsene er det særlig vanlig med sosial angst, generalisert type, men også panikklidelse. Spiseforstyrrelser forekommer også ofte (Ono i WPA, Oldham et al 1995).  Komorbiditeten med sosial fobi varierer mellom 31 % og 86 %.  Komorbiditet med andre PF gjelder særlig avhengig PF, men også borderline, schizoid og paranoid PF.  Men en stor andel har UPF som eneste PF diagnose Unnvikende personlighetsforstyrrelse21

 Går for å være en ”lett” diagnose, men personene har like mye selvhat, lav selvfølelse, innestengte følelser, like mye negative følelser som f.eks borderlinepasienter har

 Prevalens er ca 3-6 % vurdert ut fra ulike befolkningsundersøkelser (Torgersen 2005). Det er mulig at forekomsten er ekstra høy i Skandinavia (Torgersen et al 2001).  Prevalensen i kliniske utvalg er mellom 25 % og 40 %. Både i en nederlandsk multisenter undersøkelse og i det norske Nettverket var UPF den hyppigst forekommende PF (Verheul et al 2007, Hummelen et al 2008). Unnvikende personlighetsforstyrrelse23

Heretability and genetics Heretability 0.6 (Gjerde et al Acta Psych Scand) Internalizing factor (Kendler at al 2011)

Am J Psychiatry January ; 168(1): 29–39. The Structure of Genetic and Environmental Risk Factors for Syndromal and Subsyndromal Common DSM-IV Axis I and All Axis II Disorders Kenneth S. Kendler, M.D., Steven H. Aggen, Ph.D., Gun Peggy Knudsen, Ph.D., Espen Røysamb, Ph.D., Michael C. Neale, Ph.D., and Ted Reichborn-Kjennerud, M.D.

T Reichborn-Kjennerud et al. Am J Psychiat 2007

APD Neurobiology High reactive babies: Amygdala hyperreactivity of fear (4 months) and reduced frontal cortex regulation (Schmidt and Fox 2002) High reactivity babies (4 months) were 2 years old inhibited and anxious in relation to strangers an new situations, but had still hyperreactive amygdalas (J Kagan 1988, 1999, 2007). Same pattern when 11 years

APD Temperament -2 (mainly non-clinical samples) Taylor et al 2004: avoidance of novelty and positive emotions Joyce et al 2003: high harm avoidance combined with parental neglect Meyer 2005: increased inhibition (overactive Behavioral Inhibition System, BIS), misinterpretes ambigous social communication, are rejection sensitive and avoid being rejected. Not necessarily negative attachment experiences.

Attachment Developmental studies Adult attachment interview, AAI Attachment styles (self report, eg. Experiences in close relationships, ECR)

APD: Developmental considerations  Two pathways? (Pilkonis 1995).  1: Mainly genetic based vulnerable temperament and litle evidence for stressfull environment  2: Shame- and guilt inducing parents. Narsisstic vulnerable children with avoidant behaviour end hidden grandiosity end exibitionistic needs?  Some evidence for parents’ lack of warm and lovable feelings, (emotional) neglect and few other good relations to adults (Johnson et al 2000, Johnson et al 2006, Rettew et al 2003, Stravynski et al 1989). 30

AAI: What is the state of mind in relation to attachment in patients with APD?

U/CC B A C Suicidal abused borderline Drug abuse antisocial Eating dis Mood/anxiety AAI. Clinical groups compared with normal mothers.Van Ijzendoorn et al 2008 internalizing

APD: Attachment styles* Anxious and avoidant Down regulation of feelings *Magai, 1999; Cassidy, 1994; Shaver & Mikulincer, 2007

Personality pathology and attachment patterns in adolescence * Relationship Questionnaire concerning their patients filled out by 294 clinicians Internalizing problems correlated most with D/CC, then with fearful preoccupied Avoidant PD correlated significantly with disorganized/unresolved pattern. Distancing strategies (A) was related to schizoidPD, schizotypal PD, paranoid PD og narcissistic PD *Nakash-Eisikovits et al 2002; J Am Acad Child Adolesc Psychiat

ECR: Study sample n= 242. All with personality disorders seeking treatment (Urnes & Wilberg 2011) Variables Age31 years Females76% Schizotypal PD1% Schizoid PD0% Paranoid PD11% Antisocial PD0% Narcissistic PD3% Borderline PD (115)48% Histrionic PD0% Avoidant PD (74)31% Dependent PD6% Obsessive compulsive PD7% PD NOS22% Department of Personality Psychiatry

ECR: Avoidance and Anxiety in APD Department of Personality Psychiatry *p<.o1

APD: Emotion regulation and affect consciousness High level of negative affect, lower level of positive affect among students with Avoidant traits (Ye, Yao, Fu, og Kong (2011) Positive and Negative Affect Scale (PANAS). Shame pronness predicted APD-traits (Schoenleber & Berenbaum (2012) Low level of affect consciousness (M Johansen et al 2013) Low tolerance for negative affects (anger and jealousy) (M Johansen et al 2013) Low scores of interest (M Johansen et al 2013)

Negativ affect/effortful control and cognitive distortions Children/adolescents with High negative affect: Misinterpretes others behaviour as more fearful or aggressive Children/adolescents with High negative affect plus low effortful control: Look for threatening stimuli Adults with APD make more errors when classifying fearful facial expresions (Rosenthal et al Pers Dis: Theory, Research and Treatment)

APD. Conclusion of pathology Considerable heretability High reactivity (amygdala hyperreactivity), reduced frontal regulation, behavioural inhibition? High negative emotions, low tolerance for negative emotions, behavioural avoidance Parental emotional distancing, emotional neglect? Disorganised attachment? Cognitive misinterpretation (threats)