Borderline eller emosjonelt ustabil PF Øyvind Urnes NAPP

Ustabil PF Ordet borderline stammer fra en tid da man identifiserte pasienter som hverken var nevrotiske eller psykotiske. Betegner i dag en PF som innebærer ustabilitet på flere områder av personligheten, såkalt ”stabil ustabilitet”. Prevalens borderline, %. (Samme som Schizofreni 1 %). Utgjør ca % av de som er innlagt/søker behandling på en DPS. Hjelpsøkende og dramatiske

Emosjonelt ustabil PF i ICD-10.  To subtyper i ICD-10; Den impulsive typen - emosjonell ustabilitet, dårlig impulskontroll og aggressiv adferd Borderline typen - ligner mer på borderline PF i DSM-IV, men mangler kriteriet for grensepsykotisk fungering under stress.  Kan disse subtypene kan skilles fra hverandre? Sannsynligvis reflekterer de kjønnsrelaterte reaksjonsmønstre med en mannsdominert impulsiv type og en kvinnedominert borderline type.  Den kunnskapen vi har om BPF skyldes i hovedsak forskning på DSM-kategorien 3

Mest undersøkt i studier Den er den hyppigst forekommende (sammen med unnvikende PF) i kliniske sammenhenger. BPF pasienter skaper ofte mye tumulter og oppmerksomhet rundt seg, de er appellerende og relasjonssøkende. De påkaller ens nysgjerrighet og engasjement, og de har høy dødelighet gjennom selvmord. Bordeline personlighetsforstyrrelse 4

Borderline PF i DSM-IV  Psykometrisk henger DSM-IV BPF kriteriene godt sammen (Johansen et al., 2004).  Med en terskel på 5 kriterier av i alt 9, og når ingen kriterier er obligate, er det i alt 256 forskjellige måter å være BPF på.  Den beste indikator for lidelsen intense og ustabile relasjoner.  Dårligst indikator kronisk følelse av tomhet. Dette kriteriet er for lite spesifikt. Det henger sammen med at det er for dårlig operasjonalisert, noe som bidrar til lav validitet og reliabilitet. Dette kriteriet burde erstattes med et annet. Eksempelvis: ”Overveldes ofte av lett mobiliserbare følelser” (Westen et al., 2006). Bordeline personlighetsforstyrrelse 5

Borderline PF, BPD hos unge mennesker (10-24 år)* Forekomsten (3-5%?), reliabilitet og validitet av BPD er som hos voksne En subgruppe av ungdom med borderlinetrekk har vedvarende borderlinesymptomer Vurderes best dimensjonalt (mer eller mindre) Aggresjon, frykt for å bli forlatt, identitetsproblemer, suicidalitet, selvskading, impulsivitet *Miller AL et al Clinical Psychology Review Goodman M et al J Pers Dis, , Chanen og Sharp ISSPD, 2013

Selvpatologi ved BPD i DSM-5 Identitet: Svært dårlig, dårlig utviklet eller ustabilt selvbilde, ofte assosiert med voldsom selvkritikk, kronisk følelse av tomhet og dissosiasjon under stress Målrettethet: Ustabile planer, mål, verdier eller karriereplaner

Interpersonlige problemer ved BPD i DSM-5 Empati: Interpersonlig sensitivitet (lett for å føle seg krenket eller fornærmet) og svekket evne til å oppfatte følelser og behov hos andre. Negativ oppfatning av andre Nære relasjoner: intense, ustabile, krevende og konfliktfylte, ofte mye mistillit men også frykt for å bli forlatt, innbilt eller reell. Skifte mellom overinvolvering og tilbaketrekning, idealisering og devaluering

Fire eller fler av følgende syv personlighetstrekk DSM-5 1.Emosjonell instabilitet 2.Engstelighet 3.Separasjonsangst 4.Depressivitet 5.Impulsivitet 6.Risiko atferd 7.Fiendtlighet

Dannelsen av det representasjonelle selvet: Svekket ved BPD Tilknytningsfiguren “mentaliserer” barnets mentale indre Representasjon av barnets mentale tilstand Barnet Kjernen i selvet Internalisering slutning Kontingens og markering av emosjoner Embodied simulation Gallese

Et vedvarende mønster av ustabilitet i mellommenneskelige forhold, selvbilde og affekter, og markert impulsivitet som starter i tidlig voksen alder og manifesterer seg i en rekke sammenhenger, karakterisert ved minst fem av følgende kriterier: (Obs! Alvorlig depresjon) 1. Desperate anstrengelser for å unngå en reell eller innbilt fare for å bli forlatt3 = flere eks 2. Et mønster med ustabile og intense mellommenneskelige forhold (kjennetegnet ved veksling mellom ekstremer av overidealisering og devaluering). 3 = ett el. flere forhold 3. Markert og vedvarende ustabilt selvbilde eller følelse av eget selv.3 = Erk trekket 4. Impulsivitet på minst to områder som er potensielt selvødeleggende (f. eks sløsing med penger, seksualitet, alkohol- eller stoffmisbruk, vill bilkjøring, overspising) 3 = Atskillige eksempler 5. Gjentatte selvmordsforsøk, demonstrasjoner, trusler, eller selvbeskadigende atferd3 = To eller flere hendelser (ikke alv depresjon ) 6. Affektiv ustabilitet på grunn av markert tendens til følelsesmessige reaksjoner (f. eks intens episodisk dysfori, irritabilitet, eller angst som vanligvis varer noen få timer og bare sjelden mer enn noen få dager). 3 = Erk trekket 7. Kronisk følelse av tomhet 3 = Erk trekket 8. Upassende, intenst sinne eller vansker med å kontrollere sinne (F.eks. hyppige raserianfall, konstant sint, gjentatte slåsskamper). 3 = Erk trekket + 1 eks 9. Forbigående stressutløste paranoide tanker eller alvorlige disossiative symptomer. 3= Mange eks (ikke psykose) DSM-IV Borderline personlighetsforstyrrelse 11

Ustabile relasjoner 1. Angst for å bli forlatt Handler ut denne frykten: »Desperate anstrengelser for å unngå å bli forlatt» «Han kommer til å forlate meg, jeg er ferdig» Gjør alt for ikke å bli avist og forlatt, såkalte ”forskutteringsreaksjoner”. Kan f eks droppe ut av et forhold, bli sinte eller stille fordi ”Jeg vet at du kommer til å forlate meg”. -

Ustabile relasjoner 2. Intense og ustabile relasjoner Tilknytningsproblemer: ”Rett inn” i relasjoner: Og, så ”rett ut”. Knytter seg fort til folk og er sterkt relasjonssøkende. Desorganisert tilknytning: Alternerer mellom overinvolvering og tilbaketrekning. Ofte kaotiske relasjoner, mye krangling, stormende, konflikter, endog misbruk

Ustabile relasjoner 2. Intense og ustabile relasjoner forts. Idealiserer/devaluerer: Den andre er i det ene øyeblikket ”perfekt”: Dette er mannen jeg skal gifte meg med! I det neste - en ”dritt”. En venn kan bli fiende over en vanlig krangel Har vansker med å se gode/dårlige sider i andre på samme tid (psykisk ekvivalens) Mentaliseringsproblemer: Har vansker med å lese andres indre, eller få øye på ting bak atferd. Hypermentaliserer ytre tegn.

Ustabile relasjoner 2. Intense og ustabile relasjoner forts. -Epistemisk mistillit (stoler ikke på noen): Mange negative forventninger om hvordan relasjoner vil ende ”på forhånd”. -«Det var det jeg visste. Du er akkurat som alle andre» Føler seg bare hele når noen andre er der (andre blir bærere av «the alien self»). Noen føler de trenger folk rundt seg hele tiden. De har det vanskelig overalt - både samme med andre og separert

3. Identitetsforstyrrelse Hvem er jeg? Beskriver at de kan forandre seg mye fra situasjon til situasjon og i løpet av livet. Hvor skal jeg? Plutselige og dramatiske skifter i selvbilde (karriere, jobb, utdanning, overbevisning, religion, miljø, stil etc.). Skiftende selvpresentasjon, avhengig av når på dagen du treffer dem. Også positive. Vansker med å fylle ut skjema: Jeg vet ikke hva jeg tenker, eller hvilke muligheter jeg har

3. Identitetsforstyrrelse forts. Gir ofte globale, svart-hvitt, eller to – dimensjonale beskrivelser av seg selv: god/ond, snill/slem, kompetent/inkompetent, fortjene/ikke fortjene. Kan medføre en ”alt eller intet holdning” pga manglende integrasjon av selvbildet.

3. Identitetsforstyrrelse forts. Skiftende selvtilstander men mangler kapasiteten til å sette dette sammen til en «enhetlig personlighet» eller til en «meningsfull historie». Det blir følgelig lite mening sett i lys av livet. Diskontinuitet. Har ofte ingen erfaring eller følelse av hva det vil si å være annerledes ”Jeg har alltid vært sånn”

3. Identitetsforstyrrelse forts. Heinz Kohut: Et stabilt Selv er velavgrenset, koherent, stabilt senter for autonome handlinger, med egne behov, initiativ, og med en unik livshistorie. ”Være den samme”, ”agent”, kontinuitet, verdier, ambisjoner, mål, preferanser, kjønn, adskilt, integrert – også i samfunnet

4. Destruktiv impulsivitet Handler på direkten uten å tenke seg om, eller tenke fremover. Ikke positiv impulsivitet… Ofte når de i utgangspunktet er ”uregulert”. Risikofylt/farlig selvregulering. Setter seg i mange farlige situasjoner, mye skam i etterkant. Regulerer seg gjennom rus, mat, overdoser, sex, promiskuitet, bilkjøring, pengesløsing, gambling, butikktyveri

5. Selvskading Selvreguleringsatferd for å føle seg bedre (skaper eufori gjennom å frigjøre endorfin, som både letter smerten og som bedøver emosjonelt stress). Selvskading kan ha mange funksjoner: Lettelse/flukt fra emosjonell smerte, selvstraff, generere følelser, relasjonell kommunikasjon, takle skuffelse etc. Ikke bare armer, men ben. Brenne, rispe, klå, slag. Spenningen slipper når de ser blodet. Kan også være «andre-regulering»: oppnå noe

5. Selvmordsforsøk Sjeldnere intenderte selvmordsforsøk, med mindre håpløsheten blir for stor Selvskading forekommer sjelden med suicidal intensjon Undersøk intensjonen før man evt. konkluderer med selvmords-trusler eller –demonstrasjoner Vi vet ikke motivasjonen før vi har undersøkt (og ofte er motivasjonen uklar eller ubevisst) ”Jeg vet ikke om jeg ser deg igjen…”

5. Suicidalitet Noen kan være suicidale over år (kronisk suicidalitet). Selvmordstanker som trøst Mange har flere selvmordsforsøk bak seg, med eller uten tillegg av selvskading. 10 % tar selvmord. For mange ”brenner det ut” – en ser ikke mange 40 åringer som selvskader seg.

6. Affektiv instabilitet -Lett mobiliserbare følelser -sterke og langvarige følelsesmessige reaksjoner -overveldes av uutholdelige følelser kan gi en følelse av å være på en ”emosjonell karusell”. -grunnet det overstående kan de fremtre for andre som ”ute av kontroll”. En vet ikke helt hvor en har dem… -hurtige humørsvigninger gjør dem ofte slitne.

6. Affektiv instabilitet forts kan være fremtre som sinte og angripende på overflaten, men er ofte desperate, skamfulle, misunnelige, triste eller trengende ”under”. Sinne er ofte ”såret”. Typisk vil følelsene flukturere dramatisk og hurtig (glede, sinne, redsel) og er vanligvis utløst av sosiale eller relasjonelle hendelser. Er så mye i sine følelser at de kan ha vansker med å huske at de har følt annerledes (emosjonell amnesi).

7. Tomhet Det er ikke noe der inne (noe ”mangler”), bare et tomt skall, et stort svart hull (som trengs å fylles, men som jeg ikke vet med hva, eller som må skjæres vekk). Kan beskrive seg selv som ”ingen” eller ”ingenting”, eller som at de ikke eksisterer. Kan beskrives som kjedsomhet Vanskelig å bli enig om hva tomhet er

8. Sinne og aggresjon a)Uttrykker sinne for sterkt (utbrudd, eksploderer, kaster ting, utskjelling) b)Generelle vansker med å kontrollere/regulere sinne - ”sinne ut av ingenting”. c)Skylder på andre, sinte på verden (eksternaliserer sinne) d)Bruker trolig mer tid på å være sint på seg selv enn andre. e)Og kanskje er ikke sinne det eneste følelsen som det er vanskelig å kontrollere, men skam, tristhet og skyldfølelse?

9. Stressutløst dissosiasjon og paranoiditet Også kalt pseudopsykotiske symptomer Vansker med å tenke klart (forvirring, kaos) Avkobling fra seg selv eller virkeligheten. Nesten psykotiske på et akuttmottak, men når de føler seg trygge, er det borte. Kan ”snappe ut” av ekstreme tilstander, for så å oppføre seg helt normalt

Sosiodemografiske forhold  Kvinner dominerer i klinikken, like hyppig blant menn i epidemiologiske studier (Torgersen, 2000).  I behandlingsstudiene av BPF består av ca. 80 % kvinner  mye av det vi vet om BPF er gyldig for kvinner,  I Nettverket ca. 83 % av pasienter med BPF kvinner, men omvendt i rusfeltet og i fengsler.  Det er for tiden en betydelig forskningsmessig og klinisk interesse for manifestasjon av BPF hos ungdom og det forventes å komme tidlig intervensjonsprogrammer (NICE, 2009, Australia 2013).  Forekomsten av BPF i befolkningen synes å øke, og da særlig i yngre aldersgrupper (Bateman & Fonagy, 2006). Økningen antas å skyldes sosiokulturelle endringer i den vestlige verden i tiden etter den andre verdenskrig. 29

Genetikk og nevrobiologi  Arvelighetsestimatet 0.69 (Torgersen et al., 2000). Det er for høyt?  Klare holdepunkter for hyperreaktivitet i det limbiske system, spesielt amygdala, og en manglende hemning fra prefrontal cortex, spesielt orbitofrontal cortex og anterior cingula cortex (Herpertz, 2005). Dette mangelfulle samspillet antas å spille en vesentlig rolle for impulsivitet og affektiv dysregulering.  Flere studier har vist at BPF pasienter reagerer sterkere på følelsesladde bilder, og har en større tendens til å feiltolke mer nøytrale ansiktsuttrykk enn normale kontrollpersoner (Domes et al, 2008). 31

Komorbiditet  positivt forbundet med Bulimi Rusavhengighet: Forverrer prognosen bipolar lidelse PTSD ADHD  positivt forbundet med paranoid, antisosial og histrionisk PF og sannsynligvis narsissistisk PF, og negativt forbundet med unnvikende PF (Johansen et al., 2004). 32

Differensialdiagnostikk  BPF og bipolar lidelse: ikke gjensidig utelukkende diagnoser. De kan foreligge samtidig.  Det avgjørende er graden av mani/hypomani og det er spesielt skillet mellom BPF og bipolar-II som kan være vanskelig.  ADHD: Impulsivitet som bedrer seg ved emosjonell aktivering 33