Kognitiv terapi ved angstlidelser Psykolog Torkil Berge Harstad oktober 2010

Agorafobi Angst for offentlige steder, med liten mulighet til flukt eller hjelp Angst for offentlige steder, med liten mulighet til flukt eller hjelp Angst for panikkanfall i en slik situasjon Angst for panikkanfall i en slik situasjon I klinikken: de fleste også med panikkanfall I klinikken: de fleste også med panikkanfall I befolkningsundersøkelser: også mange ”rene” agorafobikere I befolkningsundersøkelser: også mange ”rene” agorafobikere Noen: frykt for å kaste opp, gjøre på seg Noen: frykt for å kaste opp, gjøre på seg Tre firedeler kvinner Tre firedeler kvinner Storforbrukere av helsevesenet, ofte sykemeldte Storforbrukere av helsevesenet, ofte sykemeldte Opp til ti legeundersøkelser før adekvat diagnose Opp til ti legeundersøkelser før adekvat diagnose Høy grad av komorbiditet, spesielt angstlidelser og depresjon Høy grad av komorbiditet, spesielt angstlidelser og depresjon Personlighetsforstyrrelser/trekk, som avhengig og unnvikende, ”går ofte vekk” etter angstterapi Personlighetsforstyrrelser/trekk, som avhengig og unnvikende, ”går ofte vekk” etter angstterapi

Trening ved fobisk angst Informasjon om angst, kroppsreaksjoner og og angsttrening Informasjon om angst, kroppsreaksjoner og og angsttrening Detaljert kartlegging i aktuelle situasjoner Detaljert kartlegging i aktuelle situasjoner Drøfte angsten for angsten, unngåelse og sikringsstrategier Drøfte angsten for angsten, unngåelse og sikringsstrategier Fremdriftsplan mot ønskede, konkrete og realistiske mål Fremdriftsplan mot ønskede, konkrete og realistiske mål Øvelser = eksperimenter (gir alltid informasjon) Øvelser = eksperimenter (gir alltid informasjon) Angstgradering (subjektiv skala fra 0–100) Angstgradering (subjektiv skala fra 0–100) I situasjonen til angsten avtar, møte angsten aktivt, ikke kjempe mot I situasjonen til angsten avtar, møte angsten aktivt, ikke kjempe mot Regelmessig trening – Bruk av medhjelper Regelmessig trening – Bruk av medhjelper

Kartlegging av angst Tid og sted Tid og sted Hvor sterk var angsten? Hvor sterk var angsten? Tanker, følelser, handlinger Tanker, følelser, handlinger Hva skjedde i kroppen? Hva skjedde i kroppen? Hvem andre var til stede? Hvem andre var til stede? Hva gjorde de? Hva tror du de tenkte? Hva gjorde de? Hva tror du de tenkte? Hva gjorde angsten sterkere? Svakere? Hva gjorde angsten sterkere? Svakere? Hva gjorde du som påvirket angsten? Hva gjorde du som påvirket angsten?

Angstens biologi – Tre former for frykt Panikk: Akutt trussel, kamp-fluktreaksjon, med eksplosiv energimobilisering Panikk: Akutt trussel, kamp-fluktreaksjon, med eksplosiv energimobilisering Alarmberedskap: Nærværende trussel, ”stop, look, listen and get ready for action”, spent i alle muskler, sansene vid åpne, parat til kamp eller flukt Alarmberedskap: Nærværende trussel, ”stop, look, listen and get ready for action”, spent i alle muskler, sansene vid åpne, parat til kamp eller flukt Forventningsangst: Potensiell trussel, nervøs undersøkelsesatferd og bekymring Forventningsangst: Potensiell trussel, nervøs undersøkelsesatferd og bekymring

Kroppslig aktivering Katastrofe -tanker Økt kroppslig aktivering Nye katastrofe- tanker Full panikk Panikksirkelen

Panikksirkelen

Kartlegging, informasjon, trening Utforske pasientens opplevelse av problemene Utforske pasientens opplevelse av problemene Undersøke forholdet til livsbelastninger, familie/sosialt miljø Undersøke forholdet til livsbelastninger, familie/sosialt miljø Informasjon om angst og kroppsreaksjoner Informasjon om angst og kroppsreaksjoner Nyttige alarmer vs. falske alarmer (Darwin/angsten funksjon) Nyttige alarmer vs. falske alarmer (Darwin/angsten funksjon) Beskrive panikksirkelen i lys av pasientens egne erfaringer Beskrive panikksirkelen i lys av pasientens egne erfaringer Kartlegge tanker, følelser, kroppsreaksjoner og sikringsatferd Kartlegge tanker, følelser, kroppsreaksjoner og sikringsatferd Atferdseksperimenter og eksponeringstrening Atferdseksperimenter og eksponeringstrening

Sokratiske spørsmål Hvordan kan du teste ut dette? Hvordan kan du teste ut dette? Hvilke tanker bidro til angst i situasjonen? Hvilke tanker bidro til angst i situasjonen? Hva annet bidro til X (angstsymptom)? Hva annet bidro til X (angstsymptom)? Er anfallene farlige, eller kun ubehagelige? Er anfallene farlige, eller kun ubehagelige? Hvis de var farlige, hva tror du vil skje etter et anfall? Og hva skjer faktisk? Hvis de var farlige, hva tror du vil skje etter et anfall? Og hva skjer faktisk? Hvordan kan anfallene føre til hjertestans? Hvordan kan anfallene føre til hjertestans? Hvis brystsmertene er knyttet til hjertesykdom, hvorfor skulle distraksjon få dem vekk? Hvis brystsmertene er knyttet til hjertesykdom, hvorfor skulle distraksjon få dem vekk? Hva mener du med ”miste kontroll”, ”bli gal”, være ”helt hjelpeløs”? Hva mener du med ”miste kontroll”, ”bli gal”, være ”helt hjelpeløs”? Hva ville du sagt til en venn som var redd for å miste kontroll ved X (angstsymptom)? Hva ville du sagt til en venn som var redd for å miste kontroll ved X (angstsymptom)?

Sosial angstlidelse Angst for at andre skal vurdere en som redd, rar, svak eller dum Angst for at andre skal vurdere en som redd, rar, svak eller dum Skjelve på hendene, rødme og svette, klump i halsen, klosset, mislykkes i konversasjon Skjelve på hendene, rødme og svette, klump i halsen, klosset, mislykkes i konversasjon Snakke i forsamlinger, delta i selskaper, offentlige toaletter, autoritetspersoner, møte fremmede, se andre i øynene, spise, drikke, strikke, skrive, veksle penger, bruke telefon Snakke i forsamlinger, delta i selskaper, offentlige toaletter, autoritetspersoner, møte fremmede, se andre i øynene, spise, drikke, strikke, skrive, veksle penger, bruke telefon Jeg vil oppføre meg på en uakseptabel måte Jeg vil oppføre meg på en uakseptabel måte Det vil føre til at jeg blir avvist eller mister andres respekt, og til at jeg mister selvrespekt Det vil føre til at jeg blir avvist eller mister andres respekt, og til at jeg mister selvrespekt

Kjennetegn ved sosial angstlidelse Mest utbredt, ca. 13 % i løpet av livet Mest utbredt, ca. 13 % i løpet av livet Debut: tidlig i tenårene, ofte ut fra sjenanse Debut: tidlig i tenårene, ofte ut fra sjenanse Få søker behandling selv, tror ikke at hjelp er mulig Få søker behandling selv, tror ikke at hjelp er mulig Kun 37 % bra etter 12 år (Bruce et al, 2005) Kun 37 % bra etter 12 år (Bruce et al, 2005) Problemer i opp til år før behandling Problemer i opp til år før behandling Økt risiko for rusavhengighet, suicid, depresjon, andre angstlidelser Økt risiko for rusavhengighet, suicid, depresjon, andre angstlidelser Underytere mht utdannelse og karriere Underytere mht utdannelse og karriere Generalisert versus spesifikk angst Generalisert versus spesifikk angst

Typiske tanker Ikke datastyrt, men en strøm av automatiserte, vanemessige og negative forventninger Ikke datastyrt, men en strøm av automatiserte, vanemessige og negative forventninger Jeg kommer til å dumme meg ut Jeg kommer til å dumme meg ut Jeg vet ikke hva jeg skal si Jeg vet ikke hva jeg skal si Jeg sier så mye rart, alt jeg sier høres dumt ut Jeg sier så mye rart, alt jeg sier høres dumt ut Nå rødmer jeg Nå rødmer jeg Jeg er kjedelig Jeg er kjedelig Jeg vil miste kontrollen, dette blir pinlig Jeg vil miste kontrollen, dette blir pinlig De vil se at jeg skjelver De vil se at jeg skjelver

Eksempler på betingede antakelser Virker jeg nervøs, vil jeg bli mislikt Virker jeg nervøs, vil jeg bli mislikt Hvis de ser at jeg er redd, vil de forakte meg Hvis de ser at jeg er redd, vil de forakte meg Hvis jeg svetter, vil de vemmes over meg Hvis jeg svetter, vil de vemmes over meg Hvis jeg gjør en tappe, vil de le av meg Hvis jeg gjør en tappe, vil de le av meg Hvis jeg stotrer, vil jeg dumme meg ut Hvis jeg stotrer, vil jeg dumme meg ut Hvis jeg rødmer, vil de tro jeg er rar Hvis jeg rødmer, vil de tro jeg er rar Hvis jeg er uenig, vil jeg bli avvist Hvis jeg er uenig, vil jeg bli avvist Hvis andre vil bli kjent med meg, så vil de si i fra om det Hvis andre vil bli kjent med meg, så vil de si i fra om det

Eksempler på underliggende oppfatninger Jeg er ikke attraktiv Jeg er ikke attraktiv Jeg er mislykket Jeg er mislykket Jeg er kjedelig og rar Jeg er kjedelig og rar Jeg er annerledes Jeg er annerledes Jeg passer ikke inn Jeg passer ikke inn Jeg må bli likt av alle Jeg må bli likt av alle Jeg må ikke vise tegn på svakhet Jeg må ikke vise tegn på svakhet Jeg må vise at jeg har full kontroll Jeg må vise at jeg har full kontroll Jeg må alltid ha noe interessant å si Jeg må alltid ha noe interessant å si

Trygghetsatferd gir onde sirkler Hindrer korrigerende erfaringer Hindrer korrigerende erfaringer Gir økt selvfokus og mindre oppmerksomhet mot det som faktisk skjer Gir økt selvfokus og mindre oppmerksomhet mot det som faktisk skjer Gir konsentrasjonsvansker Gir konsentrasjonsvansker Forsterker fryktede symptomer Forsterker fryktede symptomer Kan få en til å se fjernt og uinteressert ut Kan få en til å se fjernt og uinteressert ut Kan gi uønsket oppmerksomhet Kan gi uønsket oppmerksomhet

Kartlegging av angst Angstens utviklingshistorie: et viktig signal? Angstens utviklingshistorie: et viktig signal? Så: Tid og sted, hvor sterk var angsten, tanker, indre bilder, følelser, trygghetsatferd Så: Tid og sted, hvor sterk var angsten, tanker, indre bilder, følelser, trygghetsatferd Hvilke tanker gikk gjennom hodet ditt? Hvilke tanker gikk gjennom hodet ditt? Hva var det verste som kunne skje? Hva var det verste som kunne skje? Hva skjedde i kroppen? Hva skjedde i kroppen? Hva fryktet du de andre tenkte om deg? Hva fryktet du de andre tenkte om deg? Har du et inntrykk/bilde av hvordan du så ut? Har du et inntrykk/bilde av hvordan du så ut? Helt konkret: Hvordan ser dette bildet ut? Helt konkret: Hvordan ser dette bildet ut? Har du en følelse av hvordan du ser ut? Har du en følelse av hvordan du ser ut?

Utforsking og erfaringsbasert læring Utforske omgivelsene og atferdseksperimenter Utforske omgivelsene og atferdseksperimenter Trene på å holde et ytre fokus – feltperspektiv Trene på å holde et ytre fokus – feltperspektiv Opptre ”uakseptabelt” og observere andres reaksjoner Opptre ”uakseptabelt” og observere andres reaksjoner Pause i tale, kremting, lage pauselyder Pause i tale, kremting, lage pauselyder Væte armhuler, se svett ut Væte armhuler, se svett ut Skjelve, søle vann eller kaffe Skjelve, søle vann eller kaffe Si seg uenig, uttrykke meninger Si seg uenig, uttrykke meninger Foreta spørreundersøkelser Foreta spørreundersøkelser Mål: økt ytre fokus og økt selvaksept Mål: økt ytre fokus og økt selvaksept

Behandling Generelt: Samtale omkring angstens funksjon og sammenheng med livsbelastninger – før og nå, så fokus på opprettholdende faktorer: Generelt: Samtale omkring angstens funksjon og sammenheng med livsbelastninger – før og nå, så fokus på opprettholdende faktorer: Gå gjennom aktuelle episoder eller lag eksempler på slike i timen Gå gjennom aktuelle episoder eller lag eksempler på slike i timen Identifisere tanker, følelser, trygghetsatferd Identifisere tanker, følelser, trygghetsatferd Kartlegg nøye personens selvbilde i situasjonen (øyne, stemme, kropp, svette, fremtoning); lage en mental video, sett ut fra sitt indre øye Kartlegg nøye personens selvbilde i situasjonen (øyne, stemme, kropp, svette, fremtoning); lage en mental video, sett ut fra sitt indre øye Hjemmearbeid: trene på å kutte ut tryggingsatferd og endre fokus i sosiale situasjoner Hjemmearbeid: trene på å kutte ut tryggingsatferd og endre fokus i sosiale situasjoner Øve på å ”forlate hodet” og heller fortape seg i samtaler med andre Øve på å ”forlate hodet” og heller fortape seg i samtaler med andre Motto: Aksept innover, fokus utover (akseptere angsten, fokus på hva en ønsker å gjøre i sosiale situasjoner) Motto: Aksept innover, fokus utover (akseptere angsten, fokus på hva en ønsker å gjøre i sosiale situasjoner)