Undervisning i sirkulasjon Gry Helen Eskedal 08.09.2004

Observasjonsevne ”Den viktigste praktiske kunnskap som kan gis sykepleiere, er å lære dem hva som skal observeres, hvordan man observerer, hvilke symptomer som inkluderer bedring og hvilke det motsatte. Hvilke symptomer som er viktige, hvilke som ikke er det, hva det er som røper dårlig pleie. Alt dette burde inngå som en viktig del av undervisningen for alle sjuke- pleiere” ( Nightingale 1984, side 105)

Sirkulasjon Hva kjennetegner normal sirkulasjon? Hva kjennetegner svikt i sirkulasjon? Hvilke tiltak må iverksettes i forhold til Forebygging Behandling Lindring

Blodet Blodets hovedfunksjon å transportere oksygen og næringsstoffer til vevet. Består av væske, plasma og levende celler Blodcellene erytrocytter leukocytter trombocytter

Blodet Viskositet av blodets volum. Viktig at blodet har høy Blodcellene utgjør 40 - 50% av blodets volum. Forholdet mellom blodets faste og flytende bestanddeler bestemmer blodets flyteevne – viskositet. . Viktig at blodet har høy viskositet for å forebygge trombose. Fare ved dehydrering. Eldre en utsatt gruppe!

Det store og det lille kretsløp Blodet sirkulerer i to atskilte kretsløp som er koblet sammen, lungekretsløpet og det store kretsløpet. CO2 blir avgitt og O2 blir tatt opp i det lille kretsløpet. Oksygenrikt blod blir pumpet ut i det store kretsløp. Avfallsstoffer (CO2) blir avlevert til blodet.

Hjertet Hjertet en fantastisk pumpe – pumper 10 tonn blod hvert døgn (hos en mann) Hjertet er delt i to av en fast vegg, i en høyre og en venstre hjertehalvdel Høyre hjertehalvdel mottar oksygenfattig blod fra det store kretsløpet Venstre hjertehalvdel mottar oksygenrikt blod fra det lille kretsløp og pumper det over i det store kretsløpet

Hjertet Hjertet har en arbeids- og en hvilefase: Systolen er hjertes arbeidsfase Diastolen er hjertes hvilefase Hjerte pumper ut 5 liter blod i minuttet Hjertets minuttvolum – kan økes ved fysisk aktivitet, opptil 25 – 30 l/minutt

Hjerte Hjertets ledningssystem Spesialiserte celler hjertemuskulaturen, pacemaker-celler kan stimulere hjertet spontant uten innflytelse fra nervesystemet Sinusknuten overstyrer - frekvens 70 slag i minuttet Ekstrasystoler – stimulering fra andre celler enn de som normalt styrer hjertet

Svikt i hjertets pumpeevne Ulike grader av svikt Mild form når pumpefunksjon er redusert ved aktivitet Alvorlig form ved fullstendig sirkulasjonssvikt Akutt eller kronisk Svikt i hjerteklaffene

Svikt i hjertets pumpeevne Symptomer på hjertesvikt Tungpustethet Tretthet Generelle ødem Redusert kapasitet i forbindelse med aktivitet

Svikt i hjertets pumpeevne TILTAK Viktig å observere pasienten – hvor mye belastning før det oppstår symptomer? Kompensere for egenomsorgssvikt der det er nødvendig Begrense aktivitet i forhold til symptomer Dempe angst/stress

Arterier, arterioler, kapillærer og vener Blodet pumpes rundt i et eget rørsystem bestående av arterier, kapillærer og vener

Arterier Inneholder 10 – 12 % av det totale blodvolum Trykket er høyt, reduseres på vei fra hjertet Stor elastisitet i veggene De er sterke

Arterioler Arterioler Også kalt motstandskar Regulerer blodgjennomstrømningen gjennom Konstriksjon Dilatasjon etter behov

Kapillærer Stor overflate Muliggjør utveksling av stoffer mellom vev og blod Lukkemuskler ved inngangen regulerer det sirkulatoriske behov

Vener 60 – 80% av kroppens blodvolum finnes i venene! Meget elastiske Gir etter for trykk Muskel/venepumpe Respirasjonspumpen Høyt blodtrykk – venene utvider seg og blir et lager for blod Lavt blodtrykk – venene trekker seg sammen og blod forflytter seg til andre deler av sirkulasjonen

Respirasjon En tilfredsstillende sirkulasjon avhenger av en tilfredsstillende respirasjon! Respirasjonspumpen Endringer i blodets pH og innhold av oksygen Lungene må motta alt blod som høyre ventrikkel pumper

Væskebalanse Vær oppmerksom på tegn på dehydrering : En tilfredsstillende sirkulasjon er avhengig av tilfredsstillende væskebalanse Vær oppmerksom på tegn på dehydrering : ”Stående hudfold” Høy puls, lavt blodtrykk Tiltak Motivere pasient til å drikke Intravenøs væsketilførsel

Blodtrykk og blodtrykksmåling Blodtrykk er det trykk som blodet utøver mot ethvert areal i blodårens vegg Normalt blodtrykk hos voksne er ca 120 mmHg/80 mmHg.

Blodtrykk og blodtrykksmåling Blodtrykksapparat Velg riktig mansjett- størrelse! Sjekk at blodtrykksapparatet er i orden!

Blodtrykk- og blodtrykksmåling Hos eldre : 100 + alder Høyt systolisk trykk: Aldersbetinget Høyt diastolisk trykk: Tegn på sykdom

Faktorer som påvirker blodtrykket Alder Kjønn Vekt Døgnsvingninger Fysisk aktivitet Sterke følelser Medisiner Kroppsstilling Som sykepleier skal du ta hensyn til disse faktorene når du vurderer blodtrykket

Feilkilder ved blodtrykksmåling For høye verdier: Stress Feil tidspunkt For løs mansjett For liten/stor mansjett Måling like etter måltid eller røyking Full urinblære For langsomt trykkfall i mansjett - venestase For lave verdier: Pasients arm over hjertehøye Stetoskopfeil Bankelyd overhøres av sykepleier

Rutiner for blodtrykksmåling Rutinemessig målt ved sykehusinnleggelse Rutine ved ulike helseundersøkelser Ved akutte tilstander hvor sirkulasjonen er ustabil

Fremgangsmåte ved blodtrykksmåling Bruk framgangsmåten som er forklart i PPS

Puls og pulsmåling

Puls og pulsmåling Frekvens Normalverdi (vanskelig å angi) Normalt lik hjertefrekvensen Normalverdi (vanskelig å angi) Kvinner: 70 – 80 pr. minutt Menn: 60 - 70 Barn: 120 - 160

Puls og pulsmåling Frekvens avhenger av: Alder Kjønn Muskelaktivitet Sinnsbevegelse Næringstilførsel Kroppstemperatur

Puls og pulsmåling Fremgangsmåte: Pasienten hviler 10 – 15 minutter før puls telles Palper pulsen, vanligvis arteria radialis Pulsen telles med andre eller tredje fingertupp, aldri tommelen Pulsslag telles i 15 sekunder x 4, hvis ikke uregelmessig puls Observer rytme og spenning Frekvens noteres med rødt på kurve, u = uregelmessig

Puls og pulsmåling Takykardi Bradykardi Pulsfrekvens raskere enn 100 slag pr. min. Ved feber (39 gr.C – puls 90 – 100), anstrengelser, etter måltid Smerter, angst, sinne Hjerte- og sirkulasjonssvikt Bradykardi Pulsfrekvens lavere enn 60 slag pr. min. Ses ved god kondisjon Søvn og hvile Sykelige tilstander i hjertes ledningsnett Enkelte hjertemedisiner

Puls og pulsmåling Faktorer som påvirker rytmen Medisiner / sykdom Sinusrytmen Ekstrasystoler Stress Ved uregelmessig puls, måles den i 1 minutt!

Puls og pulsmåling Kvalitet og styrke Fyldig / svak Hard puls Slagvolumet bestemmer hvor fyldig pulsen kjennes Bløt puls Sirkulerende blodmengde er lav Hard puls Liten elastisitet i åreveggen som ved arteriosklerose, henger sammen med høyt blodtrykk

Puls og pulsmåling Rutiner for registrering av puls Avhenger av indikasjon for telling Hos pasienter som står på hjertemedisin eller akkurat startet med hjertemedisin – en gang pr. dag Telles med det sammen personen våkner, før han har stått opp Akutte situasjoner – hvert tiende minutt

Puls og pulsmåling Rytme Sinusarytmi Skal helst være regelmessig – samme tidsintervall mellom hvert slag Uregelmessigheter som ikke trenger være tegn på sykdom: Sinusarytmi Ekstrasystoler (etter stress, kaffe-drikking, røyking etc.)

Endringer i blodtrykket - hypotensjon ORTOSTATISK BLODTRYKKSFALL Oppstår etter lang tids sykeleie Regulerings- mekanismene for vedlikehold for stabil sirkulasjon er ute av funksjon TILTAK Sengegymnastikk Mål blodtrykk i stående og liggende Vippeseng Unngå flatt leie under lengre tid Gradvis tilvenning til oppreist stilling

Endringer i blodtrykket – hypotensjon Lavt fra naturens side – ingen risiko Sjokk - lavt blodtrykk i forbindelse med blødninger eller andre sviktsituasjoner Kardiogent sjokk Anafylaktisk sjokk Hypovolemisk sjokk Neurogent sjokk

Tiltak ved sjokk Kontroll av blodtrykk, puls, respirasjon Øyeblikkelig hjelp Flatt eller stabilt sideleie Frie luftveier Fjerne ytre årsaker Eventuell munn-til-munn metode Eventuell hjertekompresjon Kontroll av blodtrykk, puls, respirasjon Pasient må ikke forlates Samarbeid med lege om oksygen-, væske- eller medikamentell behandling Tilkalle hjelp

Endringer i blodtrykket - hypertensjon Betraktes som en livsstilssykdom Faktorer som disponerer for hypertensjon: Arv Fedme Røyking Inaktivitet

Endringer i blodtrykket - hypertensjon Konsekvenser av for høyt blodtrykk Stor belastning på hjertet – fare for utviking av hjertesykdom Fare for utvikling av hjerneslag Risiko for karskade Medisinsk behandling tar sikte på å forebygge dette.

Endringer i blodtrykket - hypertensjon TILTAK FOREBYGGENDE Undervise om hvilke faktorer som kan påvirke blodtrykket i positiv retning Søk kunnskap om hva som virker motiverende på å endre levesett

Endringer i blodtrykket - hypertensjon TILTAK Tilrettelegge et terapeutisk miljø Valg av rom – unngå overfylt sykehuskorridor eller firemannsrom Begrense sanseinntrykk Dempe angst

Det kliniske blikk HUDENS : SE PÅ PASIENTEN! KJENN PÅ PASIENTEN! F ARGE TEMPERATUR FUKTIGHET

Hud og vev HUDENS FARGE RØD HUD BLEK HUD CYANOSE (BLÅ)

Hud og vev RØD HUD ER TEGN PÅ GOD SIRKULASJON TEGN PÅ AT KROPPEN MÅ KVITTE SEG MED VARME KAN VÆRE TEGN PÅ AT HUDEN HAR VÆRT UTSATT FOR LOKALT TRYKK VIKTIG Å SETTE I GANG FOREBYGGENDE TILTAK MHT TRYKKSÅR!

Hud og vev FOREBYGGING AV DECUBITUS (TRYKKSÅR) UNNGÅ LOKALT TRYKK SNU HVER ANNEN TIME (SENGELIGGENDE) DECUBITUS-MADRASS RIKELIG VÆSKETILFØRSEL (1,5 – 2 LITER PR. DØGN) ERNÆRING MASSERE HUDEN MED GOD FUKTIGHETSKREM AKTIVE OG PASSIVE ØVELSER

Hud og vev BLEK HUD TILTAK IVERKSETTES AVHENGIG AV ÅRSAKEN ANEMI BLODTRYKKSFALL EMOSJONELLE PÅKJENNINGER STIGENDE TEMPERATUR TILTAK IVERKSETTES AVHENGIG AV ÅRSAKEN

Hud og vev BLÅLIGE OG KALDE FØTTER SES OFTE HOS ELDRE CYANOTISK HUD ET HØYT INNHOLD AV HEMOGLOBIN IKKE METTET MED OKSYGEN GENERELL OKSYGENMANGEL DÅRLIG PERIFER SIRKULASJON NÅR MAN FRYSER BLÅLIGE OG KALDE FØTTER SES OFTE HOS ELDRE SKYLDES ARTERIOSKLEROSE OBS! FOREBYGG SÅR

Hud og vev TEMPERATUR NORMAL HUD ER VARM KALD HUD PERIFERT – DÅRLIG PERIFER SIRKULASJON TEGN PÅ SIRKULASJONSSVIKT

Hud og vev FUKTIGHET NORMAL HUD ER TØRR OG VARM NORMALT MED SVETTE V/FYSISKE ANSTRENGELSER HVIT OG KLAM HUD TEGN PÅ SIRKULASJONSSVIKT EMOSJONELLE PÅKJENNINGER

Hud og vev HUDENS ELASTISITET TEGN PÅ DÅRLIG VEVSSPENNING HUDENS EVNE TIL Å TREKKE SEG TILBAKE TIL NORMAL POSISJON TEGN PÅ DÅRLIG VEVSSPENNING STÅENDE HUDFOLDER SES OFTE VED DEHYDRERING

Hud og vev ØDEM ÅRSAKER: ENDRINGER I TRYKKFORHOLD VÆSKE I VEVENE DET KOLLOIDOSMOTISKE TRYKK BLODTRYKKET ENDRINGER I KARVEGGEN

Hud og vev GENERELL ØDEM ÅRSAK: LOKALE ØDEM ÅRSAK LOKALISERT HELE KROPPEN FØLGER TYNGDEKRAFTEN ÅRSAK: HJERTESVIKT NYRESVIKT LOKALE ØDEM ÅRSAK LOKALE BETENNELSER HINDRING AV VENØS SIRKULASJON EKS. BLODPROPP SVIKT I MUSKELVENEPUMPEN

Hud og vev SJEKKE OM EN PERSON HAR ØDEM TRYKK EN FINGER MOT VEVET FORDYPNING UNDER FINGEREN SOM BLIR STÅENDE ETTER AT FINGEREN ER FJERNET

Hud og vev KONSEKVENSER AV PERIFERE ØDEM: HINDRE BEVEGELIGHETEN TYNGDE- FORNEMMELSE SMERTER HUDEN KAN SPREKKE HINDRE BEVEGELIGHETEN VANSKELIG Å FINNE PASSENDE SKO PÅVIRKER NATTESØVN UTSATT FOR SÅR

Arterielle leggsår Du observerer: Oppstår gjerne pga. arteriosklerose Sår på tær, hæler, fotrygg og ankel Slankt og kjølig bein Marmorert og hårløs hud Smertefulle sår Oppstår gjerne pga. arteriosklerose Kan føre til amputasjon Ofte forårsaket av gnagsår

Arterielle leggsår FOREBYGGE ARTERIELLE LEGGSÅR INSPEKSJON AV FØTTER FJERNE FREMMEDLEGEMER FOTBAD DAGLIG TØRKE GODT FOTKREM GODE SKO UNNGÅ AVKLEMMING AV ÅRER/VENER Arterielt leggsår

Venøse leggsår 70 – 90 % av kroniske leggsår skyldes venøs svikt Mekanismene for dannelsen av venøse legg- sår: Nedsatt venøs tilbakestrømming Væske siver ut i vevet Nedsatt næringstilførsel Nedsatt motstandskraft

Venøse leggsår Du observerer: Sår på innersiden og nederst på leggen Uregelmessig form Ruglete kant Det væsker Forholdsvis lite smertefulle sår Eksem

Trombose - emboli Trombose – dannelsen av en trombe Emboli Infarkt Sår Arterielle Venøse

Trombe – hovedårsak til dannelse Trombose Trombe – hovedårsak til dannelse Alder Traume eller beskadigelse av veneveggen Forandringer i blodet (koagulasjonsmekanismene) Svangerskap Røyking Medikamenter (p-piller) Sykdom (bl.a. kreft) Langsommere blodgjennomstrømming – stase Lammelser

Trombose KONSEEKVENSER Ødeleggelse av veneklaffer Betennelser Leggsår Død 50 % av venetromboser i beina gir ikke symptomer

Infarkt Emboli Emboli Risiko stor ved arteriosklerose!! Et fremmedlegeme som driver med blodstrømmen og setter seg fast i en mindre åre Kan komme plutselig og ha dødelig utgang Infarkt Et område som er dødt (nekrotisk) pga. akutt fullstendig tilstopping av arterie Husk å snakke om dama på BBR Risiko stor ved arteriosklerose!!

FOREBYGGING DYP VENETROMBOSE RISIKOFAKTORER: SENGELEIE INAKTIVITET LANGSOMMER BLODGJENNOM- STRØMMING TILTAK: TIDLIG MOBILISERING PASSIVE OG AKTIVE ØVELSER I SENG UNNGÅ TRYKK MEDIKAMENTELL BEHANDLING

SENGELEIE SENGLEIE EN VIKTIG DEL AV BEHANDLINGEN VED SIRKULASJONS-PROBLEMER FLATT RYGGLEIE SIDELEIE FOWLERS LEIE

SENGELEIE Fowlers leie Flatt sengeleie Sideleie

SENGELEIE Trykkutsatte områder: Sideleie: Flatt ryggleie: Ører Hæler Skuldre Hofter Knær Ankler Flatt ryggleie: Hæler Haleben Fowlers leie:

SMERTE VANLIG: ISKEMISKE SMERTER HJERTEINFARKT SMERTER I BEINA (VED ARTERIOSKLEROSE)

SMERTE TILTAK: VARME Å VÆRE HOS REDUKSJON FYSISK UBEHAG AVLEDNING AVSLAPPING VARME OG KULDE VARME GIKTSMERTER MENSTUASJONSSMERTER STRAMME MUSKLER KULDE SKADER ISJIAS

SVIKT I SIRKULASJONS-SYSTEMET FREMKALLER OFTE ANGST TILTAK: INFORMERE BEROLIGE PÅRØRENDES ROLLE STØTTEGRUPPE